田夢(mèng)瑤 李翔 萬(wàn)婧雯 楊鳳姣 王泰 崔琳茹 李運(yùn)帆 杜薇 易文華 韓明江

眼外肌麻痹，又稱非共同性斜視，是指因先天發(fā)育不良或后天因素影響，導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)與眼外肌本身的器質(zhì)性病變引起單條或多條眼外肌完全或部分麻痹所致的眼球運(yùn)動(dòng)障礙和眼位偏斜，以斜視、復(fù)視、頭痛，伴或不伴上瞼下垂等為主要表現(xiàn)[1]。本病病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，臨床治療效果不盡人意，預(yù)后欠佳。目前關(guān)于后天性眼外肌麻痹的綜述報(bào)道較少或不夠全面，本文綜述了后天性眼外肌麻痹中西醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療等研究進(jìn)展，以供參考。

1 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1病因病機(jī)

1.1.1病因

后天性眼外肌麻痹根據(jù)病程時(shí)間長(zhǎng)短不同，可歸為急、慢性。急性常見(jiàn)原因?yàn)椋貉劬植坎∽?如眼外傷、眶周肌肉病變、眼眶腫瘤、視網(wǎng)膜脫落等)、全身病變(如糖尿病、腦血管性疾病、顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)炎性病變、重癥肌無(wú)力、脫髓鞘病變等)、藥物因素(如局部注射肉毒素等)、操作性損傷(如腰穿、脊髓麻醉、眼眶手術(shù)等)等。而慢性多由線粒體腦肌病、咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良、常染色體遺傳性包涵體肌病等所致。

1.1.2發(fā)病機(jī)制

眼外肌麻痹發(fā)病的主要機(jī)制是局部血管缺血缺氧致神經(jīng)變性所致循環(huán)障礙[2-7]，也有學(xué)者認(rèn)為是局部神經(jīng)直接損傷變性所致[8-10]，另有學(xué)者歸因于肌肉變性[7,11-16]，此外，仍有部分病因機(jī)制不明。

1.2治療進(jìn)展

目前本病治療原則為積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，改善組織供血供氧，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)[5,17]等，輔以遮蓋療法。經(jīng)規(guī)范治療6～12月后，眼外肌麻痹緩解不佳、斜視仍明顯者，可考慮手術(shù)，目前方式多樣[18]，可針對(duì)性擇優(yōu)選擇。預(yù)后受多方面因素如年齡、是否伴重度感染或營(yíng)養(yǎng)不良及免疫力低下、病變程度、原發(fā)病等影響，且治療越早,預(yù)后越好[19]。

1.2.1對(duì)因治療

1.2.1.1眼外傷 眼外傷合并周圍軟組織損傷，導(dǎo)致局部廣泛性粘連、神經(jīng)損傷、受累肌繼發(fā)性纖維化和/或其對(duì)抗肌繼發(fā)性攣縮者，眼球運(yùn)動(dòng)功能受損出現(xiàn)復(fù)視[20]，多發(fā)生于較大外力作用時(shí)[21]。予以糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，輔以改善循環(huán)，傷后1周行受累肌肉功能訓(xùn)練等，必要時(shí)聯(lián)合手術(shù)[22]。若合并眼肌嵌頓、眼外肌切斷或傷后治療時(shí)間拖延者，預(yù)后欠佳。

1.2.1.2甲狀腺相關(guān)眼病(Thyroid-related ophthalmopathy,TAO) 甲狀腺功能異?？沙霈F(xiàn)眼肌損害，肌肉早期由于被炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)與粘多糖積聚致水腫肥大,至后期發(fā)生纖維增殖、與周圍組織粘連固定,肌肉功能障礙引起限制性斜視故復(fù)視，可致代償頭位[23]。治療上積極調(diào)節(jié)甲狀腺功能為主，若不合并高血壓、糖尿病的患者，可考慮放射治療，必要時(shí)手術(shù)，此外應(yīng)勸導(dǎo)患者避免接觸香煙[24]。

1.2.1.3眶蜂窩織炎 當(dāng)炎癥致眼肌損傷時(shí)可出現(xiàn)復(fù)視等。治療上應(yīng)早期足量使用敏感抗生素,膿腫形成后可考慮膿腫切開(kāi)引流，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作,避免并發(fā)癥的出現(xiàn)[25]。

