楊列嬋 李蘇 李潔 胡洪煒 陳先丹

針刺傷是指由注射針頭、縫合針、穿刺針等醫(yī)療銳器所致的皮膚損傷[1]。一旦發(fā)生針刺傷不僅可能引起血源性疾病傳播，而且會給護生帶來嚴重的心理負擔。胰島素作為一種降血糖的物質(zhì)，是糖尿病藥物治療的重要手段，胰島素不能口服，只能借助胰島素專用注射器注射到病人體內(nèi)，臨床常用的胰島素專用注射器是筆式胰島素注射器（簡稱胰島素筆），它是將注射器與胰島素整合在一起的可重復使用的注射工具[2]，使用時必須配套擰上專用的胰島素注射針頭（本科常見有BD 公司生產(chǎn)的直徑為4 mm 或5 mm 胰島素注射針頭）。盡管各類穿刺針使用后不可分離針頭、嚴禁回套針帽、更不可徒手分離廢棄的注射器針頭[3]；但胰島素筆作為一種特殊的可重復使用的注射筆，每次注射時擰上的胰島素專用針頭在注射完畢后不得留置在胰島素筆上[4]，常規(guī)的操作就是單手回套胰島素針頭的外針帽將其卸下丟棄于利器盒中。就是在這個卸針的過程中，如不注意細節(jié)都可能造成針刺傷。為了充分了解我科護生發(fā)生胰島素針頭所致針刺傷的深層次原因，便于在帶教中加強針對性的防范措施，對 2016年1月—2018年6月在本科實習的21 名發(fā)生過胰島素針頭所致針刺傷的護生進行回顧性分析，結果如下。

1 對象與方法

1.1 對象

對2016年1月—2018年6月在本科室實習的135 名學生進行調(diào)查，找出發(fā)生過胰島素針頭所致針刺傷的21 名護生作為對象，其中女生17 人，男生4 人，平均年齡（21.900±0.768）；大專生9 人，本科生12 人；在我科實習時間1～2個月，平均實習時間1.6個月，所有學生在入科都接受過醫(yī)院統(tǒng)一組織的職業(yè)防護知識培訓和入科后進行的胰島素規(guī)范注射培訓。

1.2 方法

采用回顧性分析方法對該段時間內(nèi)21 名曾經(jīng)發(fā)生過胰島素針頭所致針刺傷的護生就其發(fā)生環(huán)節(jié)、發(fā)生原因進行分析。并對發(fā)生的環(huán)節(jié)、原因利用頭腦風暴法從人、機、物、環(huán)境等方面總結分析。

2 結果

2.1 發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)

主要集中在分離胰島素針頭及被隨意丟棄的廢棄胰島素針頭誤傷（見表1）。

2.2 發(fā)生針刺傷的主要原因

分離針頭的手法不規(guī)范，包括用雙手回套外針帽及不回套外針帽直接用裸手卸針（見表2）。

表1 21例護生胰島素針頭所致針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)統(tǒng)計（%）

表2 18例護生不規(guī)范分離胰島素針頭的手法統(tǒng)計（%）

3 原因分析及對策

3.1 發(fā)生針刺傷的主要環(huán)節(jié)是分離胰島素針頭

這與何旗群，曾靈芝等[5]的研究中針刺傷發(fā)生在針頭處置不規(guī)范環(huán)節(jié)相一致，對此環(huán)節(jié)利用頭腦風暴法從人、機、物、環(huán)境四個方面進行詳細分析得出主要原因如下。

3.1.1 護生個人防護意識不強，存在僥幸心理 本次調(diào)查的護生都接受過醫(yī)院統(tǒng)一組織的職業(yè)暴露防護培訓及入科后進行的胰島素規(guī)范注射培訓，但是很多護生仍認識不到位，忽視了重要操作環(huán)節(jié)，個人防護意識較差；這與鮑娟等[6]的研究一致，另外一部分護生因某次不規(guī)范的操作并沒有被針刺傷，存在僥幸心理。

