王建偉，接傳紅，高健生

自2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)生多起不明原因肺炎病例。2020年1月3日，我國科學(xué)家從1例武漢市不明原因肺炎患者的支氣管肺泡灌洗液中分離出冠狀病毒，我國將其命名為新型冠狀病毒肺炎[1]，簡稱“新冠肺炎”。2月11日，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒感染的疾病正式命名為COVID-19（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）。該病毒傳播迅速，造成在全國乃至世界范圍內(nèi)蔓延，目前正是防控疫情的關(guān)鍵時(shí)期。

糖尿病是僅次于心血管疾病、腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病的全球第四大疾病，我國20歲以上糖尿病患者已超過9200萬，是全球糖尿病患者人口最多的國家[2]。糖尿病眼病涵蓋范圍廣，患者基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，且病程不斷進(jìn)展，需反復(fù)隨診治療，若部分疾病治療不及時(shí)，可嚴(yán)重?fù)p害患者的視覺健康。本文結(jié)合當(dāng)前COVID-19疫情防控形勢(shì)和目前公布的研究數(shù)據(jù)，就新型冠狀病毒對(duì)糖尿病的影響及疫情期間糖尿病眼病中醫(yī)防治與管理加以論述。

1 新冠肺炎合并糖尿病的臨床概況

根據(jù)目前已發(fā)表的多項(xiàng)新冠肺炎的臨床研究，分析其流行病學(xué)特征，其中新冠肺炎合并糖尿病的比例分別為8/41（19.5%）[3]、13/99（13.1%）[4]、17/140（12.1%）[5]、14/138（10.1%）[6]、81/1099（7.4%）[7]、1102/20982（5.3%）[8]。武漢地區(qū)138例患者的臨床特征分析顯示，收入重癥監(jiān)護(hù)室治療的糖尿病患者所占比例8/36（22.2%），遠(yuǎn)高于普通病房糖尿病患者所占比例6/102 （5.9%）[6]。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)分析了全國1099例新冠肺炎患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在重癥新冠肺炎患者中的比例是28/173 （16.2%），高于在非重癥患者的比例53/926（5.7%）[7]。中國疾病預(yù)防控制中心于2月17日發(fā)布迄今最大規(guī)模的新冠肺炎流行病學(xué)特征，分析了截至2020年2月11日中國內(nèi)地報(bào)告的72314例病例，其中合并糖尿病患者的病死率為7.3%，遠(yuǎn)高于未報(bào)告合并癥患者的粗病死率約0.9%，僅次于合并心血管疾病患者的10.5%，居第二位[8]。首份新冠肺炎危重患者的臨床特征研究回顧分析了武漢市金銀潭醫(yī)院52例危重癥患者，其中合并糖尿病9例，所占比例9/52（17.3%），死亡患者中合并糖尿病7例，所占比例7/32（21.9%）均居首位[9]。臨床資料表明，糖尿病患者可能更容易感染新型冠狀病毒，且重癥率和病死率更高。

2 新冠肺炎與糖尿病

2.1 冠狀病毒對(duì)糖尿病患者的影響

目前已知對(duì)人類致病的冠狀病毒除新型冠狀病毒外，還有6種，其中嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒 （Severe Acute Respiratory Syndrome-coronavirus，SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus，MERS-CoV）致病力強(qiáng)，其他4種在人群中較為常見，僅引起輕微的上呼吸道癥狀。對(duì)2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）疫情的一項(xiàng)臨床病例分析顯示，SARS組糖尿病患者死亡率高于治愈率（21.5%vs 3.9%）；糖尿病史或激素治療前空腹血糖≥7.0 mmol/L患者死亡率是非糖尿病患者的3～3.3倍；生存分析顯示，在校正年齡、性別因素后，空腹血糖與增加死亡和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)[10]。另一項(xiàng)144例SARS患者臨床研究顯示，糖尿病患者死亡率、收入重癥監(jiān)護(hù)室及需要機(jī)械通氣治療率是非糖尿病患者的3.1倍[11]。一項(xiàng)對(duì)沙特阿拉伯確診中東呼吸綜合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）的回顧性研究顯示，在281例確診病例中160例（56.9%）合并糖尿病、高血壓、缺血性心臟病、充血性心衰、終末期腎病和慢性腎臟病，兩到三種合并疾病明顯增加MERS的致死率[12]。糖尿病患者常合并其它慢性疾病，存在高血糖狀態(tài)和免疫功能異常，易合并感染，糖尿病患者患病毒性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