1.2.1.4特發(fā)性眼外肌炎 特發(fā)性眼外肌炎原因不明，目前認(rèn)為可能與自身免疫紊亂有關(guān)。治療首選糖皮質(zhì)激素，建議1.0～1.5mg/kg/d口服，1～2 w后逐漸減量，6～12 w逐漸停藥。若累及眶尖部致視力喪失，可先行糖皮質(zhì)激素沖擊治療。4周內(nèi)病情無(wú)好轉(zhuǎn)者，可加用其他免疫抑制劑，如抗代謝藥物、T細(xì)胞抑制劑等，必要時(shí)可聯(lián)合放療[14]。

1.2.1.5糖尿病 糖尿病微血管病變因缺血缺氧致眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損發(fā)為眼外肌麻痹。積極控制血糖，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、進(jìn)一步防治并發(fā)癥為原則，必要時(shí)與內(nèi)分泌科協(xié)同治療。研究發(fā)現(xiàn)病變程度與糖尿病病程無(wú)關(guān)[4-5]，預(yù)后良好[19]。

1.2.1.6腦血管性疾病 腦血管性疾病致血管彈性下降，臨近中腦、橋腦部位的腦神經(jīng)受壓或是腦干部位的病灶累及動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)這三對(duì)腦神經(jīng)，均可致眼外肌麻痹而出現(xiàn)復(fù)視[5]。積極控制血壓、血脂，對(duì)癥治療。

1.2.1.7顱內(nèi)占位性病變 局部占位性病變直接損傷眼外肌和/或眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)為本病[4]。確診后轉(zhuǎn)入相應(yīng)專科進(jìn)一步治療。

1.2.1.8顱內(nèi)炎性病變 當(dāng)顱內(nèi)炎性病變侵襲第II、IV、VI對(duì)腦神經(jīng)時(shí)，可導(dǎo)致眼外肌運(yùn)動(dòng)受限出現(xiàn)復(fù)視。治療以抗炎為主，根據(jù)炎癥性質(zhì)不同具體處理：如神經(jīng)梅毒，目前青霉素仍為首選，治療效果與病程長(zhǎng)短有關(guān)[26]；HIV感染者予以抗病毒藥物口服及高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療等[27]。

1.2.1.9重癥肌無(wú)力 眼型重癥肌無(wú)力多表現(xiàn)為眼肌無(wú)力，運(yùn)動(dòng)受限而出現(xiàn)復(fù)視。予以免疫抑制劑及對(duì)癥支持治療，首選膽堿酯酶抑制劑,多選用溴吡斯的明，藥物不良反應(yīng)為毒覃堿樣反應(yīng)，臨床常用阿托品緩解此反應(yīng)，每日總量超過(guò)0.45g時(shí)或可誘發(fā)膽堿能危象，應(yīng)警惕；藥物治療不能獲得臨床緩解者應(yīng)考慮早期切除胸腺。糖皮質(zhì)激素、免疫治療、特異性免疫治療、造血干細(xì)胞移植等方法臨床上也常用。

1.2.1.10脫髓鞘病變 以多發(fā)性硬化常見(jiàn)，病變侵犯眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)而出現(xiàn)眼外肌麻痹。其治療目標(biāo)是減輕疾病嚴(yán)重程度, 降低復(fù)發(fā)率,減少或延緩功能殘疾的發(fā)生，臨床上予以“特異性”免疫治療：①干擾T細(xì)胞識(shí)別和激活；②特異性耗竭自身反應(yīng)性T細(xì)胞；③封閉T細(xì)胞進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)；④調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子；⑤基因療法；⑥干細(xì)胞療法；⑦急性期主張用短期、大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊，沖擊3～5 d臨床表現(xiàn)加重者,可輔以免疫抑制劑等；⑧其他:血漿置換,免疫球蛋白，T細(xì)胞疫苗,MBP免疫耐受等；⑨雞尾酒療法:β-干擾素+copaxone,潑尼松,癌得星,硫唑嘌呤, antegrin,他汀類,雌三醇。可輔以止痛、解痙等對(duì)癥治療[28]。

1.2.1.11線粒體腦肌病 線粒體腦肌病致眼外肌麻痹機(jī)制不明。目前以支持療法為主: 一方面應(yīng)增進(jìn)全身的營(yíng)養(yǎng)治療，多食化質(zhì)蛋白質(zhì)飲食(動(dòng)物蛋白)，相對(duì)糖類、脂肪比例要少;另一方面加大抗自由基飲食: 粗糧、水果、赤菜等; 藥物可使用維生素E、輔酶Q10、硫辛酸、加蘭他敏、青霉素等，也有人使用鈣離子拮抗劑以減輕肌纖維變性壞死[29]。

