天津市津南醫(yī)院泌尿外科 （天津 300350）

內容提要： 前列腺癌根治術是治療局限性前列腺癌最理想的治療方案，自達芬奇機器人手術系統(tǒng)問世以來，機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術技術越來越成熟，為進一步推動前列腺癌臨床事業(yè)發(fā)展，現(xiàn)對機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術進行綜述性研究。

自達芬奇機器人手術系統(tǒng)問世以來，機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術技術越來越成熟，為進一步推動前列腺癌臨床事業(yè)發(fā)展，本文對機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術的現(xiàn)狀作一綜述。

1.流行病學研究及臨床現(xiàn)狀

前列腺癌是一種發(fā)生于男性泌尿生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤，根據(jù)近年來的調查研究，前列腺癌發(fā)病率和病死率呈持續(xù)上升趨勢，尤其是在我國經(jīng)濟較發(fā)達的東部沿海地區(qū)，前列腺癌幾乎已成為威脅男性泌尿生殖健康的惡性腫瘤之首[1,2]。

前列腺癌根治術是現(xiàn)階段治療局限性前列腺癌的最佳治療方案，術后預后良好，大部分患者均可達到臨床治愈。但是術中出血量較高、術中機械性損傷以及術后生理功能的缺失是現(xiàn)階段仍未在手術中攻克的難題[3,4]。

在1982年有報道提出了保留型神經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術的方案，在不斷地探索和研究中，2001年一款專門應用于前列腺癌臨床的機器人-達芬奇機器人問世，這為前列腺癌臨床提供了新的可能[5]。隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術的成熟，腹腔鏡下機器人輔助前列腺癌根治術（RALP）技術有了長足的發(fā)展。同傳統(tǒng)的前列腺癌根治術相比，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術入路不同，具有精準、靈活、微創(chuàng)、手術風險小等特點，尤其是在保留男性術后尿控和勃起功能上，具有其他術式不可替代的優(yōu)越性。

2.手術適應征和禁忌癥

雖然機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術是現(xiàn)階段最理想的局限性前列腺癌術式，但是并非所有患者都能夠通過該術式治療，這主要與該術式的適應征和禁忌癥有關。

首先，RALP手術適合相對早期的腫瘤患者，對于分期高且預期壽命較短的危重患者，不推薦應用RALP手術。同時患者身體的手術耐受性也會影響到手術效果，術前應當嚴格評估患者手術耐受性，同時排除凝血功能障礙、心腦肺器質性疾病患者。

截止到目前為止，已經(jīng)證實RALP手術禁忌癥主要有以下幾種：①遠端轉移、淋巴轉移、骨轉移患者。②預期壽命低于10年患者。③凝血功能障礙患者。④局部晚期患者[6]。

當然，RALP手術的禁忌癥和適應征并不絕對，適應征和禁忌癥只是提示患者承擔手術風險的大小，是一項重要的參考指標。同時近年來的研究表明，根據(jù)患者體質不同，即使禁忌癥患者手術也可成功。此外，越來越多的研究指出，前列腺體積和RALP手術成功率有密切聯(lián)系，雖未有明確結論，但前列腺體積增大越明顯患者，術后并發(fā)癥發(fā)生率越高[7]。

3.RALP手術系統(tǒng)

機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術操作系統(tǒng)經(jīng)過了AESOP、Zeus及da Vinci三個階段的衍化和發(fā)展。da Vinci系統(tǒng)是現(xiàn)階段最先進的RALP操作系統(tǒng)。主要由醫(yī)師操作系統(tǒng)、機械臂控制系統(tǒng)和成像系統(tǒng)構成。

醫(yī)師操作系統(tǒng)是RALP手術系統(tǒng)的核心，包括計算機、內窺監(jiān)視、操作手柄和視頻輸出等四項基本內容，術者根據(jù)腹腔鏡提供視野實施內窺監(jiān)視，通過操作手柄控制床旁機械臂系統(tǒng)完成手術。

床旁機械臂系統(tǒng)由3～4組交互式機械臂組成，根據(jù)機械臂功能可分為持鏡臂和工作臂，持鏡臂有4個關節(jié)，工作臂有6個關節(jié)。在RALP手術中，機械臂可代替術者完成各項精細操作，機械臂可完全模擬人手各種操作，關節(jié)活動度可達90°，自由度較高，因此手術更加精細。

成像系統(tǒng)包括交互式觸摸顯示屏、數(shù)字模擬轉化器、光源、其他輔助設備和CCU組成。通過攝像頭采集信息，轉換為視頻信號并擴大10～15倍后形成視頻圖像信息反饋在顯示屏上，為術者提供更加清晰的手術視野，有利于術者進行更加精細的操作。