2.2 新冠病毒影響糖尿病的機(jī)制

冠狀病毒是一種具有包膜的RNA病毒，廣泛存在于人類、哺乳動(dòng)物和鳥類宿主。新型冠狀病毒屬β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑約60～140 nm。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》所述，新型冠狀病毒主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。人群普遍易感。有關(guān)SARS冠狀病毒的研究表明，胰島表達(dá)SARS冠狀病毒受體—血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 （angiotensin converting enzyme 2，ACE2），SARS冠狀病毒通過受體ACE2進(jìn)入胰島，并損傷胰島，引起嚴(yán)重糖尿病[13]。《自然》雜志新近發(fā)表了我國學(xué)者最新研究，新型冠狀病毒同樣可以通過結(jié)合ACE2進(jìn)入細(xì)胞感染人類，并可能促進(jìn)人際傳播[14]。研究發(fā)現(xiàn)[15]，糖尿病小鼠肺組織ACE表達(dá)活性增高，胰腺組織ACE2表達(dá)活性增高，糖尿病可上調(diào)肺組織ACE和胰腺ACE2表達(dá)活性，糖尿病可能促進(jìn)冠狀病毒對(duì)肺組織及胰腺的損傷。新冠病毒感染可能與糖尿病相互影響，導(dǎo)致新型冠狀病毒感染的糖尿病患者更易發(fā)生重癥感染和死亡。

3 糖尿病眼病的中醫(yī)防治建議

糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病黃斑水腫是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，且是導(dǎo)致處于工作年齡人群視力下降的首要原因，也是糖尿病人群致盲的主要原因。疫情期間，除急危重癥外，這兩種疾病建議暫緩手術(shù)，為防止患者視功能的進(jìn)一步損害，應(yīng)及時(shí)利用中醫(yī)藥治療，保護(hù)提高患者的視功能。

3.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”的范疇，糖尿病視網(wǎng)膜病變是“消渴病變癥”，屬于“消渴目病”之一，歸屬于“視瞻昏渺”“暴盲”等范疇。糖尿病患者主要病機(jī)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)，且兩者互為因果。病程日久，陰傷氣耗，氣虛無力以行血，以致血脈瘀滯。眾多醫(yī)家認(rèn)為，糖尿病視網(wǎng)膜病變首見氣陰兩虛，對(duì)氣陰兩虛型糖尿病視網(wǎng)膜病變的治法，以益氣養(yǎng)陰為主，疫情期間可加強(qiáng)益氣固表。推薦方藥：玉屏風(fēng)散合密蒙花方，其藥物組成主要有黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、女貞子、黃連、益母草、烏梅、密蒙花、肉桂。

若因糖尿病視網(wǎng)膜病變引起玻璃體積血，可囑患者半臥位，給予口服具有止血及促進(jìn)血吸收的中藥。消渴病的病因較為復(fù)雜，古代醫(yī)家在整體觀念、辨證論治思想指導(dǎo)下，注重分析消渴病的發(fā)生機(jī)理及與臟腑之間的關(guān)系，總結(jié)其各個(gè)階段的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為血瘀是貫穿消渴病發(fā)病始終的重要病機(jī)。糖尿病視網(wǎng)膜病變由氣陰兩虛，進(jìn)而陰損及陽，終致陰陽俱虛；陰虛燥熱、氣陰兩虛以及陽虛寒凝均可影響氣血的正常運(yùn)行，使血行不暢而致血脈瘀滯；氣虛無力攝血，血溢脈外而出血；陰虛火熱上擾，熱傷脈絡(luò)，迫血妄行而出血。而血瘀也是糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體積血發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機(jī)，故而，對(duì)于此類玻璃體積血治法為涼血止血，活血散瘀[16]。推薦方藥：生蒲黃湯，組方藥物以生蒲黃、旱蓮草、荊芥炭、防風(fēng)、牡丹皮、生地黃、茯苓、柴胡、夏枯草、丹參、郁金為主。

