中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)

隨著國(guó)內(nèi)新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情防控形勢(shì)的變化好轉(zhuǎn)，遵循黨中央國(guó)務(wù)院關(guān)于繼續(xù)推進(jìn)疫情防控和有序恢復(fù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的指示，落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)科學(xué)防治精準(zhǔn)施策分區(qū)分級(jí)要求做好疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕162號(hào)），結(jié)合《北京關(guān)于加強(qiáng)疫情防控期間醫(yī)療服務(wù)工作的通知》 精神，在第7版國(guó)家COVID-19診療方案指導(dǎo)下，按照北京市《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎疫情期間圍手術(shù)期感染防控措施指引(試行)》的要求，依據(jù)分區(qū)、分類和差異化管理的原則，對(duì)眼科手術(shù)患者的分類、手術(shù)分級(jí)、住院管理、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理和手術(shù)流程進(jìn)行規(guī)范。在做好疫情防控基礎(chǔ)上，逐步科學(xué)有序恢復(fù)正常診療秩序，恢復(fù)眼科手術(shù)工作，滿足廣大患者的診療需求，有效保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全，最大限度降低院感風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)圍手術(shù)期感染防控措施形成以下專家意見(jiàn)，僅供眼科同道參考。

1 患者分類

根據(jù)患者病情進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，所有手術(shù)患者均應(yīng)根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》對(duì)擬手術(shù)患者進(jìn)行流行病學(xué)史、發(fā)熱和呼吸道癥狀史及肺部影像異常史(簡(jiǎn)稱“三史”)進(jìn)行COVID-19排查，將患者分為3類：（1）A類患者 疑似或確診COVID-19的患者，病情不允許轉(zhuǎn)院的或無(wú)法及時(shí)完成排查的患者；（2）B類患者基本排除COVID-19，但有三史之一的患者或既往曾經(jīng)患過(guò)COVID-19已愈超過(guò)四周的患者；（3）C類患者 已明確排除COVID-19疑似或確診患者。

2 手術(shù)分級(jí)

疫情期間建議將眼科手術(shù)分為Ⅰ類急診手術(shù)、Ⅱ類擇期手術(shù)和Ⅲ類限期手術(shù)。眼科手術(shù)多為擇期手術(shù)及限期手術(shù)，術(shù)前大多都能完成COVID-19的排查，所以C類患者最多。但需行急診手術(shù)的A類或B類患者，建議這兩類患者的手術(shù)僅限于三級(jí)甲等醫(yī)院有手術(shù)條件的醫(yī)院開(kāi)展，無(wú)合格防護(hù)條件的三級(jí)甲等醫(yī)院及二級(jí)以下醫(yī)院僅開(kāi)展C類患者的手術(shù)。

3 住院管理

入院患者需完成詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查、完善術(shù)前檢查、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及胸部CT檢查排除新冠肺炎后方可安排住院；病區(qū)設(shè)立緩沖病區(qū)或應(yīng)急隔離病房；采取“隔床”或一間單人等方式收治患者；嚴(yán)格住院探視和陪護(hù)管理，鼓勵(lì)采用視頻探視，采取“一人固定陪同”原則；如無(wú)特殊，患者及陪同人員均不得隨意離院；執(zhí)行患者及陪同人員檢測(cè)體溫和報(bào)告制度，每日定時(shí)由病區(qū)醫(yī)生及護(hù)士向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)體溫異?；颊咔闆r。

4 圍手術(shù)期管理

4.1 手術(shù)前管理

4.1.1門(mén)診就診及流行病史調(diào)查 由于COVID-19潛伏期長(zhǎng)、早期癥狀不明顯和多樣化特點(diǎn)，流行病學(xué)史的調(diào)查對(duì)于發(fā)現(xiàn)疑似甚至確診患者至關(guān)重要。對(duì)于每例患者，都應(yīng)詢問(wèn)流行病學(xué)史，重點(diǎn)問(wèn)詢患者本人、家屬及密切接觸者近14 d是否有疫區(qū)旅居停留史，尤其要重視對(duì)消化道癥狀的詢問(wèn)[1]。

4.1.2眼部檢查除疑似患者全身癥候外，還要重點(diǎn)關(guān)注眼科癥狀[2]。有研究[3]報(bào)道恒河猴可通過(guò)眼結(jié)膜途徑有效感染新冠病毒。因此詳細(xì)的眼部檢查不但是保證眼科手術(shù)安全的重要保證，更是及時(shí)發(fā)現(xiàn)排查疑似COVID-19的重要手段。

4.1.3術(shù)前準(zhǔn)備眼科內(nèi)眼手術(shù)多屬清潔類手術(shù)，我國(guó)已出臺(tái)很多各類眼科手術(shù)的圍手術(shù)期感染防控的指南[4-7]，疫情期間同樣是指導(dǎo)眼科手術(shù)的主要依據(jù)。用藥及術(shù)前準(zhǔn)備可常規(guī)處理，需注意的是術(shù)前談話問(wèn)題，談話過(guò)程中應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，態(tài)度和藹，盡可能緩解對(duì)感染新型冠狀病毒肺炎的緊張及恐懼心理。

4.1.4手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備（1）A類患者 負(fù)壓手術(shù)間：有條件首選，由設(shè)備管理人員確認(rèn)系統(tǒng)運(yùn)行良好，符合感染手術(shù)要求。凈化手術(shù)間：如無(wú)負(fù)壓手術(shù)間，應(yīng)盡可能選擇空間位置相對(duì)獨(dú)立，有獨(dú)立的循環(huán)機(jī)組和排風(fēng)系統(tǒng)的手術(shù)間，宜關(guān)閉新風(fēng)與空調(diào)系統(tǒng)。普通手術(shù)間：經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染管理部門(mén)綜合評(píng)估，空間位置相對(duì)獨(dú)立，此類手術(shù)間也可作為感染手術(shù)間，門(mén)窗應(yīng)能密閉。應(yīng)劃定緩沖區(qū)，工作人員動(dòng)線。確定患者專線、專梯、專車(chē)、專人轉(zhuǎn)運(yùn)；（2）B類患者 術(shù)間及轉(zhuǎn)運(yùn)路線有條件參照A類手術(shù)間準(zhǔn)備，無(wú)條件者可按常規(guī)手術(shù)的感染手術(shù)處理；（3）C類患者按常規(guī)手術(shù)處理。

4.2 術(shù)中管理

4.2.1人員管理參與手術(shù)人員應(yīng)分區(qū)分組排班。對(duì)預(yù)期手術(shù)時(shí)間＞6 h的A、B類患者手術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況做好人員準(zhǔn)備的預(yù)案。手術(shù)醫(yī)師的數(shù)量局限在每臺(tái)手術(shù)2～3名，手術(shù)人員盡量避免頻繁更換和出入手術(shù)間。手術(shù)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)要求請(qǐng)參照表1執(zhí)行。

4.2.2物品器械管理A、B類患者盡可能使用一次性器械和物品；復(fù)用(?？?器械管理應(yīng)參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊感染手術(shù)器械管理制度和流程執(zhí)行。

