楊俊紅,樊飛燕

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046)

李發(fā)枝教授為河南省著名中醫(yī)臨床專家，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥治療艾滋病試點項目專家組專家及河南省中醫(yī)藥防治艾滋病專家組組長，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。

龜鹿二仙膠出自《醫(yī)便》卷一，由鹿角、龜板、人參、枸杞子4味藥組成。原書曰:“延齡育子, 龜鹿二仙膠: 此方試治極效, 專治男婦真元虛損, 久不孕育……服此膠百日, 即有孕……應(yīng)驗神速。并治男子酒色過度, 銷礫真陰；婦人七情傷損血氣；堵虛百損, 五勞七傷, 并皆治之。”龜鹿二仙膠為補(bǔ)益劑，具有滋陰填精、益氣壯陽之效?！豆沤衩t(yī)方論》卷4曰:“人有三奇，精、氣、神，生生之本也。精傷無以生氣，氣傷無以生神。精不足者，補(bǔ)之以味。鹿得天地之陽氣最全，善通督脈，足于精者，故能多淫而壽;龜?shù)锰斓刂帤庾詈瘢仆ㄈ蚊}，足于氣者，故能伏息而壽。二物氣血之屬，又得造化之玄微，異類有情，竹破竹補(bǔ)之法也。人參為陽，補(bǔ)氣中之怯;枸杞為陰，清神中之火。是方也，一陰一陽，無偏勝之憂;入氣入血，有和平之美。由是精生而氣旺，氣旺而神昌，庶幾龜鹿之年矣，故曰二仙。”該方主治真元虛損、精血不足證，全方陰陽氣血并補(bǔ)，使精元不虧、氣血充盈，正如《本草綱目》曰：“龜鹿皆靈而有壽，龜首常藏于腹，能通任脈故取其甲，以補(bǔ)心、補(bǔ)腎、補(bǔ)血，皆以養(yǎng)陰也。鹿鼻常返向尾，能通督脈故取其角，以補(bǔ)命、補(bǔ)精、補(bǔ)氣，皆以養(yǎng)陽也。乃物理之玄微，神工之能事也！”李教授臨證擅用龜鹿二仙膠治療神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥，頗獲佳效。筆者有幸拜師學(xué)習(xí)，獲益匪淺。現(xiàn)將李教授運用龜鹿二仙膠治療神經(jīng)內(nèi)科疑難雜病的經(jīng)驗介紹如下，供同道參考。

1 重癥肌無力

重癥肌無力是一種主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌極易疲勞，活動后癥狀加重，休息和運用膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀明顯減輕[1]。該病可歸為中醫(yī)學(xué)“痿證”“瞼廢”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：該病病機(jī)主要是內(nèi)傷情志、飲食勞倦、先天不足、房事不節(jié)或跌打損傷導(dǎo)致臟腑受損，精津不足，氣血虧耗，肌肉筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痿證。李教授根據(jù)“脾在體為肉，主四肢”“腎藏精，主骨生髓”的理論認(rèn)為：脾失健運，轉(zhuǎn)輸無力，則四肢營養(yǎng)缺乏，出現(xiàn)倦怠無力，甚至痿廢不用、脛膝酸軟等癥狀；腎氣不足，腎精虧虛，則骨髓生化無源，骨骼失養(yǎng)，筋骨隨之衰退，出現(xiàn)筋骨痿軟、疲勞乏力等癥狀。李教授臨證治療該病以健脾益氣、益精填髓為主，方選龜鹿二仙膠合補(bǔ)中益氣湯加減。

