游英帆 宿曉娟 黎琳娟 葉河江

青盲是指眼部外觀無(wú)異常，以視盤(pán)色淡，視力漸降，甚至盲無(wú)所見(jiàn)為特征的內(nèi)障眼病，相當(dāng)于現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中的視神經(jīng)萎縮[1]。其病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，西醫(yī)目前對(duì)此病尚無(wú)特效療法，多從其原發(fā)疾病治療，而祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于青盲的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)過(guò)多年的臨床摸索與實(shí)踐，已取得不俗的成績(jī)，其中玄府理論與其臨床應(yīng)用是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)將其探討如下。

1 玄府的基本概念及眼科玄府論

關(guān)于玄府的認(rèn)識(shí)，最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其曰：“所謂玄府者，汗空也”，此為玄府最初的釋義，也是狹義上的玄府，隨后的醫(yī)家也大多遵循其“玄府即汗孔”的論述。直至金代劉完素在此認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身從醫(yī)所得和對(duì)經(jīng)典的理解，將玄府理論進(jìn)一步拓展，認(rèn)為“然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也”[2]，將玄府從狹義的汗孔擴(kuò)展為廣義的細(xì)微孔竅，賦予其“萬(wàn)物皆有，無(wú)處不在，為氣機(jī)升降出入之門(mén)戶(hù)”的屬性。今人對(duì)玄府學(xué)說(shuō)的認(rèn)識(shí)，也大多是繼承發(fā)展于劉完素的玄府學(xué)說(shuō)，認(rèn)為就人體而言玄府是遍布于人體的每一個(gè)器官的細(xì)微組織，且通過(guò)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)玄府在結(jié)構(gòu)和功能上與離子通道具有相似性。

劉完素在其代表作《河間六書(shū)》中，將廣義的玄府與眼科疾病相聯(lián)系，提出眼科玄府論，初步闡釋了眼科疾病的病理，為中醫(yī)眼科學(xué)的不斷發(fā)展和完善奠定了基礎(chǔ)。隨后樓英在繼承和發(fā)展劉完素玄府學(xué)說(shuō)的過(guò)程中，通過(guò)其所著的《醫(yī)學(xué)綱目》進(jìn)一步提出了目病與玄府的直接聯(lián)系，如：“蓋目主氣血，氣血盛則玄府得通利，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”[3]，說(shuō)明了玄府理論在指導(dǎo)眼科臨床運(yùn)用中的重要性。目前《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·中醫(yī)眼科學(xué)》將“眼科玄府論”定義為：眼中玄府是人體各種精微物質(zhì)，如氣、血、津、液等運(yùn)行和出入的道路與門(mén)戶(hù)，若玄府閉塞則目無(wú)滋養(yǎng)而神光漸沒(méi)，最終導(dǎo)致失明。由此可知，眼科玄府論在玄府理論體系中有著舉足輕重的地位，其在眼科的廣泛應(yīng)用也使玄府理論得到充分論證和進(jìn)一步發(fā)展。

2 玄府的功能及其病變機(jī)制

廣義的玄府作為無(wú)物不有的細(xì)微孔竅，既是精、氣、血等精微物質(zhì)升降出入的門(mén)戶(hù)，又是津液等物質(zhì)的運(yùn)行道路，由于其自身的生理特性，決定它具有滲灌氣血、流通氣液、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的基本功能[4]。因此，玄府以通為用，以暢為順，其司門(mén)戶(hù)的開(kāi)合通利，對(duì)氣機(jī)的升降出入，津液的運(yùn)化傳輸，神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)變化具有重要作用，故玄府病變離不開(kāi)其開(kāi)合失司。玄府開(kāi)泄過(guò)度，則衛(wèi)外不足，外邪易循此孔竅入侵機(jī)體，然玄府閉塞不通，則氣血津液皆不得升降出入，由此引發(fā)氣病、血病等各類(lèi)疾病，正如樓英在其代表作《醫(yī)學(xué)綱目》中提出“目盲耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運(yùn)用者，皆由玄府閉塞，而神氣出入升降之道路不通利”，說(shuō)明了玄府功能失常以致運(yùn)行道路不暢在疾病發(fā)生階段的重要作用。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中也極為重視玄府閉塞在疾病發(fā)生階段的作用，認(rèn)為“有所閉塞者，不能為用也”，因此玄府一旦發(fā)生病變，其作為全身氣血津液運(yùn)行道路和出入門(mén)戶(hù)的作用隨之被削弱，出現(xiàn)玄府開(kāi)闔通利失常，這也是許多眼科常見(jiàn)疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)。且玄府雖為幽深之源，但其致病因素與許多疾病類(lèi)似，均與外感六淫、內(nèi)傷七情、跌撲損傷、飲食勞倦等有關(guān)，其病機(jī)不外乎虛、郁、瘀、滯，然其總病機(jī)為玄府郁閉[5]。其中外邪、氣滯、血瘀、水停等所致者，為因?qū)嵍]；氣血不足、真精虧損而致郁閉者，為因虛而閉[6]。

3 青盲及其病因病機(jī)

“青盲”首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，但書(shū)中僅見(jiàn)其名未詳細(xì)描述此病，至《諸病源候論·目病諸侯》云：“青盲者，謂眼本無(wú)異，瞳子黑白分明，直不見(jiàn)物耳”，才對(duì)此病有較為詳細(xì)的描述。明代眼科大家傅仁宇在其所著的《審視瑤函·青盲癥》中更加系統(tǒng)的論述了青盲的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為青盲外觀和瞳神與常人并無(wú)別樣，只是看不見(jiàn)才為此證，并明確地提出青盲發(fā)病與玄府郁閉的關(guān)系：“此癥謂目?jī)?nèi)外并無(wú)障翳氣色等病，只自不見(jiàn)者，是乃玄府幽深之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳”，同時(shí)也將青盲與廣義上的內(nèi)障眼疾進(jìn)行鑒別[7]。后世的醫(yī)家亦多沿用其青盲的定義，認(rèn)為青盲應(yīng)區(qū)別于內(nèi)障眼疾，并于此認(rèn)識(shí)上深入探討了青盲的病因病機(jī)，提出了以玄府理論為核心的治療法則。

青盲既可以由視瞻昏渺、高風(fēng)內(nèi)障、青風(fēng)內(nèi)障、瞳神緊小等瞳神疾病演變而來(lái)，也可以因頭眼部外傷、腫瘤壓迫或其他全身疾病引起。青盲的病因病機(jī)根據(jù)虛實(shí)致病的不同可簡(jiǎn)要?dú)w納為[8]：(1)肝腎兩虧或稟賦不足。目為肝竅，肝腎同源，若肝腎兩虧則目竅不榮，如《圣濟(jì)總錄》曰：“由肝腎氣虛精血衰弱，不能上榮，故目盲而無(wú)所見(jiàn)也”，體現(xiàn)了肝腎兩虛在青盲發(fā)病中的作用。(2)心脾兩虛。心主血藏神，脾主運(yùn)化升清，五臟六腑之精依賴(lài)脾氣的運(yùn)化升舉和心氣的推動(dòng)運(yùn)行而上注于目，心脾兩虛，氣血不足則目失所養(yǎng)而萎閉。(3)肝氣郁結(jié)。肝開(kāi)竅于目，肝的條達(dá)舒暢，對(duì)眼中玄府的通利有著不可忽視的影響，許多眼科大家在治療眼疾中也重視肝郁的發(fā)病機(jī)理，如我國(guó)著名眼科學(xué)家陳達(dá)夫先生就特別強(qiáng)調(diào)肝郁在青盲發(fā)病中的重要性，并提出肝經(jīng)玄府通暢，肝氣上升，目有主宰，才能視物辨色。若肝氣不暢，氣機(jī)失調(diào)，玄府閉阻，神光無(wú)以發(fā)越，則目視不明。(4)脾腎陽(yáng)虛。眼是反映機(jī)體有神的重要器官，而有神則依賴(lài)于脾腎功能的正常，腎為先天之源，脾是后天之本，腎氣足以溫脾，二者相互滋養(yǎng)，互為其用，才能對(duì)人體水谷精微的運(yùn)化及臟腑器官的溫煦起著協(xié)同作用?！秾徱暚幒?目為至寶論》中所言：“夫神光原于命門(mén)，通于膽，發(fā)于心，皆火之用事”，認(rèn)為神光乃陽(yáng)氣升騰而產(chǎn)生，因脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致目失溫養(yǎng)，則玄府漸閉，神光遂沒(méi)。(5)頭眼部外傷或腫瘤壓迫。外傷、腫瘤均可導(dǎo)致局部氣血不暢，正所謂“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血不行則脈道瘀阻，引起玄府閉塞而神光泯滅。

總之，青盲的病因不外乎虛(肝腎虧損、心脾兩虛、脾腎陽(yáng)虛)、實(shí)(肝氣郁結(jié))、虛實(shí)夾雜(外傷、腫瘤)，其總病機(jī)不離玄府病變，其治療亦多從玄府理論立足，結(jié)合臨床以辨證論治。

4 基于開(kāi)通玄府法論治青盲

《靈樞.大惑論》曰：“五臟六腑之精皆上注于目而為之精”，說(shuō)明眼能視物辨色，維持其基本功能，是臟腑精氣的作用，然五臟六腑之精能順利到達(dá)目系，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用，則有賴(lài)于玄府的暢通無(wú)阻，這也與梁鳳鳴提出的：“目系有玄府，通神光入腦中，玄府通利則目視精明”的說(shuō)法不謀而合[9]。若玄府閉塞，氣血津液運(yùn)行的道路不暢，目失臟腑之精的滋養(yǎng)，則神光漸沒(méi)，直至盲無(wú)所見(jiàn)。臨床上青盲的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，但玄府病變?cè)谄浼膊〉陌l(fā)生發(fā)展中占據(jù)主導(dǎo)地位，無(wú)論是因虛致病，還是因?qū)嵵虏?，亦或是虛?shí)夾雜所致，其最終發(fā)展都可導(dǎo)致玄府閉阻。因此，開(kāi)通玄府必然成為青盲的首要治則。

王明杰教授在劉河間玄府理論的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床實(shí)踐和中醫(yī)眼科治療視力減退眼病的開(kāi)通明目方法，提出了“眼科開(kāi)通玄府明目八法”[10]。姚芳蔚、肖國(guó)士等眼科名家在談到青盲的證治時(shí)，也強(qiáng)調(diào)了玄府郁閉的重要發(fā)病機(jī)制，同時(shí)也非常注重開(kāi)通玄府法在青盲辨證論治中的應(yīng)用[11]。因此，臨床上針對(duì)青盲的不同病因采用辨證論治法予以同病異治，如因肝腎虧虛而致病者，多采用補(bǔ)虛開(kāi)竅明目法，代表方如陳老的駐景丸加減方[12]，方中楮實(shí)子、菟絲子、枸杞子、茺蔚子既能補(bǔ)益肝腎，又能滋陰助陽(yáng)，加之豬脊髓、木瓜疏通血脈，開(kāi)玄府之通道，配合三七粉和麝香沖服，加強(qiáng)活血通絡(luò)的作用，使血脈暢而玄府通，另此方亦可加細(xì)辛、僵蠶、地龍等直接開(kāi)通玄府的藥物，寓開(kāi)通玄府于補(bǔ)益臟腑中，因此證型不僅是單純的臟腑虧虛，仍存在玄府閉塞的因素，在治療上需體現(xiàn)出補(bǔ)虛開(kāi)竅明目的觀念；因肝氣郁結(jié)所致者，則以疏肝解郁明目法治之，代表方為逍遙散，臨床上多用此方和間接開(kāi)通玄府藥物，如菊花、香附、青皮等加減以組經(jīng)驗(yàn)方，療效頗為顯著，且方中用藥多選取入肝經(jīng)之品，以加強(qiáng)疏肝行氣之效，此法也是眼科歷來(lái)治法之要，是“目為肝竅學(xué)說(shuō)”的具體體現(xiàn)；因外傷或腫瘤所致者，其病機(jī)多與氣滯血瘀有關(guān)，可用活血化瘀明目法治之，代表方如《審視瑤函》的墜血明目飲，方中多用活血化瘀藥，再佐以開(kāi)竅通絡(luò)藥，體現(xiàn)出此法的核心用藥觀，即“行血為治目之綱”、“血行則脈暢”；若因氣血不暢，玄府閉塞而致水濕停滯者，可于此方基礎(chǔ)上加茯苓、澤瀉、薏苡仁、車(chē)前子等利水滲濕以間接開(kāi)通玄府的藥物，玄府通暢則目中津液流通無(wú)阻，才能起到滋養(yǎng)目系的作用；除以上證型外，青盲亦有不少合并外感之癥者，此時(shí)應(yīng)以清熱解郁、發(fā)散宣暢為主要治法，用藥上可加防風(fēng)、柴胡、決明子、夏枯草等，祛風(fēng)解熱以去除使玄府郁滯之外邪，為發(fā)散宣郁明目法、清熱解郁明目法的具體應(yīng)用?？傊?，開(kāi)通玄府明目法應(yīng)在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上應(yīng)用才能起到藥到病除，玄府通，目系明的作用。

5 總結(jié)

青盲雖病因多樣，病變機(jī)制也各有特點(diǎn)，但其基本病機(jī)與玄府郁閉密不可分，因而開(kāi)通玄府法在青盲診治中的運(yùn)用也極為廣泛，體現(xiàn)了玄府理論在實(shí)際運(yùn)用中的指導(dǎo)意義，但在結(jié)合臨床辨證論治的過(guò)程中，玄府理論也存在較多的局限性，特別是在眼科兼證和變證中。目前中醫(yī)在不斷地對(duì)玄府的病變機(jī)制進(jìn)行探索、挖掘，未來(lái)玄府理論在臨床的運(yùn)用仍有很大的發(fā)展空間，尤其是在中醫(yī)眼科學(xué)，因此對(duì)玄府理論的認(rèn)識(shí)、發(fā)展和創(chuàng)新，還有待我們進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。