葉春明 ，陶曉玲 ，于永平 ，楊清杰

（1.煙臺市國民體質監(jiān)測中心，山東 煙臺 264003；2.魯東大學 資源與環(huán)境工程學院，山東 煙臺 264001；3.煙臺市芝罘區(qū)疾病預防控制中心，山東 煙臺 264001）

早在2016 年舉行的“全國衛(wèi)生與健康大會”上，習近平總書記就明確提出：要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，加快推進健康中國建設， 推動全民健身與全民健康深度融合［1］。2019 年12 月，我國湖北省武漢市爆發(fā)新冠肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情并迅速蔓延，成為新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件［2］。 新冠肺炎作為一種新發(fā)呼吸道傳染病，目前尚無特效藥物，規(guī)律而適量的運動成為增強人們自身免疫力、抵御疾病的重要屏障。 國家衛(wèi)健委印發(fā)了《新冠肺炎出院患者康復方案 （試行）》， 將呼吸功能訓練 （主動循環(huán)呼吸技術ACBT、呼吸模式訓練、呼吸康復操）和軀體功能訓練（有氧運動、力量訓練）作為病患康復治療的重要內容［3］。無論是健康信息的傳播，還是健康生活模式的倡導，體育越發(fā)凸顯出其在健康鏈條中不可或缺的地位， 這無疑將成為推動體醫(yī)融合的重要契機［4］。

我國醫(yī)療衛(wèi)生與體育分屬不同系統， 雖然在促進健康目標上是一致的， 但具體運作中基本上是互相獨立、 互不兼容的，“體醫(yī)結合”工作推進普遍處于嘗試狀態(tài)。 筆者認為，具備“六位一體”功能的社區(qū)衛(wèi)生服務立足基層、體系完備、經濟方便，且與體育健身理念契合度高，是推動“體醫(yī)結合”的關鍵突破口。 有城市在社區(qū)衛(wèi)生服務機構試點開展了“體醫(yī)結合”工作，但總體推進不深、效果不彰，對如何充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中的體育功能機制研究不多。 本文運用協同理論框架，把體育健身作為促進社區(qū)衛(wèi)生服務內涵式發(fā)展的著力點，從理念、知識、人才、技術、組織保障5 個方面，努力構建一條清晰、可操作的社區(qū)衛(wèi)生服務體育功能實現路徑，推動“體醫(yī)結合”促進全民健康政策落地落實。

1 協同理論對“體醫(yī)結合”的啟示

協同理論（Synergy Theory）是系統科學理論的重要分支，該理論認為，系統與外界環(huán)境進行物質、能量和信息的交流，推動系統各部分之間互相協作， 結果整個系統形成一些新的結構和特征，產生更強大的功能與效益［5］。協同理論強調，組織集成并不是組織要素的簡單數量相加， 而是在外部力量與內部動力共同驅動下，通過人的主動集成行為，使組織系統的各要素之間以及各子系統之間能夠協調工作， 從而使組織要素彼此耦合，贏得全新的整體放大效應［6］。 在社區(qū)衛(wèi)生服務中實現“體醫(yī)結合”協同發(fā)展，外部動力是隨著經濟社會發(fā)展，人們生活行為方式發(fā)生巨變，老齡化加速、慢病率攀升，體醫(yī)融合是促進大眾健康、減輕疾病經濟負擔的有力抓手；內部動力則是醫(yī)療衛(wèi)生、體育兩大系統自身向更高水平發(fā)展的需求。 在此背景下， 通過系統推動體育與醫(yī)療衛(wèi)生兩大系統持續(xù)不斷的理念、知識、人員、技術、組織保障等要素交融磨合，不斷對抗行政業(yè)務條塊分割和碎片化，促進相關資源的合理有效整合，使新“體醫(yī)結合”系統走向有序化，實現規(guī)模適度、結構協調、資源配置效率更高的發(fā)展［7］，最終產生1+1＞2 的健康促進效應。

