天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院 （天津 301900）

內(nèi)容提要： 隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床應(yīng)用中越來越廣泛，并且取得了較好的應(yīng)用效果。相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)僅需要對患者進行5～15mm的小切口，對患者的創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，可以有效降低患者術(shù)后不良反應(yīng)以及并發(fā)癥的發(fā)生概率，有助于患者術(shù)后早日康復(fù)?；诟骨荤R膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病的良好治療效果，很多專家學(xué)者對其給予了充分的關(guān)注，并關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展了大量的理論和實踐研究工作，文章將近些年取得的研究進展進行綜述，以期為臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用提供借鑒。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)最早于1991年引入我國，目前已經(jīng)成為我國治療膽囊炎性疾病的首選治療措施。本文重點對治療膽囊炎性疾病近些年的發(fā)展進展進行論述。

1.腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥分析

目前臨床應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要用于治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉以及膽囊炎等多種疾病類型，但是該術(shù)式存在較多的禁忌癥，主要包括：①不能進行全麻的患者；②膽囊癌以及疑似膽囊癌患者；③肝硬化患者；④妊娠期以及哺乳期患者；⑤存在腹腔內(nèi)感染患者；⑥合并嚴(yán)重高血壓以及高血糖患者；⑦膈疝、胸膜炎、急性肝炎以及急性闌尾炎患者；⑧合并出血類疾病患者；⑨急性膽囊炎發(fā)作時間超過72h患者；⑩合并嚴(yán)重腎病以及腹部疾病患者[1-3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥主要包括：①急性膽囊炎發(fā)作時間不足72h患者；②急性膽囊炎發(fā)作時間超過72h，但是通過積極藥物治療癥狀明顯改善患者；③影像學(xué)檢查結(jié)果顯示膽囊區(qū)域存在雙邊影病變患者；④未見黃疸、胰腺炎以及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者[4,5]。

對于急性膽囊炎合并總膽管結(jié)石患者，如果其膽管內(nèi)徑＜10mm，并且膽囊壁＜3mm，則可以應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療；如果膽囊壁＞3mm，則應(yīng)該首先給予抗炎治療7d，然后再應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療；如果膽囊壁＞6mm，則應(yīng)該首先給予抗炎治療2個月，然后再應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療，有助于提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療成功率。

2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)實施步驟

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備工作

患者在應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療前8h應(yīng)該禁食禁水，對肚臍部位進行清潔，然后進行消毒處理并采用無菌輔料覆蓋[6]。術(shù)前對患者進行胃腸減壓處理，防止手術(shù)過程中出現(xiàn)胃脹氣而影響手術(shù)視野?？梢栽谛g(shù)前給予患者阿品脫與魯米那鈉，有助于改善患者的鎮(zhèn)靜效果，同時減少患者術(shù)中分泌物的產(chǎn)生[7]。

2.2 麻醉和氣腹

現(xiàn)階段臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中主要采用氣管插管麻醉、靜脈符合麻醉以及硬膜外麻醉等多種方式[8]?，F(xiàn)階段腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要包括四孔式、三孔式、二孔式以及單孔式四種術(shù)式。整體來說目前單孔式還處于探索研究階段，在臨床治療中應(yīng)用較少。二孔式以及三孔式臨床應(yīng)用較多，二孔式主要選擇肚臍下緣以及劍突下側(cè)進行穿孔，三孔式是在二孔式的基礎(chǔ)上增加鎖骨中線與肋下交點位置穿孔[9]。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹主要采用二氧化碳?xì)飧狗绞?，氣腹壓力約為13mmHg。

2.3 膽囊三角分離

在膽囊炎性疾病腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中，膽囊三角分離是其中最為重要的步驟。通常術(shù)中采用鈍性吸引器進行分離，通過邊推動邊吸引的方式將膽囊三角與膽囊管和血管進行分離[10]。在分離過程中為了有效防止出血問題的產(chǎn)生，采用電凝止血方式。在實際手術(shù)過程中非常容易發(fā)生粘連的情況，特別是膽囊與十二指腸以及結(jié)腸等發(fā)生粘連，如果粘連現(xiàn)象較為嚴(yán)重，則應(yīng)該考慮是否存在內(nèi)瘺[11]。

2.4 膽囊切除

在膽囊切除之前首先需要對膽囊情況進行準(zhǔn)確評估，對于難以提抓膽囊的情況可以在膽囊底部進行穿刺，通過將膽汁排出來釋放膽囊中的壓力[12]。在膽管以及血管夾閉之后切除膽囊，對殘留區(qū)域進行電灼處理，有效防止出血。

2.5 引流管放置

通常情況下，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后均需要對患者進行引流處理，一方面及時排除患者體內(nèi)的滲液，另一方面有效防止發(fā)生腹腔感染[13]。所以，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后需要在患者的肝臟下方置引流管，并對引流液的顏色、液量以及性質(zhì)進行觀察。如果引流液量＜10mL，無膽汁，并且影像學(xué)檢查結(jié)果顯示無積液，則可以拔除引流管[14]。

3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥防治

腹腔鏡膽囊切除術(shù)同樣會對患者造成一定的創(chuàng)傷，術(shù)后容易引發(fā)患者發(fā)生多種類型并發(fā)癥，比如膽漏、膽管損傷、出血以及術(shù)后感染等。一方面手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)該盡量避免對膽管以及其他組織造成損傷，明確了解膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，并基于患者的實際情況采用最為合理的分離方式和切除手段[15]。另一方面還應(yīng)該針對手術(shù)過程中可能發(fā)生的各種風(fēng)險情況，提前采取相應(yīng)的預(yù)防措施，在風(fēng)險情況發(fā)生之后應(yīng)該及時進行科學(xué)有效處理。

4.小結(jié)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床治療膽囊炎性疾病最為有效的方式之一。但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌癥較多，需要在治療前對患者的各項基本情況進行詳細(xì)準(zhǔn)確評估，同時在手術(shù)過程中要嚴(yán)格按照操作規(guī)范開展各項操作，最大程度降低術(shù)后不良反應(yīng)以及并發(fā)癥的發(fā)生概率。