天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院肛腸科 （天津 300270）

內(nèi)容提要： 回顧腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展歷程，已經(jīng)從多孔/減孔腹腔鏡逐步發(fā)展到經(jīng)自然腔道的“無(wú)孔”手術(shù)（NOTES），甚至出現(xiàn)了機(jī)器人系統(tǒng)，手術(shù)效果及安全性均顯著提高，且為術(shù)者、患者提供了更多選擇。但從本質(zhì)上看，該技術(shù)屬于器械設(shè)備依賴性較大的手術(shù)技術(shù)，且在結(jié)直腸癌治療中，腫瘤位置不同，其解剖要求也不同，導(dǎo)致手術(shù)難度較大。文章對(duì)近年來(lái)結(jié)直腸癌腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述，以為臨床診療工作提供一定的參考。

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)不再僅僅追求微損傷、快速康復(fù)，同時(shí)也更加重視身體功能的保留。在不斷發(fā)展的微創(chuàng)理念指導(dǎo)下，腔鏡微創(chuàng)技術(shù)也快速發(fā)展，并進(jìn)入全新的時(shí)代[1,2]。本文將分析腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用及進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1.結(jié)直腸癌手術(shù)中腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用和創(chuàng)新

1.1 標(biāo)準(zhǔn)腔鏡、手助腹腔鏡技術(shù)

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)腔鏡具有術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后身體恢復(fù)快、疼痛輕、美容效果好等顯著特點(diǎn)。有研究指出，外科團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格完成培訓(xùn)、學(xué)習(xí)曲線，具備扎實(shí)的專業(yè)技能，是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵。手助腹腔鏡技術(shù)（HALS）即在腹部切口引入輔助手的操作技術(shù)，可減少手術(shù)中轉(zhuǎn)率，且外科醫(yī)師更容易掌握，有學(xué)者認(rèn)為，HALS是腔鏡外科學(xué)習(xí)的重要過(guò)渡過(guò)程，可利用輔助手觸覺(jué)的恢復(fù)，更好地完成解剖操作。有報(bào)道提出，對(duì)腫瘤分期較高、手術(shù)難度較大的患者，應(yīng)用HALS技術(shù)對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義，有利于完成標(biāo)準(zhǔn)腔鏡不易開展的擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治術(shù)[3,4]。但輔助手遮擋、疲勞等問(wèn)題也可能對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生不利影響，且其是否會(huì)導(dǎo)致腔鏡技術(shù)上的退化，還需要進(jìn)一步研究[5,6]。

1.2 單孔腔鏡、NOTES技術(shù)

近年來(lái)，單孔腹腔鏡已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)。有報(bào)道顯示，與多孔腔鏡相比，單孔腹腔鏡可取得相近的切除效果，且微創(chuàng)、美容效果更佳，術(shù)后恢復(fù)更快[7]。但該技術(shù)也存在剛性器械操作角度、操作空間小等問(wèn)題，技術(shù)難度較大，且在低位結(jié)直腸癌切除時(shí)，潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。從整體上看，單孔腹腔鏡技術(shù)還有諸多問(wèn)題亟待解決，還需要不斷完善。NOTES技術(shù)為經(jīng)人體自然腔道途徑進(jìn)行手術(shù)，即“無(wú)瘢痕手術(shù)”，可最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，適合肥胖及高危手術(shù)患者。經(jīng)過(guò)不斷的探索，NOTES技術(shù)也越來(lái)越穩(wěn)定，在臨床治療上應(yīng)用逐漸增加，但仍受到技術(shù)平臺(tái)、器械、特異并發(fā)癥等限制，且自然腔道菌群潛在感染風(fēng)險(xiǎn)也需要提高重視。

1.3 三維腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)

與二維腔鏡相比，三維腔鏡可更好地顯示解剖層次、空間關(guān)系，對(duì)高精度、高難度手術(shù)的順利完成具有重要意義。同時(shí)，近年來(lái)，機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)例如達(dá)芬奇機(jī)器人，技術(shù)也趨于成熟，在臨床上應(yīng)用較多，在安全性、可行性方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。與人手操作相比，機(jī)器人手臂活動(dòng)自由度較高，更加靈活、穩(wěn)定，在高分辨的三維立體圖像輔助下，更容易完成精細(xì)操作，避免手震顫等影響。盡管機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，手術(shù)效果及安全性良好，但由于其費(fèi)用昂貴，難以在基層醫(yī)院普及，且由于缺少力反饋、觸覺(jué)反饋，對(duì)操作技術(shù)要求較高。

2.晚期結(jié)直腸癌的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療

作為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，5%～20%的結(jié)直腸癌患者均存在臨近臟器浸潤(rùn)、組織粘連等情況，肝轉(zhuǎn)移率約為30%。因此，在制定治療方案時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握其手術(shù)指征[9]。在腔鏡多臟器聯(lián)合切除的相關(guān)研究上看，腹腔鏡臟器聯(lián)合切除術(shù)相對(duì)指征較窄，中轉(zhuǎn)率較高，但在手術(shù)效果、預(yù)后生存指標(biāo)方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)。結(jié)直腸癌患者血行轉(zhuǎn)移的主要臟器為肝臟。在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療方面，研究發(fā)現(xiàn)，其切除效果、預(yù)后生存率與開腹手術(shù)并無(wú)顯著差異，且在快速康復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)[10,11]。

3.腹腔鏡急診手術(shù)

在結(jié)直腸癌患者中，部分患者表現(xiàn)為出血、急性腸梗阻等癥狀，需要進(jìn)行腹腔探查和緊急手術(shù)，解除患者痛苦，控制病情進(jìn)展。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，結(jié)直腸病變腹腔鏡緊急手術(shù)開展越來(lái)越多，一般認(rèn)為，與緊急開腹手術(shù)相比，緊急腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)效果、手術(shù)成本無(wú)明顯差異，但具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且可改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生[12,13]。對(duì)于狀況較差的患者，可采取肛門腸梗阻減壓、金屬支架植入等方式，使其轉(zhuǎn)化為限期手術(shù)，隨后安排腹腔鏡手術(shù)治療，尤其適合晚期患者的姑息性治療。

4.功能學(xué)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科技術(shù)已不再局限于技術(shù)層面，而是更多的體現(xiàn)在微創(chuàng)理念方面，包括損傷控制、快速康復(fù)以及多學(xué)科綜合等，在追求減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程的同時(shí)，也追求身體及器官的功能的保留，注重患者心理、生理、功能等多個(gè)方面的“微創(chuàng)”，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[14]。在制定結(jié)直腸癌手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)將炎性/免疫反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)納入衡量體系。有報(bào)道指出，與開腹手術(shù)對(duì)比，腹腔鏡手術(shù)在胃動(dòng)素、胃泌素分泌功能恢復(fù)、免疫指標(biāo)方面均存在顯著優(yōu)勢(shì)。也有研究顯示，機(jī)器人系統(tǒng)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡[15]。表明機(jī)器人系統(tǒng)更有利于損傷控制，能夠達(dá)到微創(chuàng)要求，對(duì)結(jié)直腸癌患者而言是更有利的選擇。

5.小結(jié)

綜上所述，盡管各種腔鏡技術(shù)在一定程度上仍無(wú)法完全取代開腹手術(shù)，例如腹腔內(nèi)廣泛粘連、腫瘤致急性梗阻等，但隨著微創(chuàng)技術(shù)、微創(chuàng)理念的發(fā)展，其腫瘤根治、微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更加明顯，尤其是新的微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，更容易達(dá)到外科手術(shù)目的。