2 立足社區(qū)衛(wèi)生服務開展“體醫(yī)結合”的現實意義審視

2.1 “健康中國”“全民健身”已經上升為國家戰(zhàn)略

黨的十八大以來， 以習近平同志為核心的黨中央把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位， 形成了新時期衛(wèi)生健康工作方針［8］。其中，推動健康關口前移，實現“治已病”向“治未病”轉變是新時期健康促進工作的重要指導原則。 2019 年7 月，《國務院關于實施健康中國行動的意見》《健康中國行動組織實施和考核方案》《健康中國行動（2019-2030 年）》同時出臺，系統闡釋了以主動健康為導向，進行生命全周期、人群廣覆蓋、過程重干預的健康維護和疾病防控， 倡導加強體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預，推動形成“體醫(yī)結合”的疾病管理與健康服務模式。

2.2 人群健康風險因素正在發(fā)生著深刻變化

我國于21 世紀初進入老齡化社會，截至2019 年年底，我國60 周歲及以上人口達2.53 億，占總人口的18.1%，其中，65周歲及以上人口占總人口的12.6%［9］， 預計到2032 年老年人口將增至2.68 億［10］，隨著老年人機體功能的退化，解決健康老齡化問題越發(fā)緊迫。 另外，伴隨我國城市化和生活便利化快速發(fā)展， 人們不健康的生活行為方式導致慢性非傳染性疾病快速增長［11］。 我國因慢性病導致的死亡人數已占到全國總死亡人數的86.6%，導致的疾病負擔約占總疾病負擔的70%［12］。 有研究證實，身體活動缺乏是人群死亡的主要危險因素（占死亡歸因的6%）［13］，尤其可以顯著增加糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、惡性腫瘤和抑郁癥等疾病患病風險；與此同時，規(guī)律增加身體活動可以增強機體免疫力， 減少由身體活動缺乏導致的疾病風險，WHO（世界衛(wèi)生組織）倡導各國政府將運動納入促進健康與預防疾病的體系［14］。 ACSM（美國運動醫(yī)學會）將“運動”定義為“良藥”，并就“運動”在健康人群、慢性病人群中的應用功效、配方和安全性開展了系統研究［15］。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”功能內涵需要繼續(xù)釋放活力

社區(qū)衛(wèi)生服務 （Community Health Service，CHS） 是融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務功能等為一體的基層衛(wèi)生服務。 經過多年發(fā)展，我國社區(qū)衛(wèi)生服務體系已經覆蓋城鄉(xiāng)，形成了較完善的組織體系。 尤其“新醫(yī)改”實施以來，社區(qū)衛(wèi)生服務在體系建設、運行機制、資金投入等方面持續(xù)改善，社區(qū)“家庭醫(yī)生簽約式服務”全面推開，社區(qū)衛(wèi)生服務與居民聯系更為緊密， 為保障基層群眾健康發(fā)揮了重要作用。 從現實情況看，“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務中預防、醫(yī)療功能發(fā)揮較充分，計劃生育技術服務功能隨著“二孩政策”放開已經呈現萎縮趨勢，而保健、康復、健康教育功能一直以來未能充分發(fā)揮。 服務的片段化、非均衡性造成對個人整體健康狀態(tài)進行評估、預測不足，延伸干預手段有限［16］。 體育運動與社區(qū)衛(wèi)生服務中的保健、康復、健康教育功能有著千絲萬縷的聯系，在社區(qū)衛(wèi)生服務中植入體育服務，可連帶激活重塑保健、康復、健康教育三大功能，實現疾病防治、體質增強和健康維護協調發(fā)展，是社區(qū)衛(wèi)生服務向高質量發(fā)展躍升的重要引擎。