4.2.3設(shè)備管理 術(shù)間僅保留必須設(shè)備并由相關(guān)專業(yè)人員評(píng)估處理后待用。

4.2.4手術(shù)間隔時(shí)間 減少手術(shù)數(shù)量[8]，延長(zhǎng)間隔時(shí)間，并做好充分的消殺工作。

4.3 術(shù)后管理

4.3.1環(huán)境管理（1）術(shù)后即刻進(jìn)行手術(shù)間的清潔消毒處理，A類患者術(shù)后應(yīng)先進(jìn)行術(shù)間消毒后，再按本機(jī)構(gòu)感染手術(shù)間的終末清潔消毒處理流程進(jìn)行，接臺(tái)間隔時(shí)間不少于120 min；B類患者術(shù)后按本機(jī)構(gòu)感染手術(shù)間終末清潔消毒處理流程進(jìn)行，接臺(tái)間隔時(shí)間不少于60 min；C類患者術(shù)后按本機(jī)構(gòu)常規(guī)術(shù)間清潔消毒處理流程進(jìn)行，手術(shù)接臺(tái)間隔時(shí)間不少于30 min；（2）A、B類患者手術(shù)后的手術(shù)間，完成清潔消毒流程后宜安排同類手術(shù)，如短期內(nèi)無(wú)同類手術(shù)，建議根據(jù)機(jī)構(gòu)特點(diǎn)和實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估后決定是否安排C類手術(shù)；（3）麻醉恢復(fù)期間隔離區(qū)、轉(zhuǎn)運(yùn)途徑和電梯間的清潔消毒處理參照本機(jī)構(gòu)相關(guān)流程。

4.3.2患者管理（1）A類患者：全麻患者術(shù)畢如不需要術(shù)后呼吸支持，可在術(shù)間拔除氣管導(dǎo)管，復(fù)蘇后轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU負(fù)壓病房或隔離病區(qū)進(jìn)行觀察；（2）B類患者：對(duì)于可在手術(shù)間內(nèi)完成氣管拔管的患者，應(yīng)盡量在手術(shù)間完成麻醉蘇醒和麻醉后恢復(fù)，情況穩(wěn)定后應(yīng)遵循感染防控相關(guān)要求轉(zhuǎn)運(yùn)至單間病房隔離觀察；（3）C類患者： 手術(shù)間或麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇后轉(zhuǎn)運(yùn)至病房觀察，有條件者建議單人間，如果術(shù)后出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱及呼吸道癥狀應(yīng)及時(shí)進(jìn)行篩查和隔離。

4.3.3設(shè)備管理 手術(shù)間內(nèi)相關(guān)設(shè)備應(yīng)參照感染防控的相關(guān)措施進(jìn)行處理。

4.3.4器械物品管理（1）A類患者用后的一次性物品按涉疫醫(yī)療廢物處理，密閉運(yùn)送，專人專車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)。B、C類術(shù)后一次性物品按醫(yī)療廢物的管理收集轉(zhuǎn)運(yùn)；（2）非一次性器械物品，A、B類手術(shù)后的器械宜密閉運(yùn)送，根據(jù)本機(jī)構(gòu)特殊感染器械要求進(jìn)行清洗消毒滅菌，C類手術(shù)后器械按常規(guī)手術(shù)器械處理；（3）A、B類患者的術(shù)后織物根據(jù)相關(guān)感染防控相關(guān)措施進(jìn)行處理，宜使用一次性水溶性包裝袋進(jìn)行包裝。

4.4 流程管理

4.4.1C類患者擇期手術(shù)流程 各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)刂鞴懿块T(mén)政策，結(jié)合防控指南，根據(jù)患者分類和手術(shù)分級(jí)制定手術(shù)流程。以下建議，僅供大家參考：（1）測(cè)體溫并記入病歷；（2）收集材料，包括流調(diào)卡、承諾書(shū)、手機(jī)追蹤記錄、門(mén)診病例、手術(shù)簽字單、術(shù)前檢查結(jié)果等；（3）核對(duì)完畢并確認(rèn)后，遞交手術(shù)通知單；（4）助手引導(dǎo)患者到手術(shù)室等候區(qū)等候 （間隔1 m以上）；（5）醫(yī)生從工作人員入口進(jìn)入、測(cè)體溫。患者由手術(shù)室護(hù)士引導(dǎo)進(jìn)入手術(shù)室、二次測(cè)體溫（錄入手術(shù)記錄）；（6）常規(guī)行手術(shù)；（7）手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室消毒30 min再進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)。

