段鈺 劉瑞寶 吳艷霞 郭明璐 葉建斌 路雪婧

年齡相關(guān)性黃斑(AMD，age-related macular degeneration)是一種好發(fā)于50歲以上，雙眼先后發(fā)病或同時(shí)發(fā)病，并且進(jìn)行性損害視力，嚴(yán)重影響老年人生存質(zhì)量為特征的黃斑病變[1]，是發(fā)達(dá)國(guó)家老年人最主要的致盲眼病。人類平均壽命的延長(zhǎng)及人口老齡化的加劇使AMD的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[2]。臨床上根據(jù)有無(wú)視網(wǎng)膜下新生血管的生成分為干性(萎縮型)和濕性(滲出型)兩類。AMD在中醫(yī)眼科屬“視瞻昏渺”、“視直如曲”等病證范疇[3]。近5年來(lái)，中醫(yī)對(duì)AMD的病因病機(jī)、辨治不斷進(jìn)行研究，現(xiàn)將文獻(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

關(guān)于本病的病因病機(jī)，《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》認(rèn)為本病“有神勞、有血少、有元?dú)馊?、有元精虧而昏渺者?！薄秾徱暚幒ひ曊盎杳臁吩弧耙曊盎杳煊卸喽耍偕駝谂c損元”。目前多數(shù)學(xué)者對(duì)AMD的病機(jī)認(rèn)識(shí)認(rèn)為早期以臟腑精氣虧虛，目失濡養(yǎng)為主，后期出現(xiàn)痰濕、血瘀、火熱，上犯目竅，皆可致神光黯淡、目昏不明[4-5]。王明芳[6]教授宏揚(yáng)陳達(dá)夫的眼科六經(jīng)辨證之說(shuō)，提倡內(nèi)窺辨證，認(rèn)為黃斑屬足太陰脾經(jīng)。脾胃虧虛，氣血不能上承養(yǎng)目則目竅黃斑失養(yǎng)而視物不清。腎精充足，目視精明。肝主藏血，目為肝竅，受血而能視。肝腎同源，精血互生。肝腎不足，黃斑失養(yǎng)而發(fā)病。唐由之等[7]提出主要病機(jī)是氣血虧虛，絡(luò)脈不通。久病腎陰虧虛，精虧血少，不能濡養(yǎng)目竅，陰不制陽(yáng)，陰虛火旺，虛火上炎，或肝氣、血瘀阻滯，久而火灼傷目絡(luò)所致。

2 中醫(yī)治療

2.1辨證治療

2.1.1臟腑辨證治療 白世淼[8]從肝、脾、腎三臟論治，治療組96例，分別予以自擬益腎明目湯加減、養(yǎng)陰清熱湯加減、自擬黃斑復(fù)明湯加減、參苓白術(shù)散加減治療肝腎不足型、陰虛火旺型、痰瘀互結(jié)型、脾虛濕困型。對(duì)照組64例，給予維生素C片及維生素E軟膠囊口服，七葉洋地黃雙苷滴眼液點(diǎn)眼治療。治療組總有效率為82.3%。對(duì)照組總有效率為48.44%(P<0.001)。治療組療效明顯佳于對(duì)照組。王文義等將患者分為[9]觀察組72例(56眼)治以健脾益氣，對(duì)照組52例(42眼)予以維生素C片、維生素E、肌苷片口服。治療組82.1%的有效率，對(duì)照組35.7%的有效率，治療組效果優(yōu)于對(duì)照組。劉懷棟[10]教授予以黃芪建中湯加減治療中虛濕阻，清肝解郁滲濕湯治療肝郁脾虛型，滋陰養(yǎng)血和解湯治療腎虛肝郁型，取得較好療效。

2.1.2精氣血津液辨證治療 莊曾淵[11]提出從精氣血津液辨證分期論治體系。予五子衍宗丸合四物湯或杞菊地黃丸補(bǔ)腎填精；小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療氣液失調(diào)證，生蒲黃湯加減治療絡(luò)傷血溢證；以化堅(jiān)二陳湯合升降散加減治療痰瘀互結(jié)證。

2.1.3從絡(luò)論治 亢澤峰[12]從絡(luò)論治，認(rèn)為瞳神絡(luò)病證治體系的核心病機(jī)為目絡(luò)不通，絡(luò)體損害，絡(luò)虛不榮?？偟闹委熢瓌t是調(diào)氣血、護(hù)氣陰、通目絡(luò)。將此病分為：痰阻目絡(luò)，脾腎不足；氣液失調(diào)，目絡(luò)不通；痰瘀互結(jié)，目絡(luò)不通；毒積目絡(luò)，絡(luò)傷血溢；精氣虧虛，絡(luò)虛不容。分別予以化堅(jiān)二陳通絡(luò)湯合參苓白術(shù)散加減、小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加減、桃紅四物湯合化堅(jiān)二陳通絡(luò)湯合、解毒通絡(luò)湯合生蒲黃湯或駐景方加減、五子衍宗丸合八珍湯加減治療。

2.2專方專藥

肖建彪[13]針對(duì)肝腎虧虛型年齡相關(guān)性黃斑變性，予以自擬滋陰明目湯加減，觀察組19例，對(duì)照組19例給予維生素C片、維生素E軟膠囊、肌苷片、羥苯磺酸鈣膠囊口服，觀察組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。鄧杰等[14]將干性AMD的60例患者隨機(jī)分為兩組，每組30例60只眼。治療組：予增視明目湯內(nèi)服；對(duì)照組：予維生素E軟膠囊、葉黃素軟膠囊、維生素C片口服。兩組療程均為28天。結(jié)果治療組視力總有效率63%，優(yōu)于對(duì)照組的40%(P<0.01)，治療組中醫(yī)證候總有效率76%，優(yōu)于對(duì)照組的53%(P<0.01)。汪兵等[15]把痰瘀互結(jié)證滲出性AMD患者分為中藥組與西藥組，每組29例(31眼)，西藥組予以維生素E、維生素C、葡萄糖酸鋅片治療，中藥組予活絡(luò)散結(jié)湯加減治療。中藥組有效率82.76%，西藥組有效率58.62%，中藥組療效高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。汪浩[16]將AMD患者共50分為對(duì)照組與觀察組各25例，對(duì)照組給予注射安妥碘注射液、口服維生素片，施圖倫滴眼液滴眼，觀察組給予健脾化瘀湯治療，治療3個(gè)療程，每個(gè)療程20天，兩組比較結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。周莉等[17]觀察了涼血化瘀方治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者26例(42只眼)患者的療效，結(jié)果治療后第1、2、3、6個(gè)月隨診患者視力改善總有效率均超過(guò)90%，治療后6個(gè)月患者黃斑區(qū)總?cè)莘e基線、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度基線、均低于治療前，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。蔣雅君[18]將92例(106眼)隨機(jī)分為對(duì)照組46例(54眼)和觀察組46例(52眼)。兩組均予以羥磺酸鈣膠囊、肌苷片、維生素E軟膠囊、維生素C片口服，觀察組加用滋陰明目湯辨證加減治療。結(jié)果：總有效率觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3中成藥治療

付金京等[19]將66例90眼萎縮性AMD患者，分為對(duì)照組和觀察組，每組45眼。兩組患者均予以肌注復(fù)合維生素B注射液，口服維生素C、維生素E、磷酸腺苷二鈉片治療，觀察組在此基礎(chǔ)上，再予以自制中成藥滋陰明目丸聯(lián)合治療。連續(xù)治療3個(gè)月后，觀察組的療效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王春燕等[20]將88例(94眼)干性AMD患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組44例(46眼)給予口服維生素C片，靜脈滴注血栓通，使用施圖倫滴眼，觀察組44例(48眼)在此基礎(chǔ)上加上口服新訂駐景顆粒治療，結(jié)果觀察組有效率為90.91%，對(duì)照組有效率為77.27%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。李雅萍等[21]將肝腎陰虛型64例(100只眼)干性AMD患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各50只眼。對(duì)照組采用抗氧化劑維生素C及維生素E治療，治療組予加味十全明目片治療。結(jié)果總有效率治療組為76.0%，對(duì)照組為52.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。蘇晶等[22]將82例(155眼)干性年齡相關(guān)性黃斑變性患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組39例(75眼)，治療組43例(80眼)，兩組均使用維生素C合維生素E口服治療，治療組在此基礎(chǔ)上加滋陰補(bǔ)腎片，兩組療程均為3個(gè)月。結(jié)果示兩組癥狀療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。李志強(qiáng)[23]將AMD患者76例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各38例。兩組均予以維生素C、E及肌酐口服，觀察組在此上加七葉洋地黃滴眼液，對(duì)比兩組的治療效果。結(jié)果治療后2、4周，兩組的視力水平及閱讀速度評(píng)分均顯著提高，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后2、4周治療組視力改善率分別為47.37%、73.68%，顯著高于對(duì)照組的31.58%、55.26%(P<0.05)。結(jié)論：七葉洋地黃滴眼液在治療黃斑變性，提高視力、促進(jìn)視功能恢復(fù)有一定療效。

2.4針灸治療

鄒菊生[24]將干性AMD(肝腎陰虛型)和濕性AMD(脾虛濕困型)共80例，隨機(jī)分為中藥合并針刺治療組(觀察組)42例(47只眼)，和中成藥加維生素E治療組(對(duì)照組)38例(40只眼)，治療1個(gè)月，3個(gè)月。觀察組兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的中醫(yī)證候改善情況均好于對(duì)照組。柔肝健脾法配合針刺治療對(duì)視力及中醫(yī)癥狀均可以明顯改善。鄭佳等[25]采用自身對(duì)照的方法觀察37例患者67眼，比較治療3個(gè)月前后視力、Amsler方格表和視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表指標(biāo)的變化，并做臨床療效評(píng)定。結(jié)果治療后視力和生存質(zhì)量量表得分與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);Amsler方格表檢查總改善率79.2%；臨床總有效率為77.6%，結(jié)論針刺綜合治療對(duì)濕性AMD的視功能有明顯改善。李桂敏等[26]將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各55例，觀察組給予“餓馬搖鈴”針?lè)?，針刺翳明、攢竹穴留針30min，再取肝俞、腎俞、脾俞不留針。對(duì)照組取穴同觀察組行常規(guī)針刺法治療，留針時(shí)間與觀察組相同，兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。結(jié)果顯示，觀察組在黃斑區(qū)療效、視力、黃斑視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。姚杰等[27]將AMD患者45例(69只眼)隨機(jī)分為對(duì)照組22例(34只眼)和治療組23例(36只眼)。對(duì)照組給予辨證中藥治療；治療組給予加減駐景丸，辨證取穴，太陽(yáng)、睛明、瞳子髎、合谷、曲池、足三里、光明、豐隆、照海等，觀察比較兩組治療前后患眼視力、眼底、眼底熒光血管造影(FFA)、視野及Amsler的變化。結(jié)果治療組治療后上述指標(biāo)的改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，尤其是視力明顯改善。

3 小結(jié)與展望

年齡相關(guān)性眼病是全球致盲的一個(gè)重要原因，越來(lái)越引起眼科醫(yī)生的重視。目前年齡相關(guān)性黃斑變性的發(fā)病機(jī)制及病理過(guò)程尚不清楚。對(duì)于其病機(jī)，中醫(yī)病機(jī)早期以臟腑精氣虧虛，目失濡養(yǎng)為主，后期出現(xiàn)痰濕、血瘀、火熱。本病與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。此病復(fù)雜，中醫(yī)對(duì)其病因病機(jī)還仍在不斷探索與研究之中。對(duì)于其治療，中醫(yī)從臟腑、氣血精津辨證、從絡(luò)辨治，均取得較好療效。針灸也有一定療效，但研究較少，應(yīng)進(jìn)一步探索，為中醫(yī)治療提供更多方法。