2.4 粗放型大眾體育健身向個性化、精準化科學健身轉變是大勢所趨

當前， 大眾參與體育健身的熱情不斷提高， 預計到2025年我國體育人口數量將超過5 億［17］。 僅以馬拉松運動為例，截至2018 年底，中國境內舉辦馬拉松及相關運動規(guī)模賽事共計1 581 場，累計參賽人次 583 萬［18］。 與此同時，因對自身體質健康情況了解不足，馬拉松“跑友”心臟驟停、猝死現象時有發(fā)生。 此外，因缺乏保健知識和科學指導，日常參與健身大眾肘關節(jié)損傷、肩周肌腱勞損、膝關節(jié)半月板損傷、肌肉痙攣拉傷等屢見不鮮，患有基礎病的老年人、慢病患者如何科學運動增進健康，更需要醫(yī)學和體育學知識的“雙層”有效介入。 在西方發(fā)達國家， 美國從1980 年開始將運動納入健康管理體系，倡導醫(yī)生作為身體活動促進行動計劃的主體， 將身體活動納入醫(yī)生問診內容體系［14］。 在我國，社會體育指導員是指導大眾健身的主力軍，預計到2030 年，我國每千人擁有社會體育指導員 2.3 名［19］。 屆時，以全國 15 億人口計，社會體育指導員將達到345 萬。 但從現實角度看，我國社會體育指導員隊伍存在文化層次偏低、年齡偏大、醫(yī)學知識匱乏、專業(yè)化程度不足等突出短板，尋找優(yōu)質來源是當務之急。 我國社區(qū)衛(wèi)生服務體系已經覆蓋城鄉(xiāng)，從業(yè)人員本科及以上學歷人員比例達23.8%，大專學歷人員比例達41.6%，90.7%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構有全科醫(yī)生（團隊）與居民建立穩(wěn)定的契約服務關系［20］。 從社區(qū)衛(wèi)生服務人員入手，逐漸將其納入社會體育指導員隊伍，可以有效改善社會體育指導員隊伍構成、提升整體能力素質，給予大眾精準化、個性化“體醫(yī)結合”健身指導，是體育與醫(yī)療衛(wèi)生“雙贏”的極佳選擇。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務體育功能實現：“體醫(yī)結合”協同治理路徑

3.1 理念協同，重塑“三級預防”閉合鏈條

思想是行動的先導，思想的共鳴、理念的一致是“體醫(yī)結合”行動的前提、成功的必需。 高屋建瓴的思想理念應包含正確性和遠見性兩個層面［21］。 醫(yī)療衛(wèi)生和體育的核心使命都是增強人民體質、保障人民健康。 如果把人的健康與疾病看作一個動態(tài)過程，醫(yī)療衛(wèi)生擅長于治療疾病，恢復功能，使患者回歸機體正常狀態(tài)；體育則通過運動鍛煉，增強體質、固其根本，有效減少健康人患病，或加快患者功能康復。 對于社區(qū)衛(wèi)生服務，只有醫(yī)療與體育的充分結合，把體育手段積極運用于病因預防和患者健康管理，才能形成“三級預防”閉合有效的功能鏈條。 在社區(qū)衛(wèi)生服務體系中推動體醫(yī)互相取長補短，是促進全民健康的最便捷、最經濟的組合。 不可否認的是，在我國，醫(yī)療衛(wèi)生領域“重治輕防”觀念仍然沒有徹底扭轉，加之對體育健身認識不夠，理念知識交流缺乏，“重醫(yī)輕體”甚至“有醫(yī)無體”現象普遍存在。 生命在于運動，但運動的方式、頻率、強度、時間如何科學搭配是基層醫(yī)務工作者的薄弱所在。 尤其對于慢性病人、有基礎疾病的老年人等人群，只有用醫(yī)療的手段服務運動，用科學的方法指導運動，滿足科學性、安全性、有效性，才能夠真正促進健康。 因此，把“體醫(yī)結合”的理念貫穿始終，高度贊同體育在衛(wèi)生健康促進中的作用，從衛(wèi)生主管部門編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，到社區(qū)衛(wèi)生服務人員開展日常工作，認同并注意發(fā)揮科學健身在健康促進、 疾病預防和康復等方面的積極作用，是推動“全民健康”行遠致深的思想基礎。

3.2 知識協同，打造“科學實用”的運動處方庫

運動處方是依據需求者的健康信息、醫(yī)學檢查、運動風險篩查、體質測試結果，以規(guī)定的運動頻率、強度、時間、方式、總運動量以及進階，形成目的明確、系統性、個體化健康促進及疾病防治的運動指導方案［22］。 在社區(qū)衛(wèi)生服務中實現“體醫(yī)結合”必須有系統化和個體化兼?zhèn)涞倪\動處方作指導。 社區(qū)全科醫(yī)師通過開具運動處方， 指導大眾既能科學有效的進行健身鍛煉，提高身體機能，預防和輔助治療某些慢性疾病，又可以避免運動損傷。 我國運動處方研究起步較晚，一方面，理論與方法大多以歐美國家學者編寫的教材為基礎， 缺乏基于本土人群體質的大樣本、長時間跟蹤積累，運動處方的科學性、有效性不足；另一方面，對太極拳、八段錦、五禽戲等民族傳統體育健身功法開展的研究不足， 尤其對其健康促進能力的循證研究較少，規(guī)范的臨床應用論證缺乏，其科學有效性一直處于模糊地帶。 雖然有衛(wèi)生機構開展了一些運動處方研究，例如北京大學人民醫(yī)院心內科門診、 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心臟康復門診、中國人民解放軍總醫(yī)院減重門診等［23］，但多是散在的、對應某種特定疾病，且缺乏體育訓練學、運動人體科學、運動康復專家深度參與， 距離社區(qū)衛(wèi)生服務機構廣泛應用還有較長的路。 社區(qū)衛(wèi)生服務運動處方庫的打造，要遵循“科學實用”原則：科學就是要有“金標準”，國家主管部門需匯集國內臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學、預防醫(yī)學、運動人體科學、體育訓練學等專家，橫向按照健康人群、慢病人群、康復人群等類型，縱向根據不同年齡段，分層有序進行研制，并根據實踐效果反饋不斷修訂完善；實用則是要簡便易學、通俗易懂、可操作性強，以運動的方式、強度、時間、頻率以及運動過程中的安全注意事項為核心要點，既便于社區(qū)衛(wèi)生服務人員學習掌握，又便于大眾理解接受。

3.3 人才協同，建設社區(qū)衛(wèi)生服務機構“體醫(yī)結合”專業(yè)隊伍

社區(qū)衛(wèi)生服務人員體育運動知識缺乏， 是社區(qū)衛(wèi)生服務機構“體醫(yī)結合”功能實現的最大制約。 將體育健身的相關理論技能納入醫(yī)學生培養(yǎng)體系，作為“未來全科醫(yī)生”培養(yǎng)方案的重要組成部分，固然是培養(yǎng)“體醫(yī)結合”人才的重要途徑之一，但至少需要5～8 年培養(yǎng)周期［14］，還不能解決當下存量全科醫(yī)師體育素養(yǎng)提高的問題。 從現實角度看，我國全科醫(yī)生崗位培訓、繼續(xù)醫(yī)學教育工作經過多年發(fā)展，已經有了較規(guī)范成熟的培訓流程和考核機制［24］，但培訓教育內容主要集中在全科醫(yī)學基本理論知識、臨床綜合診療能力、基層醫(yī)療衛(wèi)生實踐和全科臨床思維訓練［25］，并未涉及體育健身知識、技能相關內容。 筆者認為，借助社會體育指導員培訓體系，按標準遴選體育類高校、體育協會俱樂部、體育科研機構等作為培訓基地，組建高水平運動訓練師資隊伍，將體育知識技能納入全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，并對培訓效果進行嚴格考核，提升全科醫(yī)師“體醫(yī)結合”思維和體育指導能力，提升其體育素養(yǎng)和開具“運動處方”服務能力，是培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構“體醫(yī)結合”實用型人才的可行途徑。 另外，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務機構全職或兼職引入運動康復、運動人體等方向人才，也可以帶動增強社區(qū)衛(wèi)生服務體育服務能力；同時，篩選部分較高水平的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，作為社會體育指導員醫(yī)學素養(yǎng)培訓基地，提升社會體育指導員運動損傷預防、保健康復等醫(yī)學知識，增強其“體醫(yī)結合”科學指導運動能力，也是培養(yǎng)“體醫(yī)結合”復合型人才的選擇之一。

