劉彥妍，任永朋，華 瓊，李培旭

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450004)

李東垣，名杲，字明之，晚年自號東垣老人，金代真定(今河北省正定)人，金元時期著名醫(yī)學家，是中國醫(yī)學史上“金元四大家”之一，也是“脾胃學說”的創(chuàng)始人，被稱為“補土派”[1]。李東垣的獨特理論反映了其時代的特點，其著作《脾胃論》對后世醫(yī)家影響深遠。筆者對李東垣的醫(yī)學理論成就及其對西醫(yī)學的影響進行簡要探討，以供同道學習。

1 李東垣的醫(yī)學成就

1.1 著書立說

李東垣的著作豐富，有《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《醫(yī)學發(fā)明》《蘭室秘藏》《東垣試效方》，以及失散的《用藥法象》《萬愈方》《傷寒會要》《傷寒治法舉要》等。筆者重點介紹《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》。

1.1.1 《內(nèi)外傷辨惑論》

該著作著眼于內(nèi)傷與外感病證的鑒別，形成了中醫(yī)外感與內(nèi)傷的辨證體系[2]。

《內(nèi)外傷辨惑論》成書于1247年，全書分3卷，共26論。上卷有13論，介紹內(nèi)傷病與外感病的不同脈證及病理變化；中卷有5論，介紹飲食勞倦所傷，強調(diào)情志勞逸過度損耗元氣，并制升陽益氣及各種變通治法；下卷有8論，介紹內(nèi)傷飲食的辨證及用藥?！吨袊t(yī)籍提要》評論曰：“全書以脾氣虛立論，著眼于內(nèi)傷與外感病證的鑒別，他強調(diào)外傷風寒六淫客邪，皆有余之病，當瀉不當補；飲食失節(jié)，中氣不足之病，當補不當瀉。世醫(yī)不辨內(nèi)外傷以飲食失節(jié)、勞逸所傷，中氣不足當補之證，誤認作外感風寒有余之病，重瀉其表，使營衛(wèi)之氣外絕，所謂差之毫厘，謬之千里。這是本書的基本論點，故其辨證諸論，強調(diào)外感內(nèi)傷證脈的不同?！?/p>

1.1.2 《脾胃論》

該著作旨在闡發(fā)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，是李東垣學術理論最集中的部分。

《脾胃論》于1249年刊行于世，全書分3卷，由醫(yī)論36篇、方論63篇組成。上卷引用大量經(jīng)文，闡述《脾胃論》宗旨、主要理論及治療方法，是全書的理論基礎[3]；中卷介紹脾胃病的具體證治；下卷重申脾胃病與自然陰陽、升降浮沉的關系，實際上是上卷、中卷中部分內(nèi)容的重點闡發(fā)，并結合臨床實際論述治療方法?！多嵦米x書記》評論曰：“東垣既著辨惑論二十六篇，意猶未盡，復著此書，以申明培補脾胃之旨。凡三十六篇，蓋亦闡發(fā)靈素旨意，嘗就其說而參考之，凡元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生。東垣專理脾胃，多用開提香燥，亦當務之急。”

1.1.3 《蘭室秘藏》

該著作是對《內(nèi)外傷辨惑論》和《脾胃論》的豐富和充實，是一部實用的脾胃學說臨床方證書。

《蘭室秘藏》刊行于1276年，是其弟子羅天益在李東垣卒后25年刊行的。據(jù)《四庫全書總目提要》記載，此書為李東垣臨終時交付羅天益。書名當為羅天益在刊行時所加，是取《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中“藏諸靈蘭之室”之意，寓含所載方論有珍藏價值[4]。全書分為3卷21門，包括內(nèi)、外、婦、兒臨床各科，共載283方。上卷6門7論，自飲食勞倦至眼耳鼻；中卷6門5論，自頭痛至婦人；下卷9門7論，自大便結燥至小兒。該書堪稱一部臨床實用的參考書，重在突出“脾胃為生化之源”，是脾胃學說推廣運用的臨床實踐總結?！吨袊t(yī)籍提要》評論曰：“全書貫穿著李氏內(nèi)傷脾胃的基本論點，在飲與食上辨證尤細……凡先他病后及脾胃者，或先病脾胃后生他證者，均從脾胃論治，是此書的特點。所載方劑除少數(shù)古方外，均是作者創(chuàng)制的有效方劑，治療內(nèi)傷雜病很有效，此書對研究內(nèi)傷虛損病很有參考價值?！?/p>

1.2 李東垣的理論建樹

李東垣在中醫(yī)學理論方面有其獨到的建樹，如：創(chuàng)立了“脾胃學說”，創(chuàng)立了“陰火論”，提出了“火為元氣之賊”及“內(nèi)傷脾胃，百病由生”等理論。

1.2.1 創(chuàng)立“脾胃學說”

李東垣特別重視脾胃，認為脾胃為元氣之本，脾胃位居于中焦，是升降運動之樞紐，升則上輸心肺，降則下歸肝腎。脾胃健運，才能維持機體“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。若內(nèi)傷脾胃，升降失常，則臟腑組織器官都會受到影響，發(fā)生種種病癥，即“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[5]。因此，李東垣在治療上強調(diào)補益脾胃、顧護脾胃、升舉陽氣、甘溫除熱、升陽散火等。其這一學說貫穿于對各科疾病的辨治之中，對金元之后的中醫(yī)學產(chǎn)生了深遠影響。如：明代李中梓在其影響下，不僅認為“后天之本在脾”“胃氣一敗，百藥難施”，還認為“先天后天根本”在脾胃；明代陳實功在其影響下，提出“諸瘡全賴脾土”“脾胃傷敗，使瘡毒不得外發(fā)，必致內(nèi)攻之候”“故外科尤以調(diào)理脾胃為要”；清代葉天士在其影響下，提出“補腎不如補脾”，并在繼承李氏“溫養(yǎng)脾胃之氣”的基礎上增加了“養(yǎng)胃陰”之法；等等。

1.2.2 創(chuàng)立“陰火論”

李東垣對中醫(yī)學理論的又一建樹就是創(chuàng)立了“陰火論”。在李東垣的著作中，“陰火”隨處可見，有數(shù)十處之多。僅在其《脾胃論》一書中，“陰火”就有40多處提及，如“元氣不足而心火獨盛，心火者，陰火也”“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”“或因勞役動作，腎間陰火沸騰”等。李東垣提及“陰火”不僅數(shù)次多，而且概念較多，不完全統(tǒng)一，且有著特定的內(nèi)涵。其中《脾胃論》注釋曰：“由于飲食、勞倦失于調(diào)節(jié)致傷脾胃，脾胃中元氣下陷所導致腎肝相火離位，上乘脾胃，干擾心包，所以謂之陰火?！北容^切合李東垣《脾胃論》的立論。這一解釋也與李氏創(chuàng)立的甘溫除熱、升陽氣瀉陰火之治法完全合拍?？梢?，李氏所創(chuàng)之“陰火”應當是繼發(fā)于脾胃內(nèi)傷等病機后致病的“相火”“心火”及起于陰經(jīng)的“邪火”。因此，李氏創(chuàng)立的“陰火”之論突破了“陰虛陽亢”“陰虛生內(nèi)熱”的陰陽消長理論，補充了陰陽失調(diào)病機之不足。

1.2.3 創(chuàng)立“火為元氣之賊”說

“火為元氣之賊”“火與元氣不兩立”均為李東垣所創(chuàng)。李東垣言：“火與氣，勢不兩立，故《內(nèi)經(jīng)》曰：‘壯火食氣，氣食少火，少火生氣，壯火散氣?！盵6]其認為火與元氣的關系是對立統(tǒng)一的：元氣充沛，則陰火斂藏于下焦，能發(fā)揮其正常的生理功能，即“少火生氣”；若元氣不足，則陰火亢盛囂張，即“壯火散氣”。李東垣言：“元氣不足而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡之火，元氣之賊也，火與元氣不兩立，一勝則一負?！币虼耍獨馓搫t陰火亢，陰火亢則元氣消；元氣充則陰火伏，陰火伏則元氣和。正如其所言“真氣又名元氣，乃先生身之精氣，非胃氣不能滋之”“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。

1.3 臨證診治

李東垣的一生主要是以醫(yī)為業(yè)，在其臨證過程中創(chuàng)立了“脾胃學說”，強調(diào)脾胃對生命之重要。圍繞這一學術思想，其主張：內(nèi)傷疾病，脾胃論治；脾胃內(nèi)傷，升發(fā)元氣；內(nèi)傷發(fā)熱，甘溫除熱。李東垣創(chuàng)立了至今仍廣泛運用的方劑。

1.3.1 內(nèi)傷疾病，脾胃論治

由于“人以胃氣為本”“五臟六腑皆稟氣于胃”，所以“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。李東垣認為內(nèi)傷疾病的病因主要有三，即飲食不節(jié)、勞役過度和精神刺激，而這些病因所致的內(nèi)傷疾病都是先傷脾胃、后發(fā)內(nèi)傷疾病或先發(fā)內(nèi)傷疾病、后傷脾胃。《脾胃盛衰論》曰：“飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短精神少，而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面?！庇衷唬骸靶误w勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉，脾既病則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉。”再云：“此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火，火勝則乘其土位，此所以病也?！盵7]因此，無論是先內(nèi)傷疾病及脾胃者還是先病脾胃后生內(nèi)傷疾病者，均從脾胃論治。