3.2 糖尿病黃斑水腫

抗血管內(nèi)皮生長因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物對(duì)治療糖尿病黃斑水腫具有劃時(shí)代的意義，可快速提高患者視力，降低黃斑水腫高度。但疫情期間可給予中藥治療，維持改善患者視功能，暫緩玻璃體腔注射。黃斑水腫在中醫(yī)古籍中沒有確切的病名，根據(jù)癥狀描述，黃斑水腫屬于“視直如曲”“視瞻昏渺”“視正反斜”等范疇。很多學(xué)者認(rèn)為，水腫病位多在脾、腎，加之糖尿病病久患者肝腎不足，伴有血瘀、寒凝、痰濕等，根據(jù)糖尿病黃斑水腫的癥候進(jìn)行辨證治療。團(tuán)隊(duì)主張辨病與辨證相結(jié)合，認(rèn)為新病者以血瘀水停為主，重用活血化瘀利水之藥，久病者氣虛、血瘀、痰凝水停多種病理因素混雜，補(bǔ)氣尤為重要，重用黃芪意在補(bǔ)脾益肺[17]。其根本病因是糖尿病從氣陰兩虛向陰陽兩虛轉(zhuǎn)化中所發(fā)生的瘀阻目絡(luò)和水濕內(nèi)停。以益氣活血、溫陽利水為其治法，藥物組方以黃芪、桂枝、茯苓、白術(shù)、車前子等為主。

3.3 糖尿病眼病中醫(yī)調(diào)護(hù)

消渴目病在消渴病基礎(chǔ)上發(fā)展而來，中醫(yī)學(xué)總結(jié)消渴病病因主要有飲食因素（膏粱厚味、嗜酒無憚）、情志因素、外感邪毒等。糖尿病眼病患者應(yīng)綜合分析后，給予中醫(yī)調(diào)養(yǎng)方案。從情志、飲食、運(yùn)動(dòng)、行為方式等多方面綜合調(diào)護(hù)，維護(hù)患者全身狀態(tài)的穩(wěn)定。心身調(diào)養(yǎng)重點(diǎn)從性格和情緒方面加以調(diào)節(jié)，其主要原則是緩解疫情期間焦慮和緊張情緒，通過網(wǎng)絡(luò)問診等方式，了解自身病情及緩急，保持心態(tài)平和。生活方式調(diào)養(yǎng)主要是調(diào)整觀念，疫情期間減少外出，多在室內(nèi)活動(dòng)，避免聚集，改變不健康生活方式。在飲食方面，改變不良的飲食習(xí)慣，做到飲食在時(shí)和量上有規(guī)律、有節(jié)制，避免口味偏頗，根據(jù)地域、季節(jié)和自身狀況等選擇適宜的食物。

4 疫情期間糖尿病眼病管理策略

因新型冠狀病毒人群普遍易感，糖尿病患者合并重癥和發(fā)生不良愈后的風(fēng)險(xiǎn)更高，糖尿病眼病為糖尿病眼部并發(fā)癥，患者具有一定糖尿病病程，可能同時(shí)存在多種糖尿病并發(fā)癥，因而更為易感。醫(yī)院人員密集，有發(fā)生聚集疫情的風(fēng)險(xiǎn)。疫情期間糖尿病眼病患者應(yīng)減少外出，無緊急情況暫緩就診，是避免感染的重要措施。