3.4 技術協同，社區(qū)衛(wèi)生服務機構體質監(jiān)測設備配置與數據互聯互通

身體活動與心肺健康、肌肉健康、代謝功能健康和骨骼健康之間有著確定的劑量與反應模式［11］。 體質監(jiān)測包括身體形態(tài)、身體機能、身體素質3 大指標11 個基礎項目，涵蓋了個體在形態(tài)結構和功能活動方面健康指標，是專業(yè)人員開具“運動處方”、科學指導受測者運動健身的基礎數據。 在社區(qū)衛(wèi)生服務機構配備體質監(jiān)測設備，將體質監(jiān)測納入健康體檢，實現數據融合，將極大豐富健康體檢內容，形成更為系統完善的居民健康檔案。 尤其是近年來人體成分、心肺功能、血管機能等體質監(jiān)測升級項目逐漸興起，且在設備小型化、檢測快速化、數據智能化集成化都有很大提高。 按照社區(qū)衛(wèi)生服務機構規(guī)模、需求，配備一定的體質監(jiān)測設備完全可行。 與此同時，利用移動互聯網、物聯網等現代信息化技術手段，打通社區(qū)醫(yī)學檢查診斷與體質監(jiān)測數據壁壘，實現“互聯網+健康管理”，并納入個人生活行為方式（飲食、睡眠、運動、吸煙飲酒等）數據記錄存儲功能，實現個人健康信息個性化、精確化整合：居民通過移動端隨時了解自身健康數據變化，并在線從飲食調節(jié)、運動保健、藥物服用、情志起居等方面獲得健康指導［16，26］；社區(qū)衛(wèi)生服務機構可在后臺進行居民健康現況分析、回顧性分析和前瞻性研究等大數據匯總分析，實現社區(qū)衛(wèi)生服務向基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務、科學健身指導“三位一體”的社區(qū)健康服務轉變。

3.5 組織保障協同，打造社區(qū)衛(wèi)生“體醫(yī)結合”體育功能實現的聯動機制

當前，社區(qū)健康公共服務分散，就“體醫(yī)結合”來說，衛(wèi)生、體育甚至教育部門都有相應服務，各管一攤、各有標準、各自考核，缺乏統籌協調推進機制，整體性治理不足，與居民需求、政府期望有較大差距。 無論從系統各自特點還是基層服務體系的完整性來看， 應該鼓勵將體育作為非醫(yī)療健康干預手段融入“大衛(wèi)生”系統，并非將體育“醫(yī)療化”。 政府成立跨行政部門的健康促進委員會，要突出以衛(wèi)生部門為主導，體育部門作為重要補充，將“體醫(yī)結合”融入區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，從社區(qū)衛(wèi)生“體醫(yī)結合”做起，制定具體工作實施辦法，為體育和衛(wèi)生部門融合搭建平臺，協調解決區(qū)域“體醫(yī)結合”出現的問題［27］。 政策上，“體醫(yī)結合”政策應充分集成衛(wèi)生部門人才密集、基層服務體系完整優(yōu)勢，和體育部門運動場館、眾多全民健身賽事活動優(yōu)勢，將體質監(jiān)測、運動處方等體育服務列為基本公共衛(wèi)生服務項目和家庭醫(yī)生簽約服務， 并作為居民健康檔案的重要指標進行經費支持和績效考核，實現經費來源確定、績效考核統一； 將公益類體育健身場館與社會體育指導員信息納入聯動機制，進一步開放公益類體育健身場館，并配備一定數量的社會體育指導員，居民憑借社區(qū)醫(yī)師開具的“運動處方”可免費或低收費參與體育鍛煉，并獲得社會體育指導員運動指導，實現社區(qū)衛(wèi)生機構提供體育服務的針對性、有效性、可操作性，推動體育運動融入疾病預防與健康促進服務體系。

4 結語

“體醫(yī)結合”作為一個較宏大的政策命題，推動其落地見效既要站在大健康視角，找準契合領域和切入點，由易到難、由點及面磨合滲透，又要有系統化思維，審視各相關要素通盤考量。 具備“六位一體”功能的社區(qū)衛(wèi)生服務天然是開展“體醫(yī)結合”最為有效的依托，協同理念、知識、人才、技術、組織保障5 個方面，形成一條在社區(qū)衛(wèi)生服務功能內涵中植入體育內容的清晰執(zhí)行路徑，符合我國基層健康治理實際和居民需求，不僅具有理論可行性，而且具有很強的現實可行性。