4.手術效果分析

4.1 腫瘤控制

RALP手術作為治療局限性前列腺癌術式之一，其對腫瘤的控制效果是關注的重點，主要表現(xiàn)在手術切緣陽性率和復發(fā)率兩方面。

Galfano醫(yī)師在其臨床報告中指出，通過對200例前列腺癌患者的臨床觀察，RALP手術后患者手術切緣陽性率在25%左右，術后1年內復發(fā)率低于10%，手術切緣陽性率與患者分期有關，Ⅱ期患者陽性率在15%左右，Ⅲ期患者陽性率在47%左右。同時Galfano在報告中指出，術者的技術會影響到術后手術切緣陽性率，而患者體質差異則會影響到術后復發(fā)率，同時前列腺體積與術后切緣陽性率無明顯關聯(lián)性。

4.2 圍術期指標

相較于傳統(tǒng)前入路前列腺癌根治術，后入路的RALP手術在摘除腫瘤中有更好表現(xiàn)。Lim醫(yī)師以患者圍術期指標為研究對象，結果發(fā)現(xiàn)后入路RALP手術時間明顯短于前入路根治術，整體縮減在30min左右，隨著術者手術經(jīng)驗的積累，這個時間還會繼續(xù)增加，由熟練醫(yī)師主持的RALP手術時間最短可縮減至90～100min。但是后入路RALP術中出血量略高于前入路手術，整體出血量在300mL左右，而前入路手術的出血量則為260mL。Lim醫(yī)師還對兩種入路手術后患者并發(fā)癥情況進行觀察和統(tǒng)計，結果顯示兩種入路手術術后并發(fā)癥發(fā)生率并未見顯著差異（P＞0.05），但后入路RALP術后患者腹股溝斜疝發(fā)生率明顯降低。

4.3 術后尿控

前列腺根治術不可避免地會影響到患者前列腺周圍神經(jīng)纖維和組織結構，因此術后患者尿控恢復需要一定的時間，有時患者尿控能力和生殖功能也會出現(xiàn)缺失。根據(jù)Galfano的研究報告，后入路RALP術后1周內90%的患者可以恢復尿控，同時Dalela則對前后入路術后患者尿控恢復時間進行研究，結果顯示后入路手術患者術后1周內尿控恢復比率高于前入路，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而Lim醫(yī)師也得出了相似的結果，因此可以確定膀胱后入路RALP手術在術后尿控恢復上具有一定優(yōu)勢。

4.4 勃起功能

前列腺癌多發(fā)生于老年群體，術前大部分患者伴有中度以上勃起障礙，所有有效評估RALP術后患者勃起功能恢復存在較大難度。Galfano在其臨床報告中指出，65歲以上并接受保留性神經(jīng)手術患者，只有不到40%的人可在術后1個月內完成性交，約80%患者可在1年內完成性交，同時后入路RALP術后患者勃起功能恢復時間在66d左右。

4.5 術后并發(fā)癥

RALP術后常見并發(fā)癥主要直腸損傷、出血、尿失禁、勃起功能障礙等，其他并發(fā)癥因人而異。

直腸損傷多為術中機械性損傷，前列腺與直腸相鄰，手術可能造成直腸損傷，直腸損傷的發(fā)生率相對較低，約為1%～2.5%。但是直腸損傷后容易發(fā)生感染、膿腫、直腸瘺，嚴重時可造成患者死亡。因此雖然直腸損傷發(fā)生率較低，但應當予以充分重視，術前就開始使用腸道抑菌劑并以流食喂養(yǎng)，術前12h禁食水，術后導瀉并灌腸，直至無糞便、糞渣，之后轉入病房觀察。

尿失禁在RALP術后較為常見，發(fā)生率較高，術后短期內發(fā)生率最高可達40%，術后12個月尿失禁發(fā)生率在4%～40%，尿失禁與術中尿道括約肌損傷有關，并沒有太好的應對辦法，做好患者心理護理同時引導患者進行盆底功能訓練可適當減少尿失禁持續(xù)時間。術前早期鍛煉也是降低術后尿失禁發(fā)生率的有效方法。

勃起功能障礙的發(fā)生于前列腺癌侵犯程度有關，雖然發(fā)生率較高，但是隨著保護神經(jīng)性手術技術的成熟，術后勃起功能障礙發(fā)生率顯著降低。部分患者可在藥物干預下逐步恢復，基本術后1年內可以克服勃起功能障礙。

此外，圍術期除了要做好常規(guī)護理和并發(fā)癥預防工作外，還應做好患者的心理護理工作，甚至在面對一些患者時，心理護理比其他干預工作更重要。前列腺癌根治術設計患者泌尿生殖系統(tǒng)，患者很容易出現(xiàn)各種各樣的心理障礙，不配合手術和治療等，這些比術后并發(fā)癥對患者身體健康的影響更加顯著。