4.1 實(shí)行糖尿病眼病分層管理

按照糖尿病眼病患者病情的緩急，實(shí)施分層管理[18]。（1）利用互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站、微信、微博或電話咨詢服務(wù)等指導(dǎo)患者就診及治療。向患者宣傳糖尿病眼病相關(guān)知識(shí)，對(duì)糖尿病眼病常見癥狀，按急需或暫緩就診進(jìn)行分類，囑患者就診前先進(jìn)行自我癥狀評(píng)估，除急需就診情況外，建議減緩就診。（2）對(duì)急需就診，如糖尿病患者出現(xiàn)眼紅伴大量膿性或水樣分泌物；短期內(nèi)發(fā)生的視力驟降、劇烈眼痛；糖尿病視網(wǎng)膜病變患者突然出現(xiàn)視物不見等需明確診斷，評(píng)估嚴(yán)重程度，及時(shí)治療。

4.2 加強(qiáng)糖尿病眼病就診管理

（1）加強(qiáng)預(yù)檢分診，把好就診源頭關(guān)。門診全部采用預(yù)約掛號(hào)，在門急診入口進(jìn)行體溫檢測，引導(dǎo)發(fā)熱患者至發(fā)熱門診就診。檢查患者移動(dòng)通訊平臺(tái)提供的14 d內(nèi)行程。采用微信掃碼方式，囑患者在手機(jī)填寫流行病學(xué)調(diào)查問卷，查看患者14 d內(nèi)流行病學(xué)史。通過預(yù)檢篩查，盡可能保障就診安全。（2）指導(dǎo)糖尿病眼病患者做好自身防護(hù)。需佩戴一次性醫(yī)用口罩或醫(yī)用外科口罩；高?；颊呔驮\戴醫(yī)用防護(hù)口罩外可加戴防護(hù)面罩、手套等。就診時(shí)減少不必要語言交流，與其它患者及醫(yī)護(hù)人員保持一定距離（≥1 m）。（3）對(duì)糖尿病患者進(jìn)行檢查時(shí)，需對(duì)候診區(qū)、診室及眼科器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒[19]。

4.3 重視糖尿病眼病的預(yù)防

全身治療是糖尿病眼病預(yù)防的基礎(chǔ)，要嚴(yán)格控制血糖，堅(jiān)持健康生活、合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)。與內(nèi)科、內(nèi)分泌科醫(yī)師合作，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)予以指導(dǎo)。（1）指導(dǎo)患者自我血糖監(jiān)測，避免出現(xiàn)血糖波動(dòng)或低血糖等不良事件，結(jié)果如出現(xiàn)異常，及時(shí)向內(nèi)分泌醫(yī)師反饋，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。（2）注意合理膳食，以低糖，低淀粉的食物或者粗糧為主，注重新鮮蔬菜的攝入，適當(dāng)進(jìn)食水果。（3）以室內(nèi)運(yùn)動(dòng)為主，可居家進(jìn)行室內(nèi)快走、練習(xí)太極拳、八段錦、瑜伽和健身操等。有眼部并發(fā)癥的患者，如少量眼底出血者，上述運(yùn)動(dòng)不受影響。對(duì)于眼底出血較多，影響視力明顯者，在出血的2周之內(nèi)，可進(jìn)行室內(nèi)快走，其它運(yùn)動(dòng)停止；兩周后如果沒有新出血，可以加太極拳或者八段錦。但是要減少用眼，最好不用眼，尤其是使用手機(jī)和看書。（4）疫情期間更要注意合理作息，保持良好的睡眠和積極樂觀的心態(tài)。

5 小結(jié)

目前我國正處于新冠肺炎疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期，糖尿病眼病患者基礎(chǔ)疾病多，是新冠肺炎的易感人群，且重癥和病死率高。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分利用新型媒體，加大對(duì)糖尿病眼病患者的宣教，為患者提供醫(yī)療指導(dǎo)和咨詢服務(wù)，加強(qiáng)患者管理，在暫緩手術(shù)期間，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，保持和改善患者視功能，醫(yī)患共同努力，迎接抗疫斗爭的早日勝利。