1.3.2 脾胃內(nèi)傷，升發(fā)元氣

元氣是生命活動的原動力，也是生命活動之本，而元氣的化生、充養(yǎng)則依賴于脾胃的運化功能，故脾胃為元氣之本。李東垣在《脾胃論》中言：“真氣又名元氣，乃先生之精氣，非胃氣不能滋之?！庇衷唬骸霸獨庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。”[8]在《內(nèi)外傷辨惑論》中言：“夫元氣、谷氣、營氣、清氣、衛(wèi)氣、上升之氣，此數(shù)者，皆飲食入胃，谷氣上升，胃氣之異名，其實一也?！笨梢?，脾胃為滋養(yǎng)元氣之源泉，若脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病便由此而發(fā)生，正如《脾胃論》曰:“脾胃之氣既傷，元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！崩顤|垣針對脾胃內(nèi)傷的治療，創(chuàng)立了“補益脾胃，升發(fā)元氣”的總則。在其他各科疾病的治療中，李東垣同樣講究補益脾胃、升發(fā)元氣、降納陰火，如：在眼科方面，用圓明內(nèi)障升麻湯治“得之脾胃元氣虛弱，心火與三焦俱盛，飲食不節(jié)，形體勞役，心不得休息”所致的內(nèi)障，用甘熟地黃丸治“血弱陰虛不能著心，致心火旺，陽火甚，瞳子散大”；在外科方面，用圣愈湯治“諸惡瘡出血多，而心煩不安，不得睡眠”，用黃芪肉桂柴胡酒煎湯治“附骨癰，堅硬漫腫，不辨肉色，行部作痛，按之大痛”；在兒科方面，用黃芪湯治“由久瀉，脾胃瀉”之慢驚證；在婦科方面，用黃芪當歸人參湯治“心氣不足，脾胃虛弱”之經(jīng)水暴漏，用益胃升陽湯治“經(jīng)漏血脫”，用升陽舉經(jīng)湯治“經(jīng)水不止”；等等。此均為補益脾胃、升發(fā)元氣的常用方法。

1.3.3 內(nèi)傷發(fā)熱，甘溫除熱

“陰火”的產(chǎn)生是因飲食、勞倦失于調(diào)節(jié)，內(nèi)傷脾胃，損耗元氣，元氣下陷，相火離位，又上乘脾胃，干擾心包所致?！瓣幓稹钡淖C候是內(nèi)傷發(fā)熱，其臨床表現(xiàn)為：氣高而喘，身熱而煩，脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風寒而生寒熱?！秲?nèi)外傷辨惑論》曰：“陰火上沖，作蒸蒸而熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱?！崩顤|垣對“陰火”發(fā)熱的治療創(chuàng)立了甘溫除熱的方法。李東垣言：“惟當以辛甘溫之劑補其中而升其陽，甘寒以瀉其火，則愈矣。經(jīng)曰:‘勞者溫之,損者益之。’又云：‘溫能除大熱?！蠹煽嗪帗p其脾胃。脾胃之證始得則熱中，故制補中益氣湯而除中熱也。”其創(chuàng)立的補中益氣湯以甘溫之藥補益脾胃，升其陽氣，從而達到使陰火收斂之目的，此法被后世稱為“甘溫除熱法”。

1.3.4 治療疾病，創(chuàng)立新方

李東垣在對內(nèi)傷疾病從脾胃論治的過程中創(chuàng)立了很多新方，其中補中益氣湯、升陽散火湯、清胃散、當歸六黃湯、羌活勝濕湯、枳實消痞丸、升陽益胃湯、厚樸溫中湯、當歸補血湯、生脈散、潤腸丸、普濟消毒飲、清暑益氣湯、枳實導滯丸等都是至今仍被廣泛運用的良方，這些方劑在《中醫(yī)方劑學》本科教材中被選用的就有12首。

