宋紅梅 徐芳 陳燕 熊大經(jīng)

醫(yī)患共同決策(shared-decision making，SDM)是指醫(yī)療決策過程中，將患者納入這一過程，醫(yī)生和患者在醫(yī)療決策的各個(gè)環(huán)節(jié)就某一醫(yī)療決策的多種選擇的利弊進(jìn)行充分溝通，結(jié)合患者個(gè)人選擇喜好、社會(huì)文化背景、教育經(jīng)濟(jì)水平等多方面因素，最終醫(yī)患雙方做出共同決策[1]。醫(yī)療決策，曾經(jīng)是以醫(yī)生家長式的決策為主，到患者有知情權(quán)，再到現(xiàn)在的醫(yī)患共同決策，這是一個(gè)不斷進(jìn)步的過程。醫(yī)患共同決策目標(biāo)是使得患者能夠得到更好的、更理想的治療效果，同時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)理解治療效果，尤其是當(dāng)療效存在不確定的時(shí)候，可以提高患者配合治療的依從性和治療意愿，便于提高療效。醫(yī)患共同決策更多適用于某一臨床決策有多種選擇方式，而多種選擇各有利弊，而醫(yī)生將每一種選擇的利弊充分與患者進(jìn)行溝通，讓患者了解這些選擇的利弊后考慮清楚，再與醫(yī)生一起討論并最終完成決策。醫(yī)患關(guān)系首先在平等的前提下，兩者實(shí)現(xiàn)信息共享、充分讓患者參與到臨床決策中來[2]。在實(shí)施過程中應(yīng)該規(guī)范診治過程，考慮患者疾病情況、社會(huì)背景和對(duì)疾病的期望、需求等，同時(shí)注意醫(yī)療服務(wù)公平性，給不同背景患者同樣的參與機(jī)會(huì)。

1 醫(yī)患共同決策模式在突發(fā)性聾診療中的必要性

突發(fā)性聾(簡稱突聾)是耳科常見急癥，早期規(guī)范合理治療可以搶救大部分患者的聽力，改善患者生活質(zhì)量。突發(fā)性聾的年發(fā)病率約為5～30/10萬[3]，而且有逐年上升趨勢(shì)。但其病因不明，主要有病毒感染、血管及內(nèi)皮病變、免疫介導(dǎo)、迷路積水、精神心理因素等等理論[4]。研究證實(shí)全部頻率下降的突發(fā)性聾，發(fā)病率較高，聽力下降程度重，痊愈率低[5-7]。很多這樣的病人會(huì)發(fā)展成為難治性突聾。即經(jīng)過10～14天以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的綜合治療后仍無效，即難治性突聾[8-9]。難治性突聾患者聽力沒有恢復(fù)，可能伴隨耳鳴、耳悶、眩暈等癥狀，給患者帶來很大痛苦。突發(fā)性聾在治療上缺乏針對(duì)性，文獻(xiàn)報(bào)道的各種突發(fā)性聾治療方法及療效具有很大差別。臨床醫(yī)生對(duì)突發(fā)性聾患者做出治療方案，除了根據(jù)耳鼻喉最新指南[10]外，還要結(jié)合患者個(gè)體患病的復(fù)雜性，結(jié)合患者的實(shí)際情況。

1.1糖尿病突聾患者治療中溝通問題

例如：糖尿病患者突發(fā)性聾發(fā)生時(shí)是否及時(shí)應(yīng)用激素問題，激素使用后血糖的控制，如果患者突發(fā)性聾發(fā)生前是口服降糖藥，那么使用激素后血糖升高是否使用胰島素問題。所以對(duì)于糖尿病突發(fā)性聾患者應(yīng)當(dāng)告知患者，共同討論協(xié)商是否同意使用激素，在是否使用激素上患者充分思考利弊得失后選取一種治療方案，在這個(gè)過程中，醫(yī)生要在這個(gè)信息上充分交流，和患者協(xié)商并最終在治療方案上達(dá)成一致。在突發(fā)性聾的診療中，醫(yī)患共同決策不是知情同意，而是患者和醫(yī)生共同決策過程，患者與醫(yī)生平等地參與到?jīng)Q策的過程中，兩者是相互理解、相互尊重為前提的。

1.2突聾治療中高壓氧的最佳時(shí)機(jī)

在突發(fā)性聾治療中，是否給患者推薦高壓氧，最新指南認(rèn)為：高壓氧的療效國內(nèi)外尚有爭議，不建議作為首選治療方案。但是目前很多研究認(rèn)為突發(fā)性聾剛剛發(fā)生的2周內(nèi)進(jìn)行高壓氧治療，療效優(yōu)于2 周后再治療的患者，越早治療，效果越好[11-13]。那么，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分告知病人高壓氧的目前療效現(xiàn)狀，讓病人理解，并為病人提出個(gè)性化合理化建議，患者深思熟慮做出決定。

1.3突聾治療中涉及到的家庭社會(huì)情況

突聾病因不確切，所以擴(kuò)張血管、改善血液流變、抗病毒等藥物療效不確切，藥物可選擇較多。治療時(shí)應(yīng)該考慮藥物應(yīng)用種類、用藥時(shí)間和副作用情況、總體醫(yī)療支出與醫(yī)保支付比例、家庭總體收入與其他家庭成員健康情況、患者年齡及合并疾病、社會(huì)背景及工作情況等因素，而每個(gè)患者對(duì)于后面非醫(yī)療因素考慮完全不同。由于近年來城市化進(jìn)程的加快，人們生活工作緊張，突發(fā)性聾年輕化、高知化的趨勢(shì)，突發(fā)性聾患者中有許多是年輕人，聽力突然嚴(yán)重?fù)p失時(shí)恐懼、焦慮情緒和家屬的緊張情緒，還有面臨工作壓力、生活壓力的加大。老年人突發(fā)性聾患者由于經(jīng)濟(jì)壓力、文化背景、言語溝通、行動(dòng)不便，不愿意拖累子女的思想，以及短期治療沒有取得效果時(shí)，有些患者就放棄治療或去其他醫(yī)院治療，輾轉(zhuǎn)過后耽誤了治療的時(shí)機(jī)。突聾病人治療中，應(yīng)當(dāng)充分告知患者本病的特點(diǎn)，在最初的1～2周，聽力可能沒有任何改變?；颊咧委熢缙诮箲]的情緒、煩惱的耳鳴、耳悶脹、眩暈以及可能的失眠，情緒如何自我調(diào)節(jié)，對(duì)于效果不佳者可能繼續(xù)延長治療時(shí)間。所以，如何和患者溝通，取得患者的信賴?yán)^續(xù)治療很重要。

1.4突聾患者的中醫(yī)藥治療

突聾的中醫(yī)藥治療中，突聾的中醫(yī)證型判定，伴隨癥狀的中醫(yī)藥調(diào)整，以及使用激素后的胃腸道副作用的中醫(yī)治療。以及耳部針刺治療的選穴和配穴調(diào)整，還要考慮患者能夠接受和堅(jiān)持治療，這些問題都需要和患者溝通。

醫(yī)生和患者共同決策，醫(yī)生充分解釋，患者主動(dòng)選擇，最終提高治療方案的依從性，增強(qiáng)患者參與其后治療的積極性，很好地改善患者對(duì)疾病和治療本身產(chǎn)生的并發(fā)癥以及恐懼、抑郁等心理因素對(duì)疾病診療進(jìn)程的影響，從而堅(jiān)持治療，最終獲得好的療效。當(dāng)然突發(fā)性聾并不是每一個(gè)患者都能很好地恢復(fù)聽力，對(duì)于最終治療效果不佳者在患者充分理解本病的特點(diǎn)后，對(duì)于治療的效果是能夠接受的。這樣也避免了醫(yī)患矛盾，便于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，當(dāng)然，醫(yī)患共同決策絕不僅僅是為了緩解醫(yī)患緊張關(guān)系，它更體現(xiàn)了一種人文關(guān)懷的精神。