1.2.2常用藥物

1.2.2.1復(fù)方樟柳堿注射液 本藥可調(diào)整自主神經(jīng)、減輕眼部血管痙攣、增加眼部血流量及加快缺血組織恢復(fù)[30-31]。對(duì)于非眶內(nèi)腫瘤、眼眶壁骨折、顱內(nèi)占位及肌源性麻痹[32-33]者，常采用顳淺動(dòng)脈旁注射。因顳淺動(dòng)脈可經(jīng)腦膜中央動(dòng)脈而與眶內(nèi)動(dòng)脈相連，藥物經(jīng)此處皮下注射可改善眼部血循環(huán)，從而恢復(fù)受損眼肌的功能，療效快、副作用少、用量少[34]。徐永杰等[21]采用本藥顳淺動(dòng)脈旁注射治療外傷性眼外肌麻痹45例,治愈42例(93.3%),顯效2例(4.4%),無(wú)效1例(2.2%),總有效率97.8%，治療時(shí)間最短7d,最長(zhǎng)52 d。寧英慧等[32]應(yīng)用本藥治療多原因致眼外肌麻痹48，治愈32例(66.7%)，好轉(zhuǎn)8例(16.7%)，無(wú)效8例(16.7%)，總有效率83.3%。此操作容易、安全可靠，副作用小[30-31，35]，注意避開(kāi)血管，尤顳淺動(dòng)脈分支走行變異者，若操作不熟練，容易傷及甚至誤入大血管。

1.2.2.2地塞米松注射液 常以電離子導(dǎo)入形式治療，可促進(jìn)局部滲出吸收、減輕組織水腫[31]。臨床上可采用本藥物與復(fù)方樟柳堿注射液聯(lián)合使用。蔣燕玲等[30]以此藥物組合治療本病，18 例中治愈16例(88.9%)，顯效1例(5%)，無(wú)效1例(5%)，總有效率94%；劉學(xué)琴[31]治療方法亦采用此方法治療36例患者，治愈32例(88.9%)，好轉(zhuǎn)2例(5.6%)，無(wú)效2例(5.6%)，總有效率94.4%。

1.2.2.3胞二磷膽堿注射液 田英利等[36]采用胞二磷膽堿注射液顳淺靜脈旁注射、球旁注射等局部注射方式治療糖尿病性眼外肌麻痹24例，治愈4例(16.7%)，顯效9例(37.5%),有效10例( 41.7%), 無(wú)效1例(4.1%),總有效23例 (95.9%)。

1.2.2.4A型肉毒桿菌毒素(Botulinum toxin type A，BTXA)早期予以BTXA注射到麻痹肌同側(cè)眼拮抗肌內(nèi)可緩解/預(yù)防麻痹肌麻痹導(dǎo)致其拮抗肌攣縮，使麻痹肌與其拮抗肌張力平衡，從而恢復(fù)患者融合功能[15-16]。但此法弊端較多，如持續(xù)時(shí)間短、影響手術(shù)方案設(shè)計(jì)、并發(fā)癥較多(上瞼下垂、瞳孔擴(kuò)大、調(diào)節(jié)減弱等)，不予推薦[20]。

2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1病因病機(jī)

眼外肌麻痹類似中醫(yī)“視歧”、“目偏視”、“神珠將反”、“瞳神反背”、“視一為二”、“眼廢”、“風(fēng)牽偏視”等。早在《內(nèi)經(jīng)·靈樞·大惑論》即描述了其病因病機(jī)和征象:“邪中于項(xiàng)，乘虛入腦,引目系急，以致目眩睛斜，視歧而見(jiàn)一物為兩物……諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄吨T病源候論·目病諸候·目偏視候》則強(qiáng)調(diào)：“目是五臟六腑之精華，人腑臟虛而風(fēng)入於目，而瞳子被風(fēng)所射，睛不正則偏視。此患亦有從小而得之者，亦有長(zhǎng)大方病之者，皆由目之精氣虛而受風(fēng)邪所射故也?！倍蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》對(duì)神珠將反及瞳神反背進(jìn)一步補(bǔ)充：“神珠將反，謂目珠不正，人雖要轉(zhuǎn)而目不能轉(zhuǎn)。乃風(fēng)熱攻腦，筋絡(luò)被其牽縮緊急，吊偏珠子，是以不能運(yùn)轉(zhuǎn)……因六氣偏勝，風(fēng)熱搏急，其珠斜翻側(cè)轉(zhuǎn)，白向外而黑向內(nèi)也”。綜合古代及現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)，本病責(zé)之眼外筋肉失約。脾主肉，肝克脾，肝腎同源，三臟氣血不足，腠理不固，且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，挾火、熱、痰、瘀入內(nèi)而壅滯經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)發(fā)為視一為二。病位在肝、脾、腎[37]。

