周智媛 吳慧玲 盛雪霏 高荔姍 鐘舒陽(yáng) 郝小波

1 引言

在臨床上，DR可累及黃斑造成黃斑水腫，也可出現(xiàn)眼底血管異常，常見(jiàn)的如微動(dòng)脈瘤，視網(wǎng)膜出血、水腫，進(jìn)而導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損。隨著病程的加重，可在上訴并發(fā)癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)視網(wǎng)膜牽拉性脫離、新生血管形成，眼壓因此升高，最終演變?yōu)樾律苄郧喙庋?。由于我?guó)人口日趨老齡化且基數(shù)大，糖尿病發(fā)病率逐漸增高，發(fā)病率高達(dá)9.1～11.6%[1]。

2 病因病機(jī)

目前，大多數(shù)眼科學(xué)者認(rèn)為DR的發(fā)生為病久傷陰，以致肝腎陰虛，陰虧血燥，精液耗竭，阻滯脈絡(luò)，以致精氣不能濡養(yǎng)雙目。多項(xiàng)臨床研究表明，DR為氣滯血瘀是標(biāo)，氣陰虧虛是本，而且血瘀貫穿疾病始終，陽(yáng)虛是影響病情進(jìn)展的關(guān)鍵癥候因素[2]。

3 辨證分型論治

根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)推出的《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[3]將DR分為：氣陰兩虛型、肝腎虧虛型、陰陽(yáng)兩虛型。目前一些眼科學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，豐富了DR的臨床分型，例如徐公平[4]將DR分為4型：(1)肝腎陰虛證：方用二至丸加減。(2)肝火上炎證：方以自擬清肝湯。(3)脾腎陽(yáng)虛證：金匱腎氣丸加減。(4)濕瘀互結(jié)證；方以自擬消渴健脾方。徐寒松[5]教授主張以益氣養(yǎng)陰、行血散瘀治其本，明目退翳治其標(biāo)，研制中藥復(fù)方制劑-通脈糖眼明膠囊，療效顯著。

4 專方論治

臨床表明中藥湯劑及中成藥在改善患者視力水平、減輕黃斑水腫以及中醫(yī)癥候改善有一定的顯著療效。例如謝曉燕等[6]將126例DR患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組63例采用西醫(yī)常規(guī)治療,觀察組63例給予中藥益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯治療,結(jié)果表明中藥益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯能明顯提升患者視力水平,改善黃斑水腫，不良反應(yīng)輕微。施麗等[7]人同樣開(kāi)展了一項(xiàng)臨床研究，即研究對(duì)比使用化瘀明目顆粒與羥苯磺酸鈣分散片治療DR患者后的反饋，得出結(jié)論顯示，使用化瘀明目顆粒來(lái)治療DR的總有效率高于單純西藥治療，表明其可顯著提高DR患者的視力，以及改善眼底出血及減少黃斑水腫。此外劉立偉[8]等人通過(guò)將62例DR患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,兩組均接受降糖藥物及羥苯磺酸鈣常規(guī)治療,觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加入芪蛭通絡(luò)膠囊及杞菊地黃丸2種中成藥。比較3個(gè)月后2組患者視力、眼底情況及血液流變學(xué)指標(biāo)、中醫(yī)證候積分、總體療效進(jìn)行檢查評(píng)估。試驗(yàn)結(jié)果顯示，芪蛭通絡(luò)膠囊合杞菊地黃丸能明顯提升臨床療效，改善患者病情。這對(duì)延緩DR病情進(jìn)展具有積極意義。

5 聯(lián)合治療

5.1中藥聯(lián)合針刺治療

目前臨床及實(shí)驗(yàn)研究證明，針刺也可以是治療眼病有效的方法之一，任軍鵬[9]將92例DR患者分別采用針?biāo)幝?lián)合及西醫(yī)常規(guī)治療。針?biāo)幝?lián)合為：①中藥采用補(bǔ)腎湯治療。擬方為：附子4g、砂仁8g、肉桂10g、老頭草15g、白茅根、杜仲各17g、白術(shù)21g、丹參25g、黃芪30g。②針刺則采用主穴取太陽(yáng)、瞳子髎、絲竹空、承泣、晴明、攢竹，配穴取三陰交、太沖、足三里、合谷、血海、肝俞穴、腎俞穴、陰陵泉、太溪穴。西醫(yī)常規(guī)治療采用靜滴氯化鈉并口服予羥苯磺酸鈣分散片。通過(guò)分別對(duì)視力、眼底出血、滲漏、水腫、視敏度、黃斑厚度等指標(biāo)進(jìn)行觀察。觀察得出：針?biāo)幝?lián)合治療DR的總有效率與不良反應(yīng)總發(fā)生率優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療(P<0.05)；其在提高視力水平、減輕黃斑水腫均優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療的患者(P<0.05)。

5.2中藥聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療

中藥離子導(dǎo)入是將藥物通過(guò)直流電的方式導(dǎo)入眼睛局部，從而直接進(jìn)入眼部循環(huán)，其具有高利用率的特點(diǎn)，且不需經(jīng)過(guò)肝腎代謝，因此不失為治療DR的又一種安全有效療法。吳媛媛等[10]人通過(guò)將82例DR患者分組，一組予口服卵磷脂絡(luò)合碘片治療，另一組則予內(nèi)服中藥湯劑結(jié)合眼局部離子導(dǎo)入治療，中藥方組成為：三七3g，決明子、白芍、茯苓、赤芍、黨參、生地黃、葛根、茺蔚子各10g，玄參15g。上述方劑每日1劑，水煎300mL，早晚各服用1次。此外，將上述中藥進(jìn)行眼局部離子導(dǎo)入治療,每次導(dǎo)入時(shí)間為15min,每日1次。持續(xù)治療4 w后發(fā)現(xiàn)，有89%的患者內(nèi)服中藥聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療后不僅其視力有所提高，而且DR伴隨玻璃體積血癥狀也顯著改善。

5.3耳穴貼敷聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入

臨床中耳穴因?yàn)榫哂泻?jiǎn)單、安全、方便的特點(diǎn)，且特別適合懼怕針刺、無(wú)時(shí)間跑醫(yī)院又需要長(zhǎng)期調(diào)治的病人，其也納入眼科醫(yī)生作為治療DR的手段之一。戴淑香團(tuán)隊(duì)[11]將通過(guò)觀察60例DR患者分別使用和血明目片及耳穴貼敷聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療后，二者中醫(yī)證侯評(píng)分及視力的變化。中藥離子導(dǎo)入藥方：(紅花6g、桔梗、桃仁、甘草各10g，柴胡、升麻、川芎各12g，白術(shù)、茯苓、赤芍各15g，黨參、生地黃各20g，生黃芪30g)。眼局部離子導(dǎo)入, 20 min/次,14天為1個(gè)療程。耳穴貼壓穴位：眼、肝、脾、內(nèi)分泌、耳迷走神經(jīng)反射點(diǎn)。治療后結(jié)果表明：86%的患者使用耳穴貼敷聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入其中醫(yī)證侯評(píng)分及視力變化均優(yōu)于單純使用中成藥，且安全性高。

5.4中藥熱敷眼罩治療

中藥熱敷眼罩也是臨床治療該病的方法之一。張芳[12]等人將80例DR患者分為治療組與對(duì)照組，兩組均在使用降糖藥或胰島素控制血糖的前提下，對(duì)照組給予口服復(fù)方丹參滴丸。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥熱敷眼罩治療。中藥由太子參、黃芪、熟地黃、丹皮、蒲公英、金銀花、菊花、丹參、當(dāng)歸、黃芩、紅花、茯神、決明子等藥物組成。將上訴中藥研細(xì)末后用布袋包裝，水浸加熱放置在眼罩內(nèi)，置于患者雙眼上，每天1次，1次20min，14 w后觀察得出：中藥熱敷眼罩在提高DR患者視力、減少血管瘤數(shù)量、縮小滲出灶和出血灶面積及降低血清HCY和CRP水平方面均優(yōu)于常規(guī)治療,綜合臨床療效也好于常規(guī)治療。

5.5中藥眼部霧化方法

管玉香團(tuán)隊(duì)[13]將55例DR患者分別給與22例患者行常規(guī)藥物治療及另一組23例患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上使用面罩式簡(jiǎn)易噴霧器進(jìn)行中藥燈盞花素霧化。將10mg中藥燈盞花素溶于6～8 mL0.9%氯化鈉注射液中加入霧化器霧化，每次15～20min，10天為1個(gè)療程。通過(guò)觀察，結(jié)論顯示:中藥眼部霧化方法治療可改善患者的目睛干澀、視物模糊的癥狀，中藥燈盞花素具有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明燈盞花素可以抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜 VEGF 的表達(dá)[14]，通過(guò)局部霧化，藥物有效成分彌散均勻可提高療效，但是目前國(guó)內(nèi)專用的眼部霧化醫(yī)療儀器仍處于空白，值得臨床推廣應(yīng)用與研發(fā)。

6 結(jié)語(yǔ)

目前西醫(yī)治療DR在臨床上也有不錯(cuò)的療效，但未能有完全治愈的藥物出現(xiàn)[15]。中醫(yī)藥在防治DR上有一定的優(yōu)勢(shì)，臨床上中醫(yī)對(duì)于DR的治療主要包括內(nèi)服中藥、針灸、中藥熏蒸、耳穴貼敷及中藥離子導(dǎo)入等，治療方式多種，但也仍存在下列問(wèn)題：(1)DR的中醫(yī)辨證分型未統(tǒng)一，帶有主觀性，沒(méi)有形成系統(tǒng)的臨床路徑，診治效果不盡相同。(2)目前中藥熱敷眼罩治療與中藥眼部霧化報(bào)道較少，與之相關(guān)的儀器處于空白，加之其藥理作用治療未明。(3)中醫(yī)治療受主觀性影響較大，今后需開(kāi)展更加嚴(yán)謹(jǐn)、多中心、大樣本并結(jié)合中醫(yī)臨床特色(如辨證論治、四診合參、整體觀念等)增強(qiáng)可信度、科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。(4)關(guān)于眼科范疇利用中藥作用于動(dòng)物嘗試鉆研較少，應(yīng)探討其病發(fā)機(jī)制，才能在未來(lái)中以尋覓有用、最佳的醫(yī)治方式。