例1 患者，男，40歲，2016年5月4日初診。主訴：全身無力伴復(fù)視8年?；颊咴谀翅t(yī)院行疲勞試驗示：陽性。查重癥肌無力抗體示：重癥肌無力。查肌電圖/誘發(fā)電位示：①左上肢神經(jīng)源性損害，C8水平神經(jīng)節(jié)前損害，無感覺癥狀，考慮C8前角受累可能；②雙側(cè)面神經(jīng)、左側(cè)腋神經(jīng)低頻重復(fù)刺激陽性。曾口服中藥湯劑(具體不詳)、醋酸潑尼松片、溴吡斯的明片，癥狀改善不明顯?，F(xiàn)癥：全身無力，復(fù)視，行走時雙下肢酸困，伴身熱，自汗，氣短乏力，舌淡，苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：重癥肌無力。中醫(yī)診斷：痿證，辨證為脾胃氣虛證。治宜補(bǔ)中益氣，益精填髓。方予龜鹿二仙膠合補(bǔ)中益氣湯加減，處方：黃芪50 g，麩炒白術(shù)15 g，陳皮12 g，升麻9 g，北柴胡12 g，米炒黨參15 g，鹽知母15 g，麥冬15 g，炒當(dāng)歸12 g，枸杞子10 g。10劑。每日1劑，水煎取藥汁400 mL,早晚飯后溫服。同時給予龜板膠20 g、鹿角膠20 g，每日1劑，每日1次，烊化口服，連服10劑。治療10 d后，患者全身無力癥狀改善，仍復(fù)視。上方辨證加減，同時繼續(xù)給予龜板膠、鹿角膠烊化口服，再服20劑。治療20 d后，患者全身無力癥狀明顯減輕，雙下肢酸困癥狀消失。隨癥加減調(diào)方，聯(lián)系治療1年半，患者諸癥悉除。

按 脾在體合肉，主四肢。《素問·痿論篇》曰：“脾主身之肌肉?！睓C(jī)體全身的肌肉都有賴于脾胃運化的水谷精微及津液的營養(yǎng)滋潤，才能壯實豐滿，并發(fā)揮其收縮運動的功能，正如張志聰注釋《素問·五臟生成篇》言：“脾主運化水谷精微，以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！逼⑽高\化功能失常，水谷精微及津液的生成和轉(zhuǎn)輸障礙，肌肉得不到水谷精微及津液的營養(yǎng)和滋潤，必導(dǎo)致瘦削、軟弱無力，甚至痿廢不用；脾的升清功能失常，導(dǎo)致氣血化生和輸布障礙，不能上輸，出現(xiàn)眼瞼失養(yǎng)。故治療該病應(yīng)以補(bǔ)中益氣、益精填髓為主。方中黃芪、麩炒白術(shù)、炒當(dāng)歸健脾益氣，米炒黨參、鹽知母、麥冬養(yǎng)血滋陰潤燥，陳皮、升麻、北柴胡升舉陽氣、調(diào)理氣機(jī)，枸杞子補(bǔ)腎益精，龜甲膠滋陰養(yǎng)血，鹿角膠溫腎陽、益精血。

2 強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良

強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良是一組以肌無力、肌強(qiáng)直和肌萎縮為特點的多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳病。該病臨床表現(xiàn)除骨骼肌受累外，還常伴有白內(nèi)障、心律失常、糖尿病、禿發(fā)、多汗和性功能障礙等[1]。強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良多屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“痿痹”范疇。本病發(fā)病機(jī)制主要為風(fēng)、寒、濕等邪侵犯機(jī)體或正虛衛(wèi)外不固，導(dǎo)致邪氣痹阻經(jīng)脈，病變多累及肢體筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，甚則影響臟腑。脾主肌肉、四肢，病程日久，耗傷氣血，損傷脾氣，脾失轉(zhuǎn)輸，則氣血津液生化乏源，導(dǎo)致精血不足、機(jī)體失養(yǎng)、肌膚失潤?！鹅`樞·營氣》曰：“營氣之道……氣從太陰出……其支別者，上額循巔，下項中，循脊入骶，是督脈也?！敝赋龆矫}參與全身氣血的運行。督脈統(tǒng)攝諸陽，為氣血精髓運行之隧道。若各種致病因素侵害督脈，導(dǎo)致督脈虛損(或痹阻)，督陽失運，督脈經(jīng)氣痹阻或虛損，進(jìn)而引起機(jī)體陽氣失運，氣血精髓輸布失常，終致機(jī)體皮肉、筋脈、骨節(jié)失濡，形成痿證[2]。故治療該病以健脾益氣、益精填髓為主，方選龜鹿二仙膠合補(bǔ)中益氣湯加減。

例2 患者，男，20歲，2011年10月24日初診。主訴：四肢無力2年半?；颊咴捎脿I養(yǎng)神經(jīng)藥物治療(具體不詳)，癥狀無明顯緩解?，F(xiàn)癥：四肢無力、沉重，踝關(guān)節(jié)背屈不能，走路時左腳尖內(nèi)收，偶有摔倒，伴流涎、言語不利，舌質(zhì)淡, 苔白膩, 脈沉細(xì)。體征：雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅳ級，肌張力減低，腱反射減弱，雙側(cè)巴氏征陰性，感覺功能未見異常。肌電圖檢查示：強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良。肌肉活檢HE染色示：可見紫深紅色的肌漿塊。西醫(yī)診斷:強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷:痿證，辨證為脾氣虧虛證。治宜補(bǔ)中益氣，益精填髓。方予龜鹿二仙膠加減，處方：黃芪20 g，白術(shù)20 g，米炒黨參20 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，北柴胡10 g，升麻10 g，當(dāng)歸5 g，黃芩5 g。14劑。每日1劑，水煎取藥汁400 mL,早晚飯后溫服。同時給予龜板膠20 g、鹿角膠20 g, 10劑，每日1劑，每日1次，烊化口服，連服10劑。二診：臨床癥狀明顯減輕，流涎明顯減少，言語欠流利，四肢較前有力，摔倒次數(shù)減少。上述治療方法繼續(xù)治療3個月，患者癥狀顯著減輕，偶有流涎，言語較前流利，四肢較前抬舉有力，行走時幾乎無摔倒。查體：雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力正常，四肢肌張力基本正常，腱反射活躍。以上治療方案辨證加減，治療半年后，患者癥狀明顯改善，言語欠流利，流涎消失，四肢較前有力，雙上肢稍差，雙下肢基本正常，行走有力，無摔倒，可從事體力勞動。查體：雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力正常，四肢肌張力正常，腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性，感覺系統(tǒng)未見異常。隨診半年，堅持服藥，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

按 本例患者四肢無力、沉重，踝關(guān)節(jié)背屈不能，走路時左腳尖內(nèi)收，偶有摔倒，伴流涎、言語不利，此為脾氣虧虛、精髓不足之癥?！端貑枴の迮K別論篇》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也……五臟六腑之氣味，皆出于胃。”脾胃為氣血津液之化源、后天之本，機(jī)體依賴于脾胃化生而得以資養(yǎng)?！瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨利機(jī)關(guān)也”，只有陽明經(jīng)氣血充足，十二經(jīng)筋才能稟承氣血發(fā)揮“束骨而利機(jī)關(guān)”的作用，肢體才能運動靈活；反之，“陽明虛則宗筋縱……故足痿不用也”[3]。方中鹿角膠補(bǔ)腎陽，益精血；龜板膠通任脈，滋陰益腎，養(yǎng)血；人參補(bǔ)元氣；枸杞子補(bǔ)腎益精；黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸健脾益氣；黨參、知母、麥冬養(yǎng)血滋陰，潤燥；陳皮、升麻、北柴胡升舉陽氣，調(diào)理氣機(jī)。

3 格林巴利綜合征

格林巴利綜合征又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是由病毒感染或感染后其他原因?qū)е碌囊环N自身免疫性疾病。該病主要病理改變?yōu)橹車窠?jīng)系統(tǒng)的廣泛性炎性脫髓鞘，臨床以四肢對稱性弛緩性癱瘓為主要表現(xiàn)[1]。該病多屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“骨痿”范疇，其主要病機(jī)為脾胃虧損、精髓虧虛。隋代巢元方明確從外感、內(nèi)傷兩個方面分析該病病因,在《諸病源候論· 風(fēng)身體手足不隨》中論述其主因是外受風(fēng)邪、內(nèi)因脾胃虧虛；其運用臟腑經(jīng)絡(luò)理論對該病病理進(jìn)行闡述，言：“手足不隨者,由體虛腠理開,風(fēng)邪傷于脾胃之經(jīng)絡(luò)也。足太陰為脾之經(jīng),脾與胃合；足陽明為胃之經(jīng),胃為水谷之海也。脾候身之肌肉,主為胃消行水谷之氣,以養(yǎng)身體四肢。脾氣弱,即肌肉虛,受風(fēng)邪所侵,故不能為胃通行水谷之氣，致四肢肌肉無所稟受。而風(fēng)邪在經(jīng)絡(luò), 搏于陽經(jīng),氣行則遲,關(guān)節(jié)緩縱,故令身體手足不隨也?！盵4]《素問》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折。”督脈為陽脈之海，反映腦、髓和腎的機(jī)能?！峨y經(jīng)》曰：“督之為病，脊強(qiáng)而厥?！比舳矫}為病，精虧髓枯，氣血虧虛，皮肉、筋脈、骨節(jié)失于濡養(yǎng)，則可見肌膚失潤、骨痿肉消等。本病治以補(bǔ)脾益胃、益精填髓為主，方選龜鹿二仙膠合補(bǔ)中益氣湯加減。

例3 患者，男，33歲，2016年7月26日初診。主訴：四肢無力、行走困難3年余。現(xiàn)癥：四肢無力，以雙下肢為主，行走困難，伴氣短乏力，納差，大便稀薄，舌淡胖，苔白，脈虛細(xì)。體征：雙下肢肌力Ⅳ級，肌張力低，腱反射減弱，雙側(cè)巴氏征陰性，感覺系統(tǒng)檢查未見異常。肌電圖/誘發(fā)電位檢查示：神經(jīng)源性損害肌電圖損害范圍廣泛，下肢異常改變?yōu)橹囟龋車窠?jīng)脫髓鞘損害和軸索損害共存?？紤]：①多發(fā)性周圍神經(jīng)損害，CIDP復(fù)發(fā)加重可能；②多灶性運動神經(jīng)病可能。免疫檢查結(jié)果示：①腦脊液寡克隆區(qū)帶陰性；②QALB升高，提示血腦屏障破壞。西醫(yī)診斷：慢性格林巴利綜合征。中醫(yī)診斷：痿證，辨證為脾胃不足證。治宜補(bǔ)脾益胃，益精填髓。方選龜鹿二膠合補(bǔ)中益氣湯加減，處方：黃芪30 g，炙甘草9 g，人參6 g，當(dāng)歸9 g，陳皮6 g，升麻6 g，北柴胡6 g，白術(shù)9 g，熟地黃10 g。14劑。每日1劑，水煎取藥汁400 mL,早晚飯后溫服。同時給予龜板膠20 g、鹿角膠20 g，每日1劑，每日1次，烊化口服，連服14劑。此外，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。服藥后，患者四肢無力癥狀減輕。繼續(xù)以上述藥物辨證加減治療，患者四肢無力癥狀明顯改善，無氣短乏力，納眠可，二便正常。隨診半年，堅持服藥，癥狀逐漸在好轉(zhuǎn)中。

按 《素問·痿論篇》曰:“……脾主身之肌肉，腎主身之骨髓……脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！狈接醚a(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)益脾胃之氣；“黃芪補(bǔ)表氣，人參補(bǔ)里氣，炙草補(bǔ)中氣”，3藥相配，大補(bǔ)一身之氣；龜板膠、鹿角膠補(bǔ)腎壯陽，滋陰養(yǎng)血；白術(shù)、當(dāng)歸健脾益氣；陳皮、升麻、柴胡升舉陽氣，調(diào)理氣機(jī)；枸杞子補(bǔ)腎益精；熟地黃兼補(bǔ)腎精之不足。

4 小 結(jié)

龜鹿二仙膠主治病證眾多，其適應(yīng)癥病機(jī)與陰陽兩虛、精血虧虛、精髓不足密切相關(guān)，主要涉及脾腎二臟、任督二脈、陰陽平衡。脾主四肢、肌肉，為后天之本、氣血生化之源，居中焦而為氣機(jī)升降之樞機(jī)。脾虛失運，不能濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，飲食水谷不歸正化則聚濕生痰，浸漬肌肉、筋骨，出現(xiàn)痿軟廢用等癥，正如《靈樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用?！逼⑻撊站茫衫奂坝谀I，正如《脾胃論》曰：“脾病則下流乘腎，土克水則骨乏無力?！盵5]腎藏精，主骨生髓；腎內(nèi)寄元陰元陽，為先天之本。腎精充足，骨髓化生有源，骨骼得到髓的滋養(yǎng)，才能堅固有力。若腎氣不足，腎精虧虛，則骨髓生化無源，骨骼失養(yǎng)，筋骨隨之衰退，而出現(xiàn)脛膝酸軟等癥狀。督脈統(tǒng)攝諸陽，為氣血精髓運行之隧道。督脈虛損(或痹阻)、督陽失運是痿證發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)各種致病因素侵害督脈，可導(dǎo)致督脈經(jīng)氣痹阻或虛損，進(jìn)而引起機(jī)體陽氣失運、氣血精髓輸布失常，終致機(jī)體皮肉、筋脈、骨節(jié)失濡，形成痿證。任脈為“陰脈之?！保?cè)侮幟}之間的相互聯(lián)系，調(diào)節(jié)陰精氣血。督任失和，則全身陰陽失衡，臟腑失調(diào)，氣血津液運行不暢，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，發(fā)為痿證。背為陽，督脈為陽，為陽脈之海，有維系總督機(jī)體陽氣的作用；腹為陰，任脈為陰，為陰脈之海，有維系總攝人體陰血的作用。任脈和督脈上連于神明之府(大腦)，下貫十二經(jīng)脈，參與協(xié)調(diào)平衡機(jī)體陰陽。李時珍在《奇經(jīng)八脈考》中言：“任督二脈，人身之子午也，乃丹家陽火陰符，升降之道，坎水離火?！薄毒霸廊珪吩唬骸吧蒲a(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！敝委煏r必須采用“治陰顧陽”“治陽顧陰”之法[6]。龜鹿二仙膠方中鹿角膠、龜板為主藥, 均歸肝、腎二經(jīng)?！褒?shù)锰斓刂帤庾詈? 善通任脈”，其腹甲為膠,味咸、甘, 性平, 具有滋陰潛陽、補(bǔ)血之效?！奥沟锰斓刂枤庾钊? 善通督脈”，其角為膠, 味咸, 性微溫, 具有補(bǔ)腎陽、生精血之效。“二物氣血之屬, 味最純厚,又得造化之玄微, 異類有情”,于人則同氣相求。枸杞子味甘,性平, 歸肝、腎經(jīng), 益精生血,“善于滋陰”。人參味甘、微苦,性平, 歸脾、肺、心經(jīng), 大補(bǔ)元氣而生津,“善于固氣”。4藥合用, 性味平和,生精益氣養(yǎng)血, 陰陽并補(bǔ), 且補(bǔ)陰而無凝滯之弊, 補(bǔ)陽而無燥熱之害。李士材言:“是方也,一陰一陽,無偏勝之憂;入氣入血, 有和平之美”,正是對本方特點的概括[7]。