4.4.2應(yīng)急預(yù)案 （1）術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天的任何一次體溫異?？蓵和Ｊ中g(shù)，并及時(shí)上報(bào)；（2）治療過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)疑似病例，按相關(guān)應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行；（3）患者如果出現(xiàn)體溫異?；蚝粑腊Y狀，立即上報(bào)院感和院領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)應(yīng)用院應(yīng)急預(yù)案。

5 結(jié)合中、西醫(yī)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行防控

中醫(yī)眼科學(xué)圍手術(shù)期治療自宋代開(kāi)始就為眼科醫(yī)家所重視，并廣泛應(yīng)用于眼科臨床[9]。中醫(yī)在調(diào)理患者情緒、處理術(shù)后并發(fā)癥及全身調(diào)理方面有許多優(yōu)勢(shì)，對(duì)圍手術(shù)期患者的治療與康復(fù)均起到積極作用。

5.1 術(shù)前患者的焦慮情緒

如對(duì)于憂心手術(shù)感染COVID-19，甚至食欲不振的患者，可做好術(shù)前宣教及心理疏導(dǎo)，也可予中藥口服以減輕患者的焦慮情緒。上述癥狀多屬肝郁氣滯，治以疏肝解郁、健脾行氣，方選逍遙散加減。

5.2 術(shù)后并發(fā)癥

西醫(yī)對(duì)部分術(shù)后并發(fā)癥無(wú)法有效解決，如內(nèi)眼術(shù)后難治性干眼、白內(nèi)障術(shù)后的角膜水腫、黃斑囊樣水腫等，這些問(wèn)題都直接影響手術(shù)療效。中醫(yī)通過(guò)辨病與辨證相結(jié)合，全身癥候與眼部癥候相結(jié)合，對(duì)各種手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行辨證論治。（1）難治性干眼：肺陰不足證，治以養(yǎng)陰清肺，方選養(yǎng)陰清肺湯加減；肝腎陰虛證，治以滋補(bǔ)肝腎，方選明目地黃丸加減；（2）角膜水腫：氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰、清肝明目祛風(fēng)，方選除風(fēng)益損湯加減；（3）黃斑水腫：氣滯水停證，治以行氣利水，散滯通絡(luò)，方選小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加減；脾虛濕困證，治以利水化濕，溫陽(yáng)化氣，方選五苓散或參苓白術(shù)散加減；（4）眼底出血、滲出：氣虛血瘀證，治以益氣養(yǎng)陰、涼血止血，方選桃紅四物湯加減；陰虛血熱證，治以滋陰潤(rùn)燥，涼血止血，方選十灰散加生蒲黃湯加減；（5）葡萄膜炎：肝膽火旺證，治以平肝清熱明目，方選石決明散加減；氣虛傷風(fēng)證，治以益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)明目，方選除風(fēng)益損湯加減；（6）高眼壓癥：水濕犯目證，治以利水消腫、除風(fēng)益損，方選五苓散加羚羊鉤藤湯加減；（7）眼內(nèi)炎：毒火攻目證，治以滋陰降火、清熱解毒，方選龍膽瀉肝湯加減；（8）內(nèi)眼術(shù)后修復(fù)：風(fēng)邪乘襲，治以疏風(fēng)清熱，益氣養(yǎng)血，方選除風(fēng)益損湯加減。

6 小結(jié)

COVID-19疫情的發(fā)生，給醫(yī)療工作帶來(lái)巨大困難和壓力，也給眼科手術(shù)帶來(lái)新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。眼科手術(shù)具有C類患者Ⅱ類手術(shù)居多的特點(diǎn)，但眼科近距離操作性強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員被感染的風(fēng)險(xiǎn)較大。故科學(xué)防控，詳盡反復(fù)的流行病學(xué)調(diào)查、完善的術(shù)前檢查和多次的體溫檢測(cè)以及嚴(yán)密的流程設(shè)計(jì)是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵。