金明

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)眼表疾病的認(rèn)識(shí)早已超越了古人對(duì)五輪的認(rèn)識(shí)，儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室檢查、分子生物學(xué)研究等均可精準(zhǔn)的判斷其病因，觀察其病變形態(tài)及追尋其發(fā)展趨勢(shì)，這為我們更客觀認(rèn)識(shí)眼表疾病提供了科學(xué)依據(jù)。但古人對(duì)眼表疾病的認(rèn)識(shí)卻從不過(guò)時(shí)，因?yàn)椋@是一套宏觀而又經(jīng)典的審證求因、辨證施治體系，對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥具有極大的特色和優(yōu)勢(shì)，特別是從臟腑與五輪關(guān)聯(lián)方面辨析眼表疾病具有很大的臨床價(jià)值。因此，隨著社會(huì)科技、生活環(huán)境、生態(tài)平衡等的不斷變化，眼表炎癥也隨之而變，我們既要遵循古人的辨證體系，又要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其認(rèn)識(shí)，也就是辨病與辨證相結(jié)合的論治，才稱得上精準(zhǔn)與經(jīng)典融合之大法。

1 五臟-五輪關(guān)系與眼表炎癥

1.1 氣輪與肉輪、血輪

氣輪指白睛，包括球結(jié)膜、球筋膜和前部鞏膜；肉輪指胞瞼，包括了眼瞼皮膚、皮下組織、肌肉、瞼板和瞼結(jié)膜；血輪指兩眥。如急性結(jié)膜炎的炎癥范圍可以波及瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、兩眥部，因此，從審證求因而言，其炎癥同時(shí)波及氣輪、肉輪、血輪；從辨證施治而論，氣輪在臟屬肺（肺與大腸相表里）、肉輪在臟屬脾（脾與胃相表里）、血輪在臟屬心（心與小腸相表里），診治離不開對(duì)肺、脾、心病因病機(jī)的辨析與臟腑調(diào)理。

1.2 風(fēng)輪與水輪

風(fēng)輪指黑睛，即角膜。風(fēng)輪在臟屬肝（肝與膽相表里）。水輪指瞳神及其后之黃仁、神水、晶珠、神膏、視衣、目系等，水輪在臟屬腎（腎與膀胱相表里）。如角膜炎、虹膜睫狀體炎都可以波及風(fēng)輪、水輪，嚴(yán)重時(shí)也波及肉輪、氣輪，診治上也與肝、腎、脾、肺的臟腑辨證相關(guān)。

綜觀五臟與五輪關(guān)系密切，相互依存，但五輪雖有臟腑歸屬，而非孤立存在，治療上需借鑒其輪與輪、輪與臟、臟與臟、臟與腑的關(guān)聯(lián)性而彰顯出臟腑辨證施治之精華。同時(shí)，不可輕視八綱辨證思維，方可在用藥上精選“寒熱溫涼”；切莫忽視衛(wèi)氣營(yíng)血，施治中方可防范“氣血痰濕”。對(duì)于眼表炎癥如能考慮周全，“急則治標(biāo)、緩則治本、標(biāo)本同治”的原則才可落到具體。

2 氣輪相關(guān)性炎癥-急性結(jié)膜炎

2.1 現(xiàn)代流行病學(xué)研究

急性結(jié)膜炎是傳染性很強(qiáng)的眼病，其臨床特點(diǎn)是發(fā)病急、癥狀重，常常在發(fā)病3～4 d，病情達(dá)到高峰，表現(xiàn)為紅腫、流淚、結(jié)膜充血、水腫、分泌物增多，耳前淋巴結(jié)腫大，部分病例有偽膜形成。尤其是病毒引起的流行性出血性結(jié)膜炎，為流行性傳染性眼病，在我國(guó)被列入國(guó)家法定傳染病，有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。各國(guó)家地區(qū)也對(duì)急性結(jié)膜炎的流行做過(guò)大量的回顧性研究。

病毒引起急性結(jié)膜炎最常見(jiàn)的是腺病毒感染，也可見(jiàn)由腸道病毒或柯薩奇病毒引起的流行性出血性結(jié)膜炎。20世紀(jì)80年代在日本首次發(fā)現(xiàn)腺病毒53型，于1996年在流行性角結(jié)膜炎病人的樣本中被證實(shí)[1]。自2011年以來(lái)，腺病毒[2-4]成為急性出血性結(jié)膜炎感染的主要病原。2017年有研究顯示，上海市長(zhǎng)寧區(qū)急性出血性結(jié)膜炎腺病毒的基因主要以D血清型組的ADV37和ADV53基因型為主[3]。2019年有學(xué)者通過(guò)對(duì)腺病毒進(jìn)行分離和鑒定，還檢出了D血清型組的ADV8、ADV19和ADV56基因型，B血清型組的ADV3和ADV7基因型以及E血清型組的ADV4基因型，腺病毒核酸陽(yáng)性樣本中的毒株分離率達(dá)62.69%[5]。有實(shí)驗(yàn)室研究顯示[6]：通過(guò)放射免疫分析法和超敏免疫分析測(cè)定了127例急性結(jié)膜炎患者治療前后血漿炎性細(xì)胞因子水平，包括白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6、IL-8、超敏-C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子-α，治療前與正常對(duì)照組相比呈高表達(dá)，而炎癥消退1個(gè)月后，與正常組比較無(wú)顯著性差異。