3.1.2 護生操作不熟練、欠規(guī)范 據(jù)中國糖尿病藥物注射技術指南提出使用過的胰島素注射針頭應該單手回套外針帽將其卸下置于利器盒中[2]。臨床上常常為了便于統(tǒng)一管理，配合病人定時定量進餐，住院期間注射胰島素的病人都是集中時段進行注射，所以同一時間段需要注射胰島素的病人較多，再加上實習護生剛接觸到這個?？撇僮骷夹g時還不熟練，緊張慌亂中容易出現(xiàn)針刺傷，甚至有的護生常急于快速完成此操作而省略了單手回套外針帽再卸針的步驟，增加了針刺傷的發(fā)生幾率。

3.1.3 胰島素針頭的特殊結構所致 胰島素專用注射針頭與傳統(tǒng)的注射器針頭在結構上有很大的差別，主要體現(xiàn)在該針頭很細、短，針座部位較大，針座凹凸面設計，且兩端都有針尖，一端針尖凹陷于針座內(nèi)倒不易發(fā)生針刺傷，但另一端針尖是在針座的凸面，且針座大、針頭細小，一方面不便于觀察及用單手回套外針帽，所以部分護生卸針時就用雙手去回套外針帽，增加了針刺傷機會。另一方面針座大、針頭細小導致手握力不大、針頭與操作者手離得很近，一旦針頭擰得過緊，用力擰動時有可能造成外針帽滑脫或針尖刺穿外帽發(fā)生針刺傷[3]。

3.1.4 安全型卸針裝置缺乏 盡管很多學者提出使用具有針頭保護裝置的注射筆或使用安全型卸針裝置[7]可以盡可能規(guī)避這個風險，還有學者提到應用止血鉗取針[8]，但是目前臨床上尚缺乏可供使用的安全便捷的卸針裝置。

3.1.5 操作者周圍環(huán)境嘈雜 本案例中有6 名護生就是在雙手回套外針帽時被周圍其他人員沖撞肘部影響所致。

3.1.6 被隨意丟棄的胰島素針頭意外刺傷 本案例中有3 名護生是在收拾整理用物時，被他人遺留在治療盤內(nèi)的廢棄胰島素針頭誤傷。造成廢棄胰島素注射針頭遺留在治療盤內(nèi)的根本原因是操作者周圍當時沒有便捷的可供丟棄的利器盒，便隨其丟棄在治療盤內(nèi)忘了及時收拾。

3.2 對策

針對上述原因分析，利用頭腦風暴法提出了如下應對對策。

3.2.1 入科時結合專科性不同，有針對性的做好針刺傷警示教育醫(yī)院在對實習護士進行崗前培訓時，由于時間有限，不能細化到每個?？频奶攸c，所以學生入科后還應強調(diào)結合各臨床科室的?？菩圆煌瑢β殬I(yè)暴露相關知識防護做針對性的培訓[9]。本案例中盡管護生都參加過醫(yī)院組織的職業(yè)暴露于防護的培訓，但是每個科的?？菩圆煌热缣悄虿？?，有較多患者需要注射胰島素（每天注射1～4 針不等），臨床護士接觸胰島素針頭的機會很多，它是糖尿病?？迫菀滓疳槾虃闹饕髟?。所以護生入科第一天便進行針刺傷相關知識復習，除強調(diào)標準預防及發(fā)生針刺傷后的應急處理外，重點分享以往我科胰島素針頭所致針刺傷的案例，讓護生從中總結經(jīng)驗、吸取教訓，從而提高防護意識。

3.2.2 規(guī)范分離胰島素針頭的手法 教學組長通過小講座、觀看視頻、現(xiàn)場實物演示等多種方法集中培訓護生規(guī)范注射胰島素的技術，重點強調(diào)分離胰島素注射針頭的正確手法，禁止學生回套胰島素針頭內(nèi)針帽以及用雙手回套胰島素針頭外針帽，同時利用廢舊針頭通過示教與反示教方法讓學生親身體驗正確的卸針方法與錯誤卸針方法的利與弊，使護生進一步加深對正確卸針手法的認識。

3.2.3 配備安全型胰島素注射針頭或卸針裝置 盡管職業(yè)防護都強調(diào)用過的針頭禁止回套針帽，但是由于胰島素針頭的特殊性，該針頭只能一次性使用，為了避免重復使用該針頭造成針頭發(fā)生倒鉤、折斷等風險，同時防止針頭留置在胰島素筆上造成筆內(nèi)胰島素漏液等問題，故每次使用時擰上的胰島素針頭在注射完畢后必須從胰島素筆上取下來丟棄在利器盒中。有學者提到使用安全型產(chǎn)品[10]可以有效減少針刺傷，因此有條件時，盡可能配置安全型胰島素針頭或胰島素針頭卸針裝置，便于臨床護士使用從而減少此類事件的發(fā)生。

3.2.4 不定期檢查護生的操作執(zhí)行情況，及時糾正不規(guī)范之處 病房護士長、帶教老師不定期督查護生進行與針刺傷有關的操作技術時是否按規(guī)范流程執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者，給予適時的指導與提醒并督促其改正。對于做得好的護生給予鼓勵，增強護生規(guī)范執(zhí)行操作技術的信心。

3.2.5 重視操作環(huán)境的評估 由于病房人員流動較大包括病人、家屬、醫(yī)務人員、探視人員都可能隨意走動。因此，營造一個安靜安全的操作環(huán)境非常重要，告知護生操作前需做好環(huán)境評估并取得病人及家屬的配合，操作中小心謹慎處理銳器。周圍環(huán)境除強調(diào)光線充足外，還應注意有無過多的人員流動、患者是否配合等，盡可能避免因他人沖撞造成意外針刺傷。

3.2.6 及時將廢棄的胰島素針頭丟棄在利器盒內(nèi) 胰島素注射針頭屬于醫(yī)療利器需要及時丟棄在利器盒內(nèi)，本案中3 名護生均因他人遺留在治療盤內(nèi)的廢棄胰島素針頭誤傷。因此，除加強護生對廢棄胰島素針頭規(guī)范處理培訓外，還應加強全病房護士的監(jiān)督，切忌將廢棄的胰島素針頭隨意丟棄在治療盤內(nèi)。同時在治療盤內(nèi)配備小型號利器盒供操作者隨地使用，盡可能避免廢棄胰島素針頭遺漏在治療盤內(nèi)。

4 小結

胰島素注射針頭是與胰島素筆配備使用的一種特殊的注射針頭，在糖尿病胰島素治療中發(fā)揮了重要作用，由于胰島素注射針頭結構特殊（針座大、針頭短?。c傳統(tǒng)的注射器針頭有很大的差別，其本身很容易引起針刺傷。護生在糖尿病專科實習過程中接觸胰島素針頭次數(shù)較多（根據(jù)我院糖尿病住院人數(shù)測算約20～30 次/天），胰島素針頭成了引起針刺傷的主要利器源。由于護生個人防護意識不強、存在僥幸心理、操作不熟練、欠規(guī)范再加上臨床上可供使用的安全型胰島素針頭卸針裝置缺乏以及胰島素針頭的特殊結構等因素影響，使實習護生發(fā)生胰島素針頭所致針刺傷的發(fā)生率較高。因此，我院通過小講座、觀看視頻、現(xiàn)場實物演示、案例分享等多種方法針對性的開展胰島素針頭所致針刺傷的警示教育，規(guī)范護生操作技術、提高防范意識，消除僥幸心理，同時帶教老師不定期抽查護生操作執(zhí)行情況，對不規(guī)范的操作環(huán)節(jié)及時提醒并督導改正，指導護生規(guī)范分離、處理胰島素針頭是避免發(fā)生此類事件的關鍵。在劉世美等[11]的研究中提出使用胰島素針頭回帽固定裝置，借此單手即可完成取針操作，而不需要雙手回套胰島素外針帽，盡可能避免針刺傷。黃霧香[12]的研究中還提到在沒有安全型取針裝置的情況下，通過改良分離胰島素筆用注射針頭的方法幫助實現(xiàn)避免雙手回套胰島素外針帽的傳統(tǒng)方法。當然，醫(yī)院管理部門為臨床一線提供安全便捷的胰島素針頭卸針裝置有望提高護生及臨床護士規(guī)范卸針的執(zhí)行率，進一步有助于針刺傷預防，希望在以后的工作不斷加強安全型胰島素針頭及卸針裝置的創(chuàng)新與應用，造福于一線醫(yī)務人員。