王姝彥，張紅，張津京，李佳賢，莊曾淵

春季卡他性結(jié)膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）屬變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎，每年春季發(fā)病，夏季加重，秋涼后好轉(zhuǎn)，來年又復(fù)發(fā)。主要癥狀為眼部奇癢，或有異物感、燒灼感、畏光、流淚，體征包括球結(jié)膜充血，在角膜周圍形成黃褐色膠樣隆起；上瞼結(jié)膜充血，穹窿部出現(xiàn)大的乳頭增生，呈鋪路石樣排列，有少量白色粘性分泌物[1]。本病屬中醫(yī)“癢如蟲行癥”或“時(shí)復(fù)癥”，如《眼科菁華錄·時(shí)復(fù)之病》[2]中有載“類似赤熱，不治自愈，及期而發(fā)，過期又愈，如花如潮，久而不治，逐成其害”。首都國醫(yī)名師莊曾淵認(rèn)為脾肺伏火，復(fù)感風(fēng)熱，內(nèi)外合邪是本病重要病機(jī)，臨床上多使用清散脾肺伏火、疏散風(fēng)熱的方法治療春季卡他性結(jié)膜炎，臨床療效滿意。

1 病因病機(jī)

關(guān)于本病的發(fā)病，《血證論·時(shí)復(fù)》[3]中認(rèn)為：“夫人身五臟六腑，與天之氣運(yùn)、呼吸相通，原是一體。故天之陰陽，能構(gòu)人之疾病，其實(shí)非天病患也，乃人身氣血先有偏盛，故感天氣之偏盛，而病遂作焉?！北静‰m不屬于疑難重病，但每年定期發(fā)作，纏綿不愈，每每令患者不勝其害。而病機(jī)方面更傾向于外感風(fēng)熱引動(dòng)脾肺伏火。

1.1 脾肺伏火是內(nèi)因，外感風(fēng)熱是外因

伏火之邪，顧名思義，指具有伏匿、潛藏特性的火邪，如《廣雅·釋詁四》[4]有云：“伏，藏也”，類似西醫(yī)潛在致病因素，東垣首創(chuàng)伏火之名[5]，謂“脾胃內(nèi)傷熱病”，即“內(nèi)傷伏火”，后世名醫(yī)何廉臣認(rèn)為“伏氣溫?zé)帷币鄬儆诜穑加袧摲?、逾時(shí)而發(fā)的特點(diǎn)，與東垣所說“伏火”的特點(diǎn)相吻合。因此，近代眾多醫(yī)者認(rèn)為“伏氣溫?zé)帷迸c“內(nèi)傷伏火”均屬于“伏火”范疇[6-7]。

脾臟（經(jīng)）伏火為內(nèi)傷伏火，起于患者平素飲食不節(jié)，或貪涼飲冷、或恣食肥甘厚味，若逢稟賦不足、氣虛衛(wèi)弱則易損傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，中焦樞運(yùn)失常，脾不升清，清陽不升郁于中焦則為火，胃不降濁，濁陰不降積于中焦亦生火，故伏火自中焦而生。脾胃受損，中氣不足使肺氣虛、宣發(fā)肅降失司，氣郁化火，外應(yīng)胞瞼、白睛，又因衛(wèi)氣不固，易受外邪侵襲。

從春季卡他性結(jié)膜炎具有春夏發(fā)作，秋冬減輕或自愈的發(fā)病規(guī)律來看，其發(fā)生與時(shí)令主氣不無關(guān)系，《重訂廣溫?zé)嵴摗ふ摐責(zé)崴臅r(shí)皆有》[8]有云：“溫?zé)幔鼩獠∫?，通稱伏邪。病之作，往往因新感而發(fā)，所謂新邪引動(dòng)伏邪也”[9]。春夏時(shí)節(jié)陽氣相召，由里達(dá)表，內(nèi)外合邪，故春夏皆可發(fā)病。