2.2治療

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，本病辨證多從“風(fēng)邪入里”而論，“風(fēng)邪入絡(luò)”為基本病機(jī)，常見(jiàn)證型為風(fēng)邪中絡(luò)證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣滯血瘀證，治療在辨證論治基礎(chǔ)上，“祛風(fēng)通絡(luò)”貫穿各證及始終。

2.2.1內(nèi)治 風(fēng)邪入絡(luò)證常選用牽正散為主方，隨證加減[38]：楊樹(shù)立等[39]應(yīng)用牽正散合四物湯加減治療30例眼外肌麻痹，有效率30例(100%)，隨訪半年以上無(wú)復(fù)發(fā)；許伶伶[40]用牽正散加味治療25例糖尿病性眼外肌麻痹，治愈20例(80%)，顯效5例(20%)，有效25例(100%)。風(fēng)痰阻絡(luò)證可選正容湯加減，王連方等[41]將正容湯加減用于60例糖尿病性眼外肌麻痹，顯效54例(90%),有效4例(6.67%),無(wú)效2例(3.33%)，總有效58例(96.67%)；氣滯血瘀者，以活血化瘀為要：呂天偉等[42]用血府逐瘀湯合牽正散加減治療外傷性眼外肌麻痹(氣滯血瘀證)56例，治愈49例(87.5%),好轉(zhuǎn)5例(8.9%),總有效54例(96.4%)；兼氣虛[43]予以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，郝鑫波觀察外傷性眼肌麻痹58例，治愈38例(65.5%)，有效20例(34.5%)，總有效率為100%。

2.2.2外治

2.2.2.1針刺 通過(guò)直接刺激末梢神經(jīng)傳導(dǎo)功能、加強(qiáng)肌肉收縮，以恢復(fù)神經(jīng)肌肉功能，眼球運(yùn)動(dòng)及斜視恢復(fù)正常[44]。主穴常取攢竹、睛明、魚(yú)腰、瞳子髎、上明、球后、太陽(yáng)、水溝、合谷、外關(guān)[45]。此外，劉明芳等[46]按眼外肌的解剖位置找出局部穴位，取名為“眼肌穴”，共六穴，分別為上直肌穴、下直肌穴、外直肌穴、內(nèi)直肌穴、上斜肌穴和下斜肌穴，以麻痹肌的眼肌穴為主穴。配穴：風(fēng)邪中絡(luò)加風(fēng)門、合谷，風(fēng)痰阻絡(luò)證加豐隆、肺俞，氣滯血瘀證加氣海、膈俞或肺俞、血海，肝陽(yáng)上亢者加太沖、太溪，共計(jì)治療36例，痊愈10例(52.8%)，顯效7例(19.4%)，有效6例(16.7%)，無(wú)效4例(11.1%)，總有效率為88.9%。

2.2.2.2推拿 雷征等[46]治療流行性感冒病毒及帶狀皰疹病毒感染后眼外肌麻痹，認(rèn)為以按揉百會(huì)、睛明、攢竹、魚(yú)腰、太陽(yáng)、瞳子髎、絲竹空、風(fēng)池、肝俞、膽俞、合谷穴、光明穴等穴,輔以按摩眼眶周圍等手法，可使脈絡(luò)通暢、氣血調(diào)達(dá)、肌力恢復(fù)、攣急解除,眼球運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，共治療30例，痊愈30例(100%)。

2.2.2.3其他 臨床常配合熏眼[46-49]及撳針[50]等增強(qiáng)療效，但限于個(gè)案報(bào)道，尚無(wú)多樣本療效總結(jié)及隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述，后天性眼外肌麻痹是眼科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等的常見(jiàn)病癥。病因病機(jī)復(fù)雜，缺乏特異性。西醫(yī)在積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上、改善組織供血供氧，營(yíng)養(yǎng)支持，輔以遮蓋療法，必要時(shí)手術(shù)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，內(nèi)外合治，認(rèn)為“風(fēng)邪入絡(luò)”為基本病機(jī)，以祛風(fēng)通絡(luò)為基本治法，辨證論治，以平為期,同時(shí)注意慎起居，節(jié)飲食，避風(fēng)寒等，時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣。