寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院超聲影像科 （遼寧 丹東 118200）

內(nèi)容提要： 目的：探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠診斷中的價(jià)值。方法：選擇2017年7月～2019年4月44例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者作為研究對(duì)象，分別行經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，并經(jīng)病理診斷證實(shí)。結(jié)果：病理診斷為孕囊型28例，團(tuán)塊型16例，合計(jì)44例。經(jīng)腹彩色多普勒超聲診斷為孕囊型21例，團(tuán)塊型18例，準(zhǔn)確診斷34例，誤診10例。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷為孕囊型27例，團(tuán)塊型15例，準(zhǔn)確診斷41例，誤診3例。經(jīng)腹彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的靈敏度為71.9%、特異性為90.8%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.6%、陰性預(yù)測(cè)值為66.8%、準(zhǔn)確率為77.3%、AUC為0.733。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的靈敏度為93.7%、特異性為91.4%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.2%、陰性預(yù)測(cè)值為80.9%、準(zhǔn)確率為93.2%、AUC為0.861。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率及AUC明顯高于經(jīng)腹彩色多普勒超聲（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的診斷具有重要價(jià)值，優(yōu)于經(jīng)腹彩色多普勒超聲。

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠是異位妊娠的一種，對(duì)孕婦有著嚴(yán)重的影響。資料顯示，異位妊娠可導(dǎo)致30%以上的女性再次發(fā)生異位妊娠，30%以上的女性不孕，由其導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦病死率大概占孕產(chǎn)婦總死亡的10%[1,2]。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的臨床癥狀與體征并不典型，目前血、尿β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測(cè)與彩色多普勒超聲檢查在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的診斷中占據(jù)重要的地位。與經(jīng)腹部彩色多普勒超聲相比，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲更接近盆腔臟器，能夠更加清晰地顯示盆腔內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，除了需充盈膀胱外，還不會(huì)受到腸管、瘢痕、脂肪等的影響。本研究探討了經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年7月～2019年4月44例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者作為研究對(duì)象，均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～6年，平均（4.03±0.57）年，尿HCG陽(yáng)性或弱陽(yáng)性或血β-HCG升高，停經(jīng)時(shí)間48～78d，其中11例伴陰道不規(guī)則出血，年齡25～41歲，平均（30.63±6.82）歲。

1.2 方法

所有患者均行經(jīng)腹部、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，儀器為Philipsiu22彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹超聲探頭頻率3.5MHz，經(jīng)陰道陰道探頭頻率4～8MHz。先行經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查，充盈膀胱，常規(guī)掃查子宮及附件區(qū)，觀察孕囊、附件包塊、包塊內(nèi)部胎芽和心管搏動(dòng)以及盆腔內(nèi)有無(wú)積液等。然后排空膀胱，取膀胱截石位，探頭套避孕套，涂抹耦合劑，行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，著重觀察孕囊與子宮疤痕部位的關(guān)系，并用彩色多普勒顯示疤痕及妊娠囊周邊血流分布情況。

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①子宮腔內(nèi)與宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊影；②妊娠囊位于子宮峽部前壁；③妊娠囊所在的子宮疤痕處肌層薄弱；④子宮前壁連續(xù)性中斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有明顯差異。

2.結(jié)果

病理診斷為孕囊型28例，團(tuán)塊型16例，合計(jì)44例。經(jīng)腹彩色多普勒超聲診斷為孕囊型21例，團(tuán)塊型18例，準(zhǔn)確診斷34例，誤診10例。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷為孕囊型27例，團(tuán)塊型15例，準(zhǔn)確診斷41例，誤診3例。經(jīng)腹彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的靈敏度為71.9%、特異性為90.8%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.6%、陰性預(yù)測(cè)值為66.8%、準(zhǔn)確率為77.3%、AUC為0.733。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的靈敏度為93.7%、特異性為91.4%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.2%、陰性預(yù)測(cè)值為80.9%、準(zhǔn)確率為93.2%、AUC為0.861。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率及AUC明顯高于經(jīng)腹彩色多普勒超聲（P＜0.05）。

3.討論

資料顯示，有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠患者中子宮疤痕妊娠的比例約占到6.1%[4]。近些年隨著剖宮產(chǎn)的不斷開展，剖宮產(chǎn)已成為異位妊娠的一個(gè)重要原因。目前對(duì)于剖宮產(chǎn)后疤痕子宮的發(fā)病原因尚不十分清楚，可能為術(shù)后切口愈合的原因，子宮內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜有裂隙形成，從而使受精卵在此處著床，滋養(yǎng)細(xì)胞通過(guò)裂隙侵入瘢痕處肌層并生長(zhǎng)，絨毛與肌層粘連，最終出現(xiàn)剖宮產(chǎn)后疤痕子宮妊娠。子宮疤痕處的收縮能力減弱，而血流豐富，當(dāng)疤痕子宮妊娠后若不及時(shí)處理，很容易引發(fā)大出血，危急時(shí)需要?jiǎng)儕Z女性的子宮乃至生命。

早期診斷剖宮產(chǎn)后疤痕子宮妊娠具有重要的意義，目前以血尿β-HCG檢測(cè)和彩色多普勒超聲檢查為最佳的診斷方法。β-HCG是妊娠的特異性標(biāo)志物。受精卵著床后，合體滋養(yǎng)細(xì)胞在早期就會(huì)分泌β-HCG，而剖宮產(chǎn)后疤痕子宮妊娠由于受精卵著床處基層薄，滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育受到影響，β-HCG的合成有異于正常妊娠者。比宮內(nèi)妊娠相比，剖宮產(chǎn)后疤痕子宮妊娠的β-HCG水平更低，且容易出現(xiàn)過(guò)早的β-HCG平臺(tái)期[5]。超聲檢查對(duì)疤痕子宮妊娠有著不可代替的作用，與經(jīng)腹超聲相比，經(jīng)陰道超聲的分辨率更高，能夠識(shí)別＞2mm的團(tuán)塊，明確異位妊娠的部位與大小，對(duì)異位妊娠的診斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)。有研究表明，當(dāng)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲示孕囊直徑＞16mm未見胚芽或孕囊直徑＞8mm未見卵黃囊時(shí)，應(yīng)考慮為異常妊娠[6]。本研究中44例疤痕子宮妊娠主要為孕囊型與團(tuán)塊型，孕囊型的超聲表現(xiàn)主要為孕囊位于子宮下段切口處，周邊呈不連續(xù)環(huán)形血流信號(hào)。團(tuán)塊型的超聲表現(xiàn)主要為前壁瘢痕處有混合回聲團(tuán)塊，其內(nèi)可見蜂窩狀的小無(wú)回聲區(qū)，包塊回聲與肌層分界模糊，彩色多普勒示血流信號(hào)豐富，呈高速低阻型。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的靈敏度為71.9%、特異性為90.8%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.6%、陰性預(yù)測(cè)值為66.8%、準(zhǔn)確率為77.3%、AUC為0.733。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的靈敏度為93.7%、特異性為91.4%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.2%、陰性預(yù)測(cè)值為80.9%、準(zhǔn)確率為93.2%、AUC為0.861。再次證明，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的診斷具有重要價(jià)值，優(yōu)于經(jīng)腹彩色多普勒超聲。