2 在突聾診療中如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策

2.1深入淺出，耐心講解，充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息交流和共享

醫(yī)生在治療中了解和掌握病人的病史，實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料，結(jié)合最新指南講解本病的發(fā)病特點(diǎn)，治療方案，預(yù)后情況，以及患者自身的患病特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)信息的交流與共享，這是醫(yī)患共同決策的第一步。突發(fā)性聾老年患者雙耳聽力嚴(yán)重下降時(shí)，交流不便，或者兒童突發(fā)性聾患者，無法知曉醫(yī)生敘述的內(nèi)容，要反復(fù)詢問患者家屬，并把相關(guān)情況與患者家屬共享，當(dāng)然交流的信息要通俗易懂，結(jié)合患者的文化背景和理解能力，使得患者或家屬便于理解。

2.2尊重病人，平等相待，真正了解患者的訴求

在共同決策中，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療知識(shí)的熟悉掌握具有優(yōu)勢(shì)，而患者沒有相關(guān)專業(yè)知識(shí)背景來闡述和論證自己的觀點(diǎn)，但患者的頭腦是清醒的[14]。此時(shí)，患者選擇決策方式是以醫(yī)生為主導(dǎo)，醫(yī)生幫助患者實(shí)現(xiàn)決策。朱寧[15]認(rèn)為：大多數(shù)情況下，需要醫(yī)生幫助患者主導(dǎo)決策內(nèi)容，做出最適合的選擇。在突發(fā)性聾這種耳鼻喉科急癥治療中，共同決策中醫(yī)生具有主導(dǎo)地位，但應(yīng)該與患者平等溝通，要真正尊重病人的感受，傾聽患者的訴說，耐心解釋各種治療措施，幫助患者和家屬做出最優(yōu)化的治療方案選擇。在臨床中遇到一位突發(fā)性聾(全聾)患者，在深入交流后得知是與家人激烈爭吵，突發(fā)聽力單側(cè)極重度喪失，所以，在中藥的使用上酌加疏肝理氣解郁之劑加上心理疏導(dǎo)，調(diào)暢情緒，促進(jìn)了聽力恢復(fù)。

2.3突聾患者中醫(yī)藥個(gè)體化施治

從中醫(yī)學(xué)角度，每個(gè)突聾患者的體質(zhì)，辨證論治，選方用藥，針刺配伍選穴，刺激手法都是不同的。邪氣盛的患者刺激手法為瀉法，虛證重的患者補(bǔ)法多些，手法輕柔，診療的個(gè)體化滿足了不同病人的不同需求，這種需求體現(xiàn)在醫(yī)生和患者的溝通交流的基礎(chǔ)之上，基于患者自身狀況，患者親自參與其中，共同決策，共同獲益。例如：在針刺治療突聾的過程中，患者對(duì)針灸有畏懼感而放棄針刺時(shí)，可以與患者溝通，說明早期針灸介入的重要性和治療時(shí)機(jī)的選擇，盡量采用輕柔進(jìn)針和選穴較少、選細(xì)針的方法讓患者接受這種方法，增強(qiáng)了信任感，取得了療效后，患者的依從性會(huì)更好。我們前期臨床觀察，突聾早期針灸干預(yù)，可以減少難治性突聾的發(fā)生。同時(shí)，我們也觀察到，某些患者治療一個(gè)月左右時(shí)聽力、耳鳴才逐漸好轉(zhuǎn)，所以，患者依從性好才能堅(jiān)持治療，當(dāng)然需要建立在良好的醫(yī)患溝通基礎(chǔ)之上的。

3 討論

總之，不僅僅在突發(fā)性聾疾病的診治中，醫(yī)患共同決策模式正在成為醫(yī)療決策的主流方向，患者參與到醫(yī)療決策中來，醫(yī)生利用專業(yè)知識(shí)，與患者共同分析利弊取舍，與患者共同產(chǎn)生個(gè)體化的治療方案，便于提高療效，增加患者的依從性和合作性，建立在平等，互信基礎(chǔ)上的醫(yī)療決策，可以減少醫(yī)患矛盾，增加醫(yī)患和諧，提高患者的滿意度。