今年新型冠狀病毒2019 （Corona Virus Disease 2019，COVID-19）感染爆發(fā)式流行，有專家提示可以通過(guò)結(jié)膜傳播，甚至以結(jié)膜炎為首發(fā)癥狀后確診為新型冠狀病毒肺炎。但并發(fā)結(jié)膜炎的比例不高，尚未見(jiàn)到嚴(yán)重結(jié)膜炎或繼發(fā)角膜炎的病例。盡管結(jié)膜病癥較輕或不太明顯，但從傳播快、發(fā)病急的特點(diǎn)來(lái)看，COVID-19同樣屬于疫癘之邪感染所發(fā)，關(guān)于治療，無(wú)論從何臟器發(fā)病，從中醫(yī)而論仍應(yīng)按照疫癘之邪感染之臟腑歸屬，遵循其辨證論治的原則。由于當(dāng)今新型病毒不斷出現(xiàn)或變異，中醫(yī)也要在繼承與創(chuàng)新中求發(fā)展，中藥在對(duì)癥治療與調(diào)節(jié)免疫功能方面雖確有療效，但重視與抗病毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用更為重要。

2.2 中醫(yī)辨證論治釋析

急性角結(jié)膜炎特點(diǎn)發(fā)病急、傳播快、癥狀重。中醫(yī)早在《證治準(zhǔn)繩·雜病》[7]中記載:“由疫癘之邪感染所發(fā)，一家之由，一里之中，往往老幼相傳者是也”，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因?qū)⑵浞譃榧?xì)菌性結(jié)膜炎和病毒性結(jié)膜炎，中醫(yī)分別稱為“暴風(fēng)客熱”和“天行赤眼”。無(wú)論是何種細(xì)菌或病毒引起的結(jié)膜炎、角膜炎，古人統(tǒng)將其主要病因歸屬于外感風(fēng)熱疫毒之氣，侵犯頭目而發(fā)。特別是此病多因外感風(fēng)熱，疫癘之氣或風(fēng)熱陽(yáng)盛之體，內(nèi)外合邪，交攻于目而發(fā)。其中外邪多為外感四時(shí)不正之氣(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等不正之氣)，而內(nèi)邪多因外邪引動(dòng)肺胃積熱，或脾胃濕熱、或熱毒瘀滯等，按照五輪歸屬，結(jié)膜炎癥可從肺、脾、胃、大腸論治，同時(shí)，金克木、木克土，木為肝經(jīng)，肝開竅于目，故內(nèi)外合邪，侵犯肝經(jīng)，上犯于目而發(fā)，不可忽視從肝論治。

《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》[8]曰：“天行赤眼四時(shí)生，傳染熱淚腫赤疼”，感四時(shí)風(fēng)熱之毒而發(fā)，老幼相傳，赤腫流淚，羞明疼痛，故曰天行赤眼。歷代醫(yī)家最常用的方劑：驅(qū)風(fēng)散熱引子（防風(fēng)、牛蒡子、大黃、羌活、赤芍、連翹、梔子、薄荷、甘草、歸尾、川芎），方中羌活、防風(fēng)、薄荷、牛蒡子等以宣發(fā)肺氣、疏散風(fēng)邪為主；連翹、山梔、大黃旨在清瀉胃熱，瀉火解毒，重者可加黃芩、黃連、金銀花；當(dāng)歸、川芎、赤芍重在疏肝通絡(luò)，活血退翳，肝郁可加柴胡、枳殼；甘草調(diào)和諸藥，共奏疏風(fēng)宣肺、清瀉胃火、疏肝明目、解毒消滯之功。此方代表不同期、不同癥的用藥特點(diǎn)，即可分期應(yīng)用，也可分癥合用。如：初感疫癘，病癥在白睛，根據(jù)風(fēng)重于熱或熱重于風(fēng)，可以疏風(fēng)散邪，宣通肺氣，清熱瀉火為主；熱輕者羌活勝風(fēng)湯加減，熱重者瀉肺飲加減；如熱毒熾盛，病癥波及脾胃，侵及肝目，當(dāng)以清熱解毒、清肝明目為主，根據(jù)熱毒熾盛之程度及歸經(jīng)，選用普濟(jì)消毒飲、或五味消毒飲、或龍膽瀉肝湯。盡管治療此病方劑繁多，用藥加減不一，但萬(wàn)變不離其宗。

3 風(fēng)輪相關(guān)性炎癥-單皰病毒性角膜炎

單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的角膜感染稱為單純皰疹病毒性角膜炎，簡(jiǎn)稱單皰角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK）。多數(shù)由I型單純皰疹病毒（HSV-I）感染所致，具有發(fā)病快、病情易復(fù)發(fā)和致盲率高等特點(diǎn)。

3.1 現(xiàn)代流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制研究

HSK發(fā)病率占角膜病的首位，美國(guó)約有50萬(wàn)患者。在我國(guó)城市盲目患者調(diào)查中，角膜盲占第2位，而HSK為角膜盲首位，占42.85%[9]。人群中超過(guò)90%的人曾經(jīng)感染過(guò)HSV，但是僅有少部分人會(huì)因HSV活化增殖導(dǎo)致HSK[10]。HSV感染眼部的特點(diǎn)是原發(fā)感染后病毒長(zhǎng)期潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)或角膜組織，在適宜的刺激下，如紫外線照射、發(fā)熱、精神壓力、高溫、低溫、手術(shù)等，病毒活化增殖導(dǎo)致HSK，HSV感染引起的免疫反應(yīng)是造成角膜組織損害的主要機(jī)制[11]。HSV對(duì)角膜上皮、基質(zhì)以及內(nèi)皮均可造成損害。HSV引起的上皮損害具有自限性，一般不會(huì)對(duì)角膜造成永久性的損害：HSV在角膜上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制導(dǎo)致上皮細(xì)胞崩解并釋放出病毒感染鄰近的上皮細(xì)胞從而引起樹枝狀的上皮病變，病變繼續(xù)發(fā)展并相互融合則形成地圖狀潰瘍；盤狀角膜炎由角膜內(nèi)皮損害引起，通常伴有角膜基質(zhì)水腫。有學(xué)者利用盤狀角膜炎患者的房水培養(yǎng)出HSV，因此推測(cè)是HSV在角膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞崩解，引起角膜水腫[12]。最終因角膜溶解或瘢痕化導(dǎo)致失明[13]。HSK的免疫反應(yīng)主要是由CD4+細(xì)胞介導(dǎo)的，而CD8+細(xì)胞對(duì)病毒感染具有保護(hù)作用[14]。

3.2 中醫(yī)辨證論治釋析

HSK在中醫(yī)屬聚星障范疇，聚星障是因外感風(fēng)邪，夾熱化火，致黑睛上生細(xì)小星翳，伴有澀疼、畏光、流淚的眼病，如清代黃庭鏡《目經(jīng)大成·八十一證》[15]描述：“一片片，幾星星，翳青睛，引淚落，與絲繚?！泵鞔等视睢秾徱暚幒穂16]：“聚星障，此癥異他翳，團(tuán)圓不放開，分明星數(shù)點(diǎn)，怕熱淚多災(zāi)，四圍有瘀滯，變出聚星來(lái)?！毕喈?dāng)于HSK的表現(xiàn)[17]。

病因病機(jī)主要集中在外因與內(nèi)因之交互，邪氣與正氣之爭(zhēng)，內(nèi)有蘊(yùn)熱或陰虛，腠理不固，風(fēng)熱毒邪乘虛而入，郁久化熱，上犯于目所致。角膜屬風(fēng)輪，與肝相應(yīng)，主情志喜條達(dá)，邪氣偏盛-肝經(jīng)風(fēng)熱，正氣不足-七情內(nèi)傷，正虛邪乘導(dǎo)致此病發(fā)生或復(fù)發(fā)。臨床根據(jù)發(fā)病不同病程、不同程度、不同體質(zhì)分型為風(fēng)熱上犯證、肝火熾盛證、濕熱蘊(yùn)蒸證、陰虛火旺證。（1）不同病程：急性期，發(fā)病1周內(nèi)；發(fā)展期，發(fā)病2周至痊愈；瘢痕期，愈后形成角膜瘢痕；（2）不同程度：輕度磣澀刺痛、干澀不適，異物感，角膜表層有點(diǎn)狀浸潤(rùn)混濁，或連綴成條，表皮破損成樹枝狀；中度刺澀磨痛，樹枝狀潰瘍進(jìn)一步發(fā)展，融合成不規(guī)則分葉狀，地圖狀；重度刺痛難睜，畏光流淚，黑睛盤狀混濁，或引發(fā)瞳神緊小，黃液上沖，血灌瞳神。（3）不同體質(zhì)：素體濕熱型、陰虛型、血瘀型、氣郁型，正邪相搏，導(dǎo)致病因病機(jī)不大相同，并在急性期或發(fā)展期，當(dāng)以治標(biāo)為主，復(fù)發(fā)型當(dāng)標(biāo)本兼治。

治療：疏風(fēng)散熱代表方銀翹散隨癥加減；肝經(jīng)郁熱、肝經(jīng)實(shí)火、肝經(jīng)濕熱均可用龍膽瀉肝湯隨癥加減；濕熱熏蒸可用龍膽瀉肝湯聯(lián)合三仁湯隨癥加減；陰虛火旺以知柏地黃湯降火滋陰。HSK急性期重用祛風(fēng)藥是其特點(diǎn)；復(fù)發(fā)型扶正健脾極為重要，常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等藥可以促進(jìn)角膜病灶吸收、預(yù)后較快。正如古人云:“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”適合于邪勢(shì)漸退，正氣未復(fù)則以扶正為主，使正氣來(lái)復(fù)而清除余邪。扶正以益氣、養(yǎng)血及滋陰之品。臨床用藥需要根據(jù)全身體質(zhì)、癥候及角膜病灶的程度、形態(tài)，也就是辨證與辨病相結(jié)合，而選擇合適方劑或方藥加減，作為藥物本身多為臨床常用藥，關(guān)鍵是如何辨析準(zhǔn)確。一般風(fēng)盛者，選加羌活、荊芥、防風(fēng)、蔓荊子、薄荷等；熱盛者選加金銀花、桑葉、菊花等；毒盛者，選加蒲公英、黃連、梔子、板藍(lán)根等；肝風(fēng)盛者，選加羚羊、鉤藤等；胃熱盛者，選加石膏、知母、大黃等；便結(jié)者，選加大黃；肝腎不足者，選加枸杞子、熟地黃等；脾胃不足者，選加白術(shù)、陳皮、茯苓等；氣虛者，加黨參、黃芪；血虛者，加當(dāng)歸、白芍、熟地黃等。當(dāng)然很多中藥單體或提取的有效成分表現(xiàn)出抗病毒效應(yīng)，對(duì)免疫功能調(diào)節(jié)具有重要的臨床意義：一方面可能與直接滅活病毒或誘生干擾素，減少或阻斷病毒mRNA的翻譯有關(guān)[18]；另一方面還可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫功能[19]。傳統(tǒng)的抗病毒中草藥有：板蘭根[20]、大青葉[21]、金銀花[22]等，現(xiàn)在陸續(xù)又篩選出蒲公英[23]、紫草[24]、柴胡[25]、黃芩[26]和魚腥草[27]等多種具有抗HSV作用的中藥。蒲公英可激發(fā)人體免疫功能[28]，生地黃能促進(jìn)白細(xì)胞及免疫細(xì)胞的產(chǎn)生[29]，荊芥[30]、赤芍[31]有抗炎、抗?jié)兊淖饔玫?。有學(xué)者指出[32]，免疫功能提高是扶正固本理論的物質(zhì)基礎(chǔ)，扶正是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)平衡，中醫(yī)的整體理論對(duì)于HSV的治療及抗復(fù)發(fā)治療具有一定優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié)語(yǔ)

眼表炎癥以五輪劃分是中醫(yī)傳統(tǒng)“五輪學(xué)說(shuō)”，以五輪與五臟的關(guān)系釋析眼表炎癥的病因病機(jī)是其中醫(yī)基礎(chǔ)理論之精華、辨病與辨證結(jié)合是體現(xiàn)中醫(yī)傳承和創(chuàng)新之優(yōu)勢(shì)。本文以眼表病毒感染性疾病為例，闡述了五輪之氣輪所致疫癘之邪感染相當(dāng)于急性病毒性結(jié)膜炎的流行病學(xué)及診療思路，釋析了該病的發(fā)病快、傳播廣、癥狀重的特點(diǎn)及“急則治標(biāo)”等原則；同時(shí)，論述了五輪之風(fēng)輪所致單純皰疹性角膜炎的發(fā)病具有病毒潛伏期久、潛伏范圍廣、病灶易加重、此病易復(fù)發(fā)之特點(diǎn)，往往與機(jī)體的體質(zhì)及免疫狀態(tài)相關(guān)，釋析了該病的治療原則多為“標(biāo)本兼治”之法則。特別提出了病毒感染性疾病隨著環(huán)境、生態(tài)的不斷變化而變異，中醫(yī)也要用開放而又客觀地心態(tài)求傳承與發(fā)展，注重中西醫(yī)之間的緊密配合、協(xié)同診療是其優(yōu)勢(shì)。