1.2 內(nèi)外合邪，共同致病

脾肺伏火并非單獨(dú)致病，作為內(nèi)因伏而待發(fā)，有此背景狀態(tài)，每遇時(shí)氣風(fēng)邪外襲，外感引動(dòng)伏火循經(jīng)上攻而發(fā)病。風(fēng)盛則癢，熱盛則腫，白睛紅赤，邪阻絡(luò)脈滯而不散，氣血瘀滯發(fā)為椒瘡，如兼濕熱則白睛混濁，膠樣隆起；若肺熱熾盛引起肝火上炎，則黑睛潰瘍、疼痛、畏光、流淚。

2 治療

清散脾肺伏火、疏散風(fēng)熱。古代醫(yī)家對于脾肺伏火的治療各有見地。《小兒藥證直訣》[10]首創(chuàng)治伏火之方，提出以瀉黃散瀉脾之伏火，瀉白散瀉肺之伏熱?！锻跣窀哚t(yī)書六種·退思集類方歌注》[11]中論瀉黃散：“能發(fā)脾中之伏火……蓋脾胃伏火，宜徐徐而瀉卻，非比實(shí)火當(dāng)急瀉也……治脾胃郁蒸之火……故加防風(fēng)、藿香，兼取火郁則發(fā)之義也”。《成方便讀》[12]論瀉白散：“能瀉肺中之伏火”。《審視瑤函》[13]提出:“氣分隱伏之火……用桑白皮湯主之?！币陨０灼宸谓禋舛螝夥址鹚掳诐Y，即西醫(yī)干眼癥[14]。

莊曾淵在學(xué)習(xí)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為外感風(fēng)邪引動(dòng)脾肺伏火所致春季卡他性結(jié)膜炎宜清散宣發(fā)，喜用經(jīng)驗(yàn)方清解合劑（麻黃6 g、生石膏20 g、枳殼10g、辛夷8g、蟬蛻6g、桑白皮10g、炒麥芽10 g、生甘草10 g）[15-16]加減，方中麻黃辛溫，能開腠解表，宣肺散熱，是“火郁發(fā)之”之義；石膏辛甘大寒，能清泄脾肺熱邪，且能制約麻黃之溫，使其宣肺而無化熱之慮，清肺不留邪，然石膏寒性較強(qiáng)，適用于脾肺熱邪較盛而見口渴欲飲癥狀的患者，否則可仿石膏之意而替換為寒性稍弱的黃芩；枳殼行氣開胸、寬中除脹而散肺脾之郁；辛夷、蟬蛻祛風(fēng)止癢；桑白皮瀉肺去水腫；炒麥芽消積滯散脾火；甘草既能益氣補(bǔ)脾肺之虛，又能和中調(diào)和諸藥于寒溫宣降之間。

本病因郁火與風(fēng)邪相互為用，結(jié)合上攻所致，有熱重、風(fēng)重之分，張景岳論風(fēng)熱，謂：“因風(fēng)生熱者，風(fēng)去火自息，此宜散之風(fēng)也”因熱極而生風(fēng)者，熱去風(fēng)自息，此不宜散者也……用清者是也[17]，清解合劑偏于清降，風(fēng)盛癢極難忍者常配合藁本烏蛇湯（《銀海精微》）[18]（藁本、烏蛇、防風(fēng)、羌活、細(xì)辛、川芎、白芍）加減，方中藁本能引諸藥直上巔頂而散頭面之風(fēng)；烏蛇驅(qū)風(fēng)通絡(luò)；防風(fēng)辛溫輕散、潤澤不燥，能散邪從毛竅出，為治風(fēng)之要藥；羌活驅(qū)風(fēng)力雄，使邪無留戀之憂；細(xì)辛芳香走竄，可祛皮膚肌腠之風(fēng)；此外，藁本、防風(fēng)、羌活、細(xì)辛等“風(fēng)藥”性升而浮，亦可散脾肺郁火；川芎活血行氣，白芍養(yǎng)血，芎芍相伍，取“血行風(fēng)自滅”之義。全方重在驅(qū)風(fēng)，風(fēng)散熱自消，風(fēng)熱既除，目竅恢復(fù)清明而無癢熱之患。

臨證中病有輕重緩急、分型分期的不同，治療時(shí)在針對基本病機(jī)立法處方用藥的基礎(chǔ)上隨癥加減。長夏濕重，白睛污黃混濁、膠樣隆起，濕癢交作，加苦參、地膚子、連翹、滑石以清熱利濕；肝火上炎，黑睛生翳、潰瘍、疼痛、畏光、流淚，加龍膽草、山梔子、黃芩、白菊以清泄肝火；體虛多汗、氣虛表衛(wèi)不固，加烏梅、五味子、白術(shù)、白芍以固表斂汗；繼發(fā)感染，胞腫、眵多黃稠、眼疼、眼熱，加雙花、連翹、蒲公英、秦皮以清熱解毒；瞼板腫硬、絡(luò)脈不清、椒瘡增生加當(dāng)歸尾、赤芍、制軍(制大黃)、山梔子以清熱逐瘀。

3 典型病案

病例1患者何某，女，11歲，初診于2019年7月16日，因“反復(fù)白睛充血2年”就診，每年春夏加重，秋冬減輕，外院診斷“結(jié)膜炎”，曾用普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，氟米龍滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、奧洛他定滴眼液，用藥時(shí)癥狀稍緩解，停藥后反復(fù)，現(xiàn)雙眼球結(jié)膜充血，角膜緣部水腫，瞼結(jié)膜血管模糊，穹窿部乳頭增生，結(jié)膜囊少量分泌物，角膜清亮，眼癢，舌紅，苔潤，脈細(xì)，無口干，納食、二便正常，不畏光，易汗。西醫(yī)診斷：雙眼春季卡他性結(jié)膜炎；中醫(yī)診斷：時(shí)復(fù)癥（脾肺伏火，風(fēng)熱外襲）。治則：清散脾肺伏火兼疏風(fēng)熱。方以清解合劑加減，處方：麻黃6 g、黃芩6 g、枳殼6 g、辛夷8 g、荊芥6 g、防風(fēng)6 g、連翹8 g、蒲公英15 g、赤芍8 g、柴胡6 g、五味子6 g、烏梅8 g、生甘草6 g，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服，另予妥布霉素滴眼液，每日4次。7劑水煎服。2019年7月24日復(fù)診時(shí)諸癥已減，已不影響日常生活，囑清淡飲食，調(diào)攝情志，規(guī)律作息。

按語：本例側(cè)重清散脾肺伏火?；颊叻磸?fù)發(fā)作春季卡他性結(jié)膜炎2年，乃體內(nèi)脾肺伏火，每遇風(fēng)熱外邪侵襲而上攻目竅所致，就診時(shí)眼紅為主，可知風(fēng)熱不甚，故著重清散脾肺伏火，方中麻黃辛散開表透邪，使邪有出路，因患兒無口干及大便干燥等實(shí)火之癥，故未使用石膏，改予黃芩稍清里熱；枳殼行脾肺之氣；以辛夷、荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)散邪；水腫不甚、故去桑白皮；以連翹、蒲公英疏散表熱；赤芍涼血消滯退赤；柴胡和解表里；患兒納食可，無積食，故不用炒麥芽；患者易汗，乃火熱熏蒸加之氣虛不能收斂之故，酌加五味子、烏梅以酸澀斂肺，使肺氣無耗散之慮而有生氣之功，又可制約麻黃辛散太過；生甘草調(diào)和諸藥，全方共奏清散伏火、疏風(fēng)散熱之效，又無辛散太過損傷肺氣之慮。再以妥布霉素滴眼液抗感染去結(jié)膜囊分泌物，復(fù)診時(shí)諸癥已減。

病案2患者張某，男，22歲，2008年11月3日初診，因“雙眼紅癢反復(fù)發(fā)作4年”就診，就診時(shí)雙眼奇癢，眼紅，有灼熱感，淚多粘滯，遇風(fēng)明顯，春季好發(fā)。眼科檢查：雙瞼結(jié)膜充血，大量扁平乳頭，分泌物色白粘稠成絲狀。舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)。既往使用包括激素在內(nèi)多種滴眼液，癥狀未改善，仍反復(fù)發(fā)作。西醫(yī)診斷：雙眼春季卡他性結(jié)膜炎；中醫(yī)診斷：時(shí)復(fù)癥（風(fēng)熱夾濕）。治則：疏散風(fēng)熱兼祛濕。方以藁本烏蛇湯加減，處方：藁本10 g、烏蛇5 g、防風(fēng)10 g、荊芥10 g、蟬衣6 g、連翹10 g、蒲公英15 g、黃芩10 g、秦艽10 g、地膚子10 g、滑石（包）15 g、赤芍10 g、生甘草10 g，14劑水煎服。

二診：2008年11月18日，雙眼癢癥大減，流淚仍多但無粘稠灼熱感。調(diào)整處方，藁本10 g、烏蛇10 g、防風(fēng)10 g、金銀花10 g、蒲公英15 g、黃芩12 g、秦艽10 g、赤芍10 g、五味子10 g、烏梅10 g、生地黃20 g、生甘草10 g，服用14劑。

隨訪：半年后電話隨訪，訴自二診后繼續(xù)服用湯藥14劑，癢癥已愈，眼無流淚等癥，遂停藥，近期未再復(fù)發(fā)。

按語：本例側(cè)重疏散風(fēng)熱?；颊叻磸?fù)發(fā)作春季卡他性結(jié)膜炎4年，多由風(fēng)熱之邪引動(dòng)脾肺伏火所致，就診時(shí)眼刺癢，遇風(fēng)加重，故以風(fēng)熱之邪留戀目竅，阻塞經(jīng)絡(luò)為主；淚多粘滯、結(jié)膜少量濾泡、眼瞼皮膚干裂為風(fēng)熱夾濕、損耗津液之癥，方中藁本驅(qū)頭面風(fēng)邪；烏蛇祛風(fēng)通絡(luò)；防風(fēng)、荊芥、蟬衣、連翹、蒲公英疏散風(fēng)熱，與黃芩清里熱相伍，又有清散脾肺伏火之功；秦艽、地膚子清皮膚腠理之濕，加滑石利小便而祛濕，赤芍涼血消滯退赤，生甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診時(shí)癢癥減輕、淚無粘稠灼熱感，說明風(fēng)熱濕邪減輕，于原方基礎(chǔ)上稍減祛風(fēng)之藥，加生地黃、五味子、烏梅養(yǎng)陰生津而防邪氣留戀，損傷陰津。

4 小結(jié)

臨床中春季卡他性結(jié)膜炎的診斷并不困難，西醫(yī)用抗炎、抗過敏、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療，但有部分患者效果不佳，或癥狀無法緩解、遷延難愈，或反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。莊曾淵主張審證求因，內(nèi)外因同治，對于春季卡他性結(jié)膜炎的診治，既重視內(nèi)因脾肺伏火，又重視外因風(fēng)熱外襲，據(jù)此采用清散脾肺伏火、疏散風(fēng)熱的基礎(chǔ)治法治則。在此基礎(chǔ)之上，臨證之時(shí)又能具體病人具體分析，辨別不同病人所兼加的不同病證。組方時(shí)，把握眼科方劑組方用藥的規(guī)律[19]，不拘泥于某一特定方劑，根據(jù)病人的具體證型而靈活加減，是中醫(yī)個(gè)體化治療的體現(xiàn)。尤其受《原機(jī)啟微》組方思路的影響，善于以辛散藥祛風(fēng)清熱和升發(fā)陽氣、升陽散火[20]，從而祛邪外出，糾正自身陰陽平衡，達(dá)到短期改善癥狀，長期減少復(fù)發(fā)次數(shù)直至最終痊愈的治療目的。在重視中醫(yī)治療春季卡他性結(jié)膜炎的同時(shí)，也配合使用西藥局部制劑，中西醫(yī)結(jié)合能夠更快速的減輕眼部癥狀，緩解病人痛苦，同時(shí)在中藥的作用下減輕西藥的不良反應(yīng)[21]。