龔瑞娥，曾爛漫，李春輝，湯紫媛，張 瑩

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

2019年12月湖北武漢發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，2020年2月8日國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制在發(fā)布會(huì)上將新型冠狀病毒感染的肺炎統(tǒng)稱為新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)[1]。截至2020年2月27日24時(shí)，全國(guó)累計(jì)有新冠肺炎確診病例39 919例，其中重癥病例7 952例，累計(jì)治愈出院病例36 117例，累計(jì)死亡病例2 788例，累計(jì)報(bào)告確診病例78 824例[2]。新冠肺炎的主要傳播途徑為呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[3]。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[4]的要求，對(duì)收治疑似或確診新冠肺炎患者的病區(qū)，應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上采取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離等措施，要求進(jìn)出隔離病房正確穿脫個(gè)人防護(hù)用品。個(gè)人防護(hù)用品包括工作帽、N95口罩、隔離衣、防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、套鞋、靴套、全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套等，個(gè)人防護(hù)用品的正確使用可以防止佩戴者口腔、鼻、眼睛、手、皮膚等接觸潛在的傳染性物質(zhì)，是減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。為讓醫(yī)務(wù)人員全面了解個(gè)人防護(hù)用品的正確使用，切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，各地紛紛拍攝操作視頻并進(jìn)行培訓(xùn)。本科自2020年1月20日開(kāi)始參照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》[5]通過(guò)視頻及實(shí)際操練對(duì)進(jìn)入新冠肺炎隔離病區(qū)以及支援武漢抗疫的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)人防護(hù)用品穿脫的培訓(xùn)與考核，考核通過(guò)后才能上崗，共培訓(xùn)18批次近2 000名醫(yī)務(wù)人員。然而，在實(shí)際工作中，因隔離場(chǎng)所布局各異，個(gè)人防護(hù)用品供需不一致等問(wèn)題，出現(xiàn)使用與培訓(xùn)不一致的問(wèn)題。本院結(jié)合臨床的具體情況，在保障醫(yī)務(wù)人員安全的前提下，對(duì)個(gè)人防護(hù)用品穿脫流程進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)使用過(guò)程中遇到的問(wèn)題，采取相應(yīng)的措施，確保醫(yī)務(wù)人員零感染。本文就臨床穿脫個(gè)人防護(hù)用品過(guò)程中遇到的問(wèn)題及采取的相應(yīng)措施進(jìn)行梳理和總結(jié)，主要有以下幾個(gè)方面。

1 培訓(xùn)的規(guī)范性與實(shí)際場(chǎng)所的不一致性

1.1 存在問(wèn)題 三級(jí)防護(hù)培訓(xùn)視頻拍攝多參照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》推薦的方法和步驟，穿脫個(gè)人防護(hù)用品的操作培訓(xùn)基本在一個(gè)地點(diǎn)完成。通過(guò)培訓(xùn)的大多數(shù)人員掌握了穿脫個(gè)人防護(hù)用品的操作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)，但因未模擬隔離病房的情況，醫(yī)務(wù)人員對(duì)隔離病區(qū)的布局流程不熟悉。

1.2 應(yīng)對(duì)措施 本院“新冠樓”是由一棟老病區(qū)臨時(shí)改建而成，包括發(fā)熱門(mén)診、新冠肺炎疑似排查區(qū)3個(gè)病房、普通發(fā)熱留觀病房、兒科發(fā)熱門(mén)診及留觀病房。改建前各病房的區(qū)域設(shè)置及通道均不一致，導(dǎo)致改建后有的設(shè)有兩個(gè)緩沖間，有的僅設(shè)置一個(gè)緩沖間，致使臨床使用時(shí)個(gè)人防護(hù)用品穿脫位置不一，順序也各有差異。且醫(yī)務(wù)人員大多數(shù)是從其他臨床科室臨時(shí)抽調(diào)到隔離病區(qū)支援的，對(duì)隔離病區(qū)的布局流程更不熟悉。鑒于此種情況，采取了以下應(yīng)對(duì)措施：(1)在各區(qū)域進(jìn)出通道地面和墻上均設(shè)有醒目的標(biāo)識(shí)指引，防止各類人員誤入通過(guò)[6]。清潔區(qū)及醫(yī)務(wù)人員通道用藍(lán)色標(biāo)識(shí)，潛在污染區(qū)用黃色標(biāo)識(shí)，污染區(qū)用紅色標(biāo)識(shí)，并對(duì)不同區(qū)域的防護(hù)要求作了相應(yīng)的規(guī)定。(2)對(duì)進(jìn)入隔離區(qū)的工作人員上崗前進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括進(jìn)出隔離病房的出入路線，緩沖間的位置及作用，洗手池或手消毒劑的位置，醫(yī)療廢物桶擺放的地點(diǎn)，穿脫個(gè)人防護(hù)用品的流程等。(3)統(tǒng)一在醫(yī)務(wù)人員入口設(shè)置個(gè)人防護(hù)用品室，配有穿衣鏡，并設(shè)專人指導(dǎo)個(gè)人防護(hù)用品的選擇、穿戴、檢查。(4)對(duì)脫個(gè)人防護(hù)用品的位置與順序作出如下規(guī)定：設(shè)置有2個(gè)緩沖間的病區(qū)，在污染區(qū)(出病房后)或在緩沖間門(mén)外脫外層手套、隔離衣、防護(hù)面屏、鞋套，在第一緩沖間按順序脫護(hù)目鏡、防護(hù)服、靴套(套靴)、第二層手套，在第二緩沖間脫帽子、N95口罩。對(duì)于只有1個(gè)緩沖間的病區(qū)，在污染區(qū)(出病房后)或進(jìn)緩沖間門(mén)口脫外層手套、隔離衣、防護(hù)面屏、鞋套，進(jìn)入緩沖間按順序脫護(hù)目鏡、防護(hù)服、靴套(套靴)、第二層手套、 脫帽子、N95口罩。同時(shí)，建議增加模擬訓(xùn)練考核和隔離病房現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)科目，有助于醫(yī)護(hù)人員盡快掌握個(gè)人防護(hù)用品穿脫操作技能，降低新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2 防護(hù)要求與防護(hù)用品供需不足

面對(duì)突發(fā)疫情，加之對(duì)新型冠狀病毒高度傳播的恐懼，醫(yī)務(wù)人員存在防護(hù)越多越安全的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，而儲(chǔ)備的個(gè)人防護(hù)用品數(shù)量有限，并且采購(gòu)困難，個(gè)人防護(hù)用品供求矛盾突出。本院主要收治新冠肺炎疑似排查患者，按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求，接觸新冠肺炎疑似患者醫(yī)務(wù)人員所穿的防護(hù)服應(yīng)在每個(gè)患者之間進(jìn)行更換，導(dǎo)致防護(hù)服的需求量更大，個(gè)人防護(hù)用品不足的矛盾尤顯突出。針對(duì)此問(wèn)題，主要采取的措施有：(1)根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》的要求，制定了不同區(qū)域和崗位個(gè)人防護(hù)用品配置一覽表及緊缺時(shí)的應(yīng)急方案，并根據(jù)患者收治情況及時(shí)更新。如新冠肺炎隔離病房?jī)?nèi)又根據(jù)崗位設(shè)置及工作內(nèi)容區(qū)分是否直接接觸患者，是否進(jìn)行吸痰及氣管插管等高風(fēng)險(xiǎn)操作，如進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)可加穿隔離衣及外科口罩和手套[8-9]。(2) 每個(gè)病房設(shè)專人負(fù)責(zé)個(gè)人防護(hù)用品的管理，每日按上班人次及崗位配置提出申領(lǐng)計(jì)劃，物流中心按配置表結(jié)合申領(lǐng)計(jì)劃發(fā)放。(3)對(duì)于接觸新冠肺炎疑似患者的醫(yī)務(wù)人員，在防護(hù)服外面加穿隔離衣及外科口罩和手套，接觸新冠肺炎疑似患者后及時(shí)更換，避免每例患者更換防護(hù)服。這樣既保障相應(yīng)區(qū)域的醫(yī)務(wù)人員得到有效防護(hù)，又能有效保障個(gè)人防護(hù)用品的合理使用。

3 個(gè)人防護(hù)用品穿戴順序及加減

全國(guó)各地發(fā)布的個(gè)人防護(hù)用品培訓(xùn)操作視頻顯示，個(gè)人防護(hù)用品穿脫順序各不相同，但大的原則相同。針對(duì)臨床爭(zhēng)議較多的問(wèn)題，采取以下應(yīng)對(duì)措施。

3.1 佩戴口罩和帽子的順序 《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求穿戴個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)遵循的流程為先戴帽子，再佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，而《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[4]中醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病區(qū)穿戴個(gè)人防護(hù)用品流程要求先佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，再戴一次性帽子。在臨床實(shí)際操作中，因醫(yī)用外科口罩佩戴時(shí)需要系帶，醫(yī)用防護(hù)口罩有系帶式及耳掛式，付立等[10]建議系帶式口罩最好將帶子放在帽子外層再系上系帶至頭頂。實(shí)踐證明先戴帽子再佩戴系帶式口罩有利于整理外露的頭發(fā)，便于調(diào)整系帶的長(zhǎng)短及氣密性試驗(yàn)。耳掛式口罩無(wú)先后要求。

3.2 醫(yī)用防護(hù)口罩與醫(yī)用外科口罩是否需重疊佩戴 防護(hù)口罩分為醫(yī)用、工業(yè)用和民用。我國(guó)醫(yī)用防護(hù)口罩和醫(yī)用外科口罩執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)不同，共同特性是均有過(guò)濾細(xì)菌，阻隔血液體液噴濺功能，而醫(yī)用防護(hù)口罩的非油性顆粒過(guò)濾率高于醫(yī)用外科口罩，故佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩后無(wú)需再佩戴醫(yī)用外科口罩。而平常使用的N95口罩執(zhí)行的是美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，有N、R、P三個(gè)系列，N系列為防護(hù)非油性顆粒過(guò)濾，但N95口罩不等同于醫(yī)用防護(hù)口罩，有醫(yī)用和非醫(yī)用的區(qū)別，非醫(yī)用N95口罩無(wú)防液體噴濺功能[11-14]。在醫(yī)用防護(hù)口罩短缺時(shí)，可選用符合N95或 KN95及以上標(biāo)準(zhǔn)的顆粒物防護(hù)口罩，但此類口罩無(wú)防液體噴濺功能，不能用于接觸可能有噴濺的患者或長(zhǎng)時(shí)間接觸患者，使用時(shí)建議在非醫(yī)用N95口罩外面加戴一個(gè)醫(yī)用外科口罩[15]。臨床上存在醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)用外科口罩外加戴醫(yī)用防護(hù)口罩或同時(shí)佩戴兩個(gè)醫(yī)用外科口罩的情形，但可能因密合不到位，增加口罩正面阻力，導(dǎo)致口罩與顏面部縫隙漏氣而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且還造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[15]。無(wú)論哪種口罩，只需佩戴一個(gè)口罩就可達(dá)到相應(yīng)的防護(hù)效果，多層佩戴不能增加防護(hù)效果。

3.3 不同款式防護(hù)服的問(wèn)題及應(yīng)對(duì) 因防護(hù)物資短缺，臨時(shí)采購(gòu)及社會(huì)捐贈(zèng)的防護(hù)服品牌款式多樣，有的膠條可直接拉至口罩下緣，有的只能拉至脖子處，本院優(yōu)先選用國(guó)內(nèi)正規(guī)醫(yī)療器械廠商提供的有質(zhì)量保障的防護(hù)服用于新冠肺炎高度疑似隔離病房使用[9-10]。為減少頸部皮膚暴露，對(duì)于只能拉至脖子處的防護(hù)服加用一次性無(wú)菌巾圍于頸部，用膠帶或夾子固定，同時(shí)在脫防護(hù)服時(shí)增加解開(kāi)無(wú)菌巾的環(huán)節(jié)，以保障防護(hù)效果。

3.4 防滲透隔離衣或防水圍裙是否必須穿 理論上對(duì)可能受到患者血液、體液、分泌物噴濺或?qū)嵤┊a(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)建議穿防滲漏隔離衣，而《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第四版)》[16]中要求尸體處理人員和環(huán)境清潔消毒人員需要穿防水隔離衣或防水圍裙，標(biāo)本采集人員和實(shí)驗(yàn)室人員必要時(shí)可加穿防水隔離衣或防水圍裙。臨床上對(duì)于患者病情的變化及所需操作有時(shí)難以預(yù)知，臨時(shí)加穿有難度，實(shí)際工作中大多數(shù)一次穿戴完成。如在負(fù)壓病房?jī)?nèi)有緩沖間，可配備防滲透隔離衣或防水圍裙，根據(jù)相應(yīng)操作進(jìn)行選擇。

3.5 手套是不是戴得越多越好 個(gè)人防護(hù)用品穿戴培訓(xùn)時(shí)第三層手套為長(zhǎng)袖加厚橡膠手套，主要適用于尸體處理人員和環(huán)境清潔消毒人員，這種手套不便于操作，醫(yī)務(wù)人員戴雙層手套即可進(jìn)入新冠肺炎隔離區(qū)工作。為確保手套破損和污染時(shí)隨時(shí)可以更換，治療車(chē)上可以常備手套。

3.6 護(hù)目鏡與防護(hù)面屏的規(guī)范佩戴 要求護(hù)目鏡佩戴后應(yīng)遮蓋口罩的上緣，防護(hù)服帽檐的下緣，將面部所有的皮膚都要遮蓋住并調(diào)整系帶的松緊度，如防護(hù)服帽緣過(guò)淺，可再加戴一個(gè)一次性帽子。護(hù)目鏡和防護(hù)面屏可二選一，無(wú)需同時(shí)佩戴[15]。

3.7 套靴與靴套的選擇 套靴與靴套功能相同，在防護(hù)物品緊張時(shí)，穿套靴后將防護(hù)服褲腿套在套靴上再穿上鞋套同樣能達(dá)到防護(hù)效果，但要注意如套靴為重復(fù)性的，使用后應(yīng)采用有效的清潔消毒方法。如穿靴套，則可以先穿工作鞋代替套靴，穿靴套后需加穿鞋套。

3.8 N95口罩是否必須最后脫 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》中要求口罩最后脫，基于新型冠狀病毒在密閉環(huán)境下可通過(guò)氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)，脫帽子、口罩是脫個(gè)人防護(hù)用品的最后步驟。具體哪個(gè)先脫要根據(jù)佩戴的順序進(jìn)行，要求脫口罩時(shí)手不能觸碰口罩外面，脫后及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生，沐浴更衣,并進(jìn)行口腔、鼻腔及外耳道的清潔。

在新冠肺炎的防控中，正確佩戴個(gè)人防護(hù)用品是有效阻斷新型冠狀病毒傳播的重要措施之一，進(jìn)而保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和其他就診者。但高級(jí)別防護(hù)或過(guò)度防護(hù)可能會(huì)降低舒適性和依從性，并浪費(fèi)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件中有限稀缺的醫(yī)療資源。如何結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)務(wù)人員正確選擇和穿戴個(gè)人防護(hù)用品進(jìn)行培訓(xùn)是一項(xiàng)非常重要的工作。本研究針對(duì)實(shí)際工作中遇到的各種問(wèn)題，根據(jù)病房實(shí)際情況制定相應(yīng)的對(duì)策，在不違背相關(guān)規(guī)范要求的基礎(chǔ)上對(duì)口罩和帽子的穿戴順序不作硬性規(guī)定，對(duì)個(gè)人防護(hù)用品的選擇也可根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[17]。在個(gè)人防護(hù)用品使用過(guò)程中，為降低醫(yī)務(wù)人員暴露的風(fēng)險(xiǎn)，本院在個(gè)人防護(hù)用品室設(shè)立督導(dǎo)員，對(duì)穿戴完畢的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢查，確保個(gè)人防護(hù)用品穿戴正確后才能進(jìn)入新冠肺炎隔離區(qū)工作，并在隔離病區(qū)安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)，所有監(jiān)測(cè)點(diǎn)都通過(guò)局域網(wǎng)連接到監(jiān)控室。在監(jiān)控室設(shè)立督導(dǎo)員，通過(guò)視頻監(jiān)控督導(dǎo)對(duì)隔離區(qū)工作人員個(gè)人防護(hù)情況及穿脫個(gè)人防護(hù)用品的過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。通過(guò)對(duì)講機(jī)進(jìn)行語(yǔ)音提示，實(shí)時(shí)指引，避免流程錯(cuò)誤及不規(guī)范脫個(gè)人防護(hù)用品現(xiàn)象。這種切合實(shí)際的管理，避免了過(guò)度防護(hù)及防護(hù)不足的問(wèn)題，也保證了醫(yī)務(wù)人員的安全，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員“零感染”的目標(biāo)，得到了臨床醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可。