2 現(xiàn)代運用

2.1 用藥原則，顧護脾胃

李東垣治病用藥強調(diào)以顧護脾胃為原則?！镀⑽刚摗吩唬骸叭艘晕笟鉃楸?，粗工不解，妄意施用，本以活人，反以害人?！敝赋鋈梭w功能活動是依靠胃氣旺盛為根本，作為醫(yī)者若不懂這個道理，治療疾病時妄用克伐重劑以重傷胃氣，不僅不能治病救人，反而會治病害人。對于醫(yī)者用藥如何顧護脾胃，李氏強調(diào)處方用藥不用重劑，正如蒲輔周解釋曰：“脾胃已弱，藥量宜輕，寧可再劑，不可重劑。用之欲速不達，反傷中氣?！边@可以說是對李東垣用藥量輕的中肯解釋。此外，李氏在處方用藥方面慎用傷及胃氣的藥物，如：對于氣虛多濕的治療，李東垣主張采用補氣祛風藥，而慎用淡滲利濕藥，以免傷及胃氣等?，F(xiàn)代臨床治療疾病的用藥原則仍十分重視顧護脾胃，無論是脾胃病還是心血管疾病、風濕病、類風濕病、慢性腎臟病、腫瘤及外科病等，治療用藥都非常重視顧護脾胃。

2.2 升陽散火，善用風藥

升陽散火法針對過食生冷導致脾胃虛弱，陽氣郁遏于中焦，出現(xiàn)肌膚灼熱或骨蒸潮熱、捫之烙手的病證。李東垣根據(jù)《素問·六元正紀大論篇》中“火郁發(fā)之”的理論，在甘溫益氣的基礎上配合風藥，以宣發(fā)被郁遏之火，這種治法被稱為“升陽散火法”。代表方是柴胡升麻湯(升陽散火湯)，由升麻、葛根、獨活、羌活、白芍、人參、炙甘草、柴胡、防風、生甘草組成。李東垣言：“瀉陰火，以諸風藥升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣升，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分而令走九竅也?！逼渌鶆?chuàng)升陽散火法善用大量氣輕味薄的風藥以治火郁，其中柴胡發(fā)少陽之火，升麻、葛根發(fā)陽明之火，羌活、防風發(fā)太陽之火，獨活發(fā)少陰之火，且用量特輕，意在升陽而不在發(fā)汗，使三焦暢通而火邪得散。至今在臨床上，凡因飲食寒涼導致形體勞倦、情志抑郁或過服寒涼藥物引起脾胃陽氣被郁而變生諸癥者，均選用升陽散火法治之。現(xiàn)代臨床對于蕁麻疹、風濕、類風濕性關節(jié)炎、面肌痙攣、脂肪肝、腫瘤、抑郁癥、神經(jīng)性頭痛、慢性萎縮性胃炎、慢性腎炎、慢性前列腺炎、冠心病等的治療，也有選用升陽散火配合風藥治療的。

2.3 治療中風，調(diào)氣活血

“風者，百病之始也”“善行而數(shù)變”，故《醫(yī)學發(fā)明》中李東垣的三化湯治療中風著眼于內(nèi)風。羅天益隨從李東垣治療中風，但不局限于內(nèi)風的治療方法,還注重對外風的治療，如大秦艽湯、小續(xù)命湯、羌活愈風湯、天麻丸等。中風患者或外風入中、內(nèi)虛邪中，或中臟中腑，這些都是全身氣、血、陰、陽失調(diào)的集中表現(xiàn)?；蝻L氣內(nèi)動，氣血逆亂，發(fā)為中風；或氣血不足，脈絡空虛，風邪乘虛而入，又氣血痹阻，形盛氣衰，痰濕素盛，外風引動痰濕，痹阻經(jīng)絡，引起喎僻不遂，正如《諸病源候論》言：“偏枯者，則血氣偏虛，則腠理開，受于風濕，風濕客于身半，在分腠之間，使血氣凝澀，不能潤養(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨留，則成偏枯。”風者能動而多變，宜以靜勝燥，是養(yǎng)血也，宜和，是行榮衛(wèi)壯筋骨也，故用天麻丸( 附子、天麻、牛膝、萆薢、玄參、杜仲、當歸、羌活、生地黃、獨活)補肝腎，強筋骨，養(yǎng)血以和榮衛(wèi)。李東垣善于同時運用風藥和血藥,使祛風和養(yǎng)血并舉，在中風病的治療和預防中創(chuàng)立了獨具特色的方法，對后人治療中風起到了重要的指引作用。

3 小 結

李東垣在學術上以補土派為著名，以“內(nèi)傷脾胃，百病由生”為基本論點，確立了“補中升陽”的獨特學術思想，提出了培土補中、益氣升陽、甘溫除熱、甘寒瀉火等治法，創(chuàng)立了補中益氣湯、升陽散火湯、當歸六黃湯、羌活勝濕湯、升陽益胃湯等名方，形成了較為完整、系統(tǒng)的脾胃內(nèi)傷病辨證論治理論體系，并影響和指導著現(xiàn)代中醫(yī)學者中醫(yī)臨證思維。