——金 環(huán) 夏家紅 楊曉霞 劉義蘭

患者安全是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。隨著各種管路越來越多地被應(yīng)用于患者的搶救治療和生命維護中，其安全管理得到各界的高度重視。2016 年國家護理質(zhì)控中心將非計劃性拔管發(fā)生率作為評價護理質(zhì)量的一個敏感指標[1]，2019年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會和中國醫(yī)院協(xié)會均將提升管路安全列入《患者安全目標》。文章對管路安全管理的意義、影響因素及如何保證管路安全進行探討，以期為管路安全管理提供借鑒和參考。

1 管路安全管理的意義

1.1 管路及其作用

臨床上患者留置導管的種類繁多，按置管的目的可分為輸出管路和輸入管路。輸出管路是指將各種引流物輸出體外的管路，輸入管路則是將營養(yǎng)素、藥物等物質(zhì)輸入體內(nèi)的管路；管路也可以被分為治療管路和診斷管路。常見的管路包括氣管內(nèi)插管、氣切管、鼻胃管、尿管、造瘺管(口)、各式動靜脈輸液導管及引流管等[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，管路技術(shù)不斷發(fā)展更新，應(yīng)用范圍不斷擴大。管路的應(yīng)用不僅有利于提高診斷的準確率和精確率，創(chuàng)新和豐富治療手段和方法，還對提高患者生存質(zhì)量，延長患者生命具有不可替代的作用。

1.2 管理安全及其意義

管路的應(yīng)用存在安全風險。管路常見安全問題包括非計劃內(nèi)拔管、管路錯接、管路堵塞、管路未開放、管路移位及管路感染等[3-6]。其中非計劃性拔管發(fā)生較為普遍，國外非計劃性拔管發(fā)生率為0.5%～14.2%[7]，國內(nèi)約0.2%～14.6%[8]；研究發(fā)現(xiàn)非計劃拔管占護理相關(guān)安全事件的7.7%[9]。管路安全問題若不能被及時發(fā)現(xiàn)并正確處置，輕者影響患者的診斷治療,給患者帶來痛苦，重者可能帶來生命危險。例如，伴隨非計劃拔管本身所帶來的危害中重置管率平均為56.31%[10]，死亡率高達25%[8]。因此，管路安全的有效管理對于達到診斷、治療目標，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時避免或減輕管路不良事件帶來的心理和生理創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低再入院風險、死亡風險及降低醫(yī)療費用等都具有重要意義。管路安全管理的力度和效果也在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院患者安全管理的整體水平。

2 管路安全的影響因素

2.1 患者因素

患者自行拔管是非計劃性拔管的主要原因，占非計劃性拔管發(fā)生例數(shù)的50%～100%[7]。其中患者的年齡、意識、心理狀況、活動能力、體位變動、約束情況、舒適度、疼痛、是否有效使用鎮(zhèn)靜劑、管路周圍皮膚情況、既往拔管史等均是引起患者自行拔管的主要風險因素[10]。Krayem A[11]等研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生非計劃性拔管的患者大多是躁動患者；Chuang ML[12]等分析顯示，較高的格拉斯哥昏迷評分量表評分分值與非計劃性拔管有關(guān)；Chang LC[13]等研究顯示，APACHE II評分≥17分和脈搏≥100次/分是發(fā)生非計劃性拔管的風險因素。患者因疾病的原因出現(xiàn)神志不清、躁動、瞻妄，尤其是老年患者呼吸代謝水平下降, 患者對異物的刺激過于敏感, 易出現(xiàn)認知混亂而發(fā)生氣管插管非計劃性拔管[14]?；颊咧霉芎髸a(chǎn)生異物感和疼痛感，部分患者耐受力差，對管路難以忍受或由于置管引起的恐懼、悲觀、絕望情緒也易自發(fā)性拔管[15]?；颊邔λ霉苈返墓δ懿涣私?、不重視、不配合，尤其是文化程度較低的患者對置管的重要性認知低下[16]，認為部分置管是多余的醫(yī)療介入，也會出現(xiàn)自行拔管行為。

2.2 導管因素

導管作為異物長期滯留于患者體內(nèi)，其直徑、材質(zhì)、腔數(shù)、置管部位、留置時間等均會增加管路相關(guān)感染及血栓形成。在對PICC導管研究中，宋燕伶等研究發(fā)現(xiàn)，PICC導管內(nèi)徑與血管內(nèi)徑比>0.34時，靜脈血栓形成風險增高[17]；Mermis JD等研究顯示，導管腔數(shù)與靜脈血栓形成的風險成正比[18]。隨著置管時間的延長導管周圍病原菌繁殖增多，其管路相關(guān)感染風險也會增加，如留置尿管感染發(fā)生率會在留置導管3天后以每天5%遞增[19]。臨床報道認為，置管部位與置管感染關(guān)系密切，股靜脈置管更容易發(fā)生置管感染，其原因主要是由于腹股溝位置環(huán)境潮濕、局部皺褶較多，容易成為病原菌感染的場所[20]。

2.3 醫(yī)護人員因素

人力資源是否充足、護士的工作年限、態(tài)度、經(jīng)驗、風險意識、操作方法、醫(yī)護合作等均與管路安全管理有關(guān)[4]。Tanios MA 等研究發(fā)現(xiàn)，護士/患者<1:3會明顯增加護理人員的工作量，護理人員會減少巡視和觀察，從而容易發(fā)生管路不良事件[21]。金環(huán)等基于行為形成因子理論研究得出，護士未落實導管交接班、轉(zhuǎn)運管路不規(guī)范、每日未進行導管評估、健康教育不到位等是發(fā)生管路不良事件的影響因素[4]。朱勝春等研究發(fā)現(xiàn)，護士年資低，專業(yè)知識和護理經(jīng)驗缺乏，對各類導管的評估能力不足，對管路安全預(yù)見性經(jīng)驗缺乏，對患者的情況評估經(jīng)驗不夠，對患者的鎮(zhèn)靜、約束措施等處理不當?shù)纫踩菀滓鸸苈凡涣际录22]。Lee TW等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生過氣管插管非計劃性拔管的患者中相對較高比例的患者不需要再插管[23]，而Curry K等研究認為，一個多學科專家團隊共同制定撤機協(xié)議，能夠有效降低氣管插管患者自行拔管的發(fā)生[24]。

2.4 管理因素

是否具備管路固定標識與護理規(guī)范、管路專項質(zhì)控、應(yīng)急處理預(yù)案、上報制度、全員培訓及持續(xù)分析與改進是提升管路安全的管理因素[10]。研究認為，35%～50%的不良事件通過系統(tǒng)的介入可有效規(guī)避；王乙紅等分析得出，90%的醫(yī)療問題難以責備醫(yī)務(wù)人員本身，而是醫(yī)院管理系統(tǒng)的缺失[25]。曾莉等通過對管路管理方面的改進，完善了導管預(yù)測預(yù)警預(yù)控系統(tǒng)，經(jīng)臨床應(yīng)用3年，其導管相關(guān)性感染率下降至2.9%，導管護理達標率提高至97.9%[26]。

3 管路安全管理的措施

3.1 管路管理體系構(gòu)建

醫(yī)院應(yīng)將管路安全管理納入醫(yī)院患者安全管理體系，從院領(lǐng)導及職能部門(醫(yī)務(wù)處、護理部、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)工科等)層面設(shè)專人管理。醫(yī)院及部門制定管路安全管理目標，制定管路置入及拔出評估標準及執(zhí)行標準、監(jiān)測與維護標準、預(yù)防管路不良事件的應(yīng)急處理預(yù)案等；構(gòu)建基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的管路護理評價指標體系，定期進行督導。醫(yī)院定期召開會議，總結(jié)管路安全管理的現(xiàn)狀，分析問題的原因，及時改進。建立管路管理小組進行專項管理，是目前我國很多醫(yī)院的做法。專項小組在傳播管路護理新理念、新方法，制定及實施護理規(guī)范、人員培訓、督導及質(zhì)量改進方面可做得更為細致和專業(yè)。醫(yī)院對非計劃性拔管、血流相關(guān)管路感染等進行監(jiān)測，如定期進行橫斷面調(diào)查，對結(jié)果進行分析并改進。各臨床科室護士長具體負責本單元導管脫落風險評估，措施內(nèi)容的落實情況等，并如實上報非計劃性拔管不良事件。通過各級管路管理體系的構(gòu)建及部門的聯(lián)合，保證導管安全管理[27]。此外，還要加大管路管理的信息化建設(shè)，如建立管路安全的預(yù)警系統(tǒng)；每月通過電子信息系統(tǒng)提取各病房非計劃拔管發(fā)生率及呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、導尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、中心血管導管相關(guān)血流感染發(fā)生率等數(shù)據(jù)。通過大數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，確定改進的方向和重點。

3.2 全員培訓與專項培訓

組織對相關(guān)人員的管路安全知識及技能培訓。 將之列入護理人員崗前培訓和工作5年內(nèi)護理人員的培訓與考核。提高年輕護士的預(yù)見性護理意識和認知能力, 可有效提升護士的非計劃性拔管防范技巧[28-29]。管路小組可實施全院整體授課與臨床護理教學相結(jié)合的分護理層級、分管路類別、分重點內(nèi)容的針對性培訓，重點內(nèi)容每年強化。護士長可根據(jù)臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)的共性、個性化問題，組織臨床教學，定期以工作坊的形式對護士和患者進行健康宣教；也可通過品管圈[30]活動充分調(diào)動護士的工作積極性, 激發(fā)其參與管路管理的意識, 培養(yǎng)護士運用科學方法解決護理工作中實際問題的能力，避免管路不良安全事件的發(fā)生。

3.3 高風險人群的管理

目前，關(guān)于管路風險評估，臨床尚未有一個全面、統(tǒng)一的評價工具。調(diào)查顯示，在我國，77.3%的二、三級醫(yī)院對住院患者使用了自制的針對非計劃性拔管的導管風險評估表[31]。該量表將置管患者的個人情況、導管種類及臨床護理工作緊密結(jié)合[32]，從患者的年齡、意識、配合程度、舒適度、活動能力、導管風險等級及固定方式等賦予相應(yīng)的分值，根據(jù)評分情況劃分危險度，對危險度不同的患者采取針對性的護理安全防范措施。如高、中、低風險管路分別貼紅、黃、藍管路標識，管路滑脫的高危人群在患者床尾懸掛“管路滑脫高風險”警示標識，并在電腦信息系統(tǒng)及交班報告中顯著標識。責任護士每班動態(tài)評估，當患者病情發(fā)生變化時重新評優(yōu)，針對高風險因素提出對應(yīng)的預(yù)防措施，并將管路護理作為床邊交接班內(nèi)容之一。針對意識障礙、煩躁不安、術(shù)后麻醉未清醒、語言表達不清的高齡患者以及對管路極不耐受患者，征得家屬知情同意后可針對性地使用約束工具[33]；對于活動受限的患者，注意將患者肢體處于功能狀態(tài)，保持患者舒適，最大程度減輕患者的疼痛感，實施個體化、專業(yè)化、針對性強的護理措施[34]。護士長每日查看交班報告中提示的高風險患者，重點關(guān)注評估準確性及干預(yù)措施的可操作性，檢查安全措施及健康教育落實情況等，保證患者及家屬對管路滑脫注意事項知識知曉。

3.4 管路不良事件應(yīng)急處理

發(fā)生管路不良事件后，當班護士應(yīng)按照“管路不良事件應(yīng)急處理流程”要求，根據(jù)管路的風險級別及不良事件原因進行相應(yīng)的應(yīng)急處理，并通過不良事件上報系統(tǒng)上報至護理部，特殊或嚴重管路事件當即口頭報告。不良事件上報內(nèi)容包括患者基本情況、事件基本情況、事件發(fā)生排班情況、責任人基本情況，經(jīng)科室討論后，護士長通過5M1E[4]模式進行原因分析并提出改進措施。管路小組成員也應(yīng)在24h內(nèi)對當班護士及清醒患者或家屬進行深入訪談，以便對事件進行回溯分析，了解管路不良事件發(fā)生各環(huán)節(jié)的人員主體及其行為活動，繪制事件發(fā)生的事故樹并結(jié)合病房護士長分析的原因及改進措施，確定最終版本并下發(fā)至各臨床科室組織學習。管路小組每季度可根據(jù)護理敏感指標結(jié)果，采用先進的質(zhì)量管理工具進行分析。如采用失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防導尿管相關(guān)尿路感染，中心靜脈置管相關(guān)血流感染根本原因分析，基于DEMATEL法降低非計劃拔管發(fā)生率[33]等，通過科學管理方法進行質(zhì)量持續(xù)改進。

3.5 多方協(xié)作

管路安全與多種因素相關(guān)，比如患者的鎮(zhèn)靜意識狀態(tài)、醫(yī)護合作、人力資源等問題。因此提升管路安全不僅僅是護理人員的職責，應(yīng)多方協(xié)作、綜合預(yù)防，才能保證管路的安全[5]。可通過管路小組與多部門合作建立全院的管路風險防范體系。例如與總務(wù)科溝通購置新型固定敷料、約束用具；與院感科聯(lián)合進行管路相關(guān)感染預(yù)防的培訓與質(zhì)控；與醫(yī)務(wù)處共同制定撤機拔管流程，使人人掌握撤機拔管指征；鼓勵和教育患者及其家屬主動參與管路安全管理等。

4 小結(jié)

提升管路安全已被列為2019年患者安全目標。因此，識別與防范管路安全的風險因素，建立管路安全綜合管理體系，對于患者安全管理具有重要意義。但目前我國管路安全研究中仍存在無統(tǒng)一、全面的管路風險評估表的窘境，各級醫(yī)院大部分采用以導管風險滑脫為主要評估要點的自制量表。因此，研制具有科學性、靈敏性的全面、統(tǒng)一的管路風險評估工具可為臨床各種管路的安全管理提供科學的依據(jù)，也是亟待解決的問題。