方亞祥，曹 俊，張瑞林，武亞丹，程 萌，梁恒粉

（泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的發(fā)病率在逐年提升[1]。有研究表明，進(jìn)入到21世紀(jì)后，我國(guó)糖尿病患病率從2000年的5.5%上升至2010年的11.6%[2]。糖尿病及其并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和預(yù)期壽命，給患者及社會(huì)帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。

糖尿病性腎病[4-5]（diabetic kidneydisease，DKD）作為糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，約有20%～30%的患者將發(fā)生DKD。DKD是目前引起終末期腎臟病的主要原因，其比例約在20%～40%[2]。DKD癥狀主要有蛋白尿、高血壓、水腫等。其中蛋白尿的出現(xiàn)既是糖尿病腎臟損傷的敏感指標(biāo)，也是預(yù)測(cè)臨床期腎病、腎功能進(jìn)展的一個(gè)重要指標(biāo)[6]。大量研究及臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥整體辨證觀在治療DKD蛋白尿方面具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)。筆者發(fā)現(xiàn)，眾多醫(yī)家已對(duì)中醫(yī)藥治療DKD蛋白尿療效進(jìn)行了較多臨床實(shí)踐。本文將從四方面進(jìn)行綜述，梳理進(jìn)一步研究中醫(yī)藥如何辨證治療DKD蛋白尿的理論基礎(chǔ)。

1 病名沿革

1.1 傳統(tǒng)典籍中醫(yī)典籍里并沒有糖尿病性腎病（DKD）這一病名的具體記錄，但本病及并發(fā)癥的描述卻十分豐富，古籍中的病名記載大都是以其某些癥候命名。DKD常以蛋白尿、水腫等為主要癥狀，故中醫(yī)典籍中常有“腎消”“下消”“內(nèi)消”等描述，而“尿濁”、“水腫”“關(guān)格”可以理解為DKD各階段的不同表現(xiàn)[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·通評(píng)虛實(shí)論》：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也?！盵8]。消癉屬于糖尿病的一種并發(fā)癥，DKD更多的是屬于消癉范疇，但并不能完全等同[9]。宋趙佶《圣濟(jì)總錄》[10]：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水脾。”元代朱丹溪《丹溪心法》則指出：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽(yáng)水……若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水”，為水腫治療進(jìn)行了理論上的描述[11]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家北京中醫(yī)藥大學(xué)教授呂仁和[12]從DKD誘發(fā)的基礎(chǔ)疾病及病位考慮，其命名“消渴病腎病”，并在《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》一書中提出此觀點(diǎn)，充分表明本病因“消渴病”而生，病位在腎。趙進(jìn)喜[13]等人基于文獻(xiàn)及臨床實(shí)際，結(jié)合病情進(jìn)展，通過辨析命名：DKD與“腎消”關(guān)系密切，臨床中以“水腫”表現(xiàn)明顯時(shí)可診斷“消渴病·水腫”；DKD伴有腎功能不全時(shí)，可診斷“消渴病·腎勞”；DKD腎功能不全進(jìn)展至尿毒癥期時(shí)，可診斷“消渴病·關(guān)格”。以上三種診斷可屬于“消渴病腎病”范疇。田風(fēng)勝[14]等人認(rèn)為，“消渴”本身已是完備病名，無需贅述成“消渴病”，他們結(jié)合文獻(xiàn)及現(xiàn)代認(rèn)識(shí)，傾向命名“消渴腎病”。

2 病因病機(jī)

糖尿病性腎病原因總屬稟賦不足、久病勞倦、飲食不節(jié)、外邪侵襲等有關(guān)，總屬邪實(shí)與本虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《景岳全書·傳忠錄》云“命門為元?dú)庵?，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)?！蹦I主藏精、主水、主納氣，腎中陰陽(yáng)乃一身陰陽(yáng)至根本，若外邪侵襲人體，氣機(jī)失常，五臟功能不調(diào)，窮必及腎，損傷腎臟，以致精微外泄。

2.1 名醫(yī)薈萃趙進(jìn)喜教授[15]認(rèn)為，本病與體質(zhì)因素、飲食失宜、情志郁結(jié)、失治誤治等相關(guān)。發(fā)病前提：糖尿病控制不佳，病理因素有氣陰虧虛，痰、熱、瘀互結(jié)，病位在腎脈。病理因素相互作用形成“微型癥瘕”，并逐漸由“瘕聚”漸成“癥積”的病機(jī)過程。其強(qiáng)調(diào)在治療過程中抓住“微型癥瘕”這一病理特征，強(qiáng)調(diào)盡早行活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)治法，以此控制蛋白尿。

葉傳蕙教授[16]認(rèn)為本病導(dǎo)致蛋白尿多屬本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)有濕熱、風(fēng)邪、瘀血；本虛有陰虛內(nèi)熱、脾腎虧虛?！皾駸岵怀?，蛋白難消”[17]，濕熱致病，纏綿難愈，常與其他邪氣混雜致病，濕熱阻滯氣機(jī)，氣不行血，化生瘀血；濕邪蘊(yùn)久化熱，易生內(nèi)風(fēng)；熱為陽(yáng)邪，易耗氣傷陰。各類病理因素相互搏結(jié)，日久損傷腎絡(luò)，《素問·六節(jié)藏象論》說“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎失封藏，則精微外泄。若腎病日久，正氣本虛，外風(fēng)侵襲，損傷正氣，腎失蟄伏，精微外泄。久病必虛，氣虛血瘀，久病入絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，瘀血既是病理產(chǎn)物，也是致病因素。本虛以脾腎虧虛為主，則氣血化生乏源，精微偏少，或腎虛不藏，精微外泄。脾虛生濕，腎陰虛損則易生熱，故濕熱內(nèi)生，虛中夾實(shí)，結(jié)合辨證，故攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)中有泄，泄中有補(bǔ)。

劉文峰教授[18]結(jié)合自身臨床實(shí)踐，將本病病理因素概括為腎氣虛、血瘀、痰濕（熱）、濁毒四種。病機(jī)特點(diǎn)為脾腎虧虛，瘀血內(nèi)生，或肝腎陰虛，濕熱內(nèi)生，久則損傷腎之脈絡(luò)，腎失封藏，精微下泄。

2.2 國(guó)醫(yī)大師臨床經(jīng)驗(yàn)鄒燕勤[19]認(rèn)為，本病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)為水濕、濕熱、瘀血、風(fēng)邪等。病位在肺脾腎，以脾腎為主。脾腎氣虛，則腎之開闔失司、封藏失職，火不暖土，不能助脾運(yùn)化，脾失健運(yùn)，不能升清，則精微下泄，出現(xiàn)蛋白尿。李濟(jì)仁[20]認(rèn)為，脾腎不足是產(chǎn)生蛋白尿的關(guān)鍵[21]。常見病因有風(fēng)熱搏結(jié)、水濕浸漬、肺腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛等。脾胃先天之本，主升清，脾氣虧虛，清陽(yáng)不升反降，下輸膀胱，腎氣虧虛，腎失封藏，精微下泄，則為尿濁。

3 DKD各家辨證論治

趙進(jìn)喜教授[15]參考結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，將DKD分為早、中、晚三期，再以氣血陰陽(yáng)為綱，進(jìn)一步將各期進(jìn)行辨證。具體分為：氣陰虛血瘀證、陽(yáng)氣虛血瘀證、陰陽(yáng)俱虛血瘀證。氣陰虛血瘀證，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。擬方參芪地黃湯等；陽(yáng)氣虛血瘀證，治以溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀。擬方參苓白術(shù)散、胃苓湯等；陰陽(yáng)俱虛血瘀證，治以補(bǔ)腎培元、益氣固本，處方推薦有玉屏風(fēng)散、腎氣丸等。并根據(jù)患者兼夾癥狀可隨癥加減，如氣郁者，加四磨湯、香蘇散等；痰濕者，可加二陳湯；痰熱者，加黃連溫膽湯等。

葉傳蕙教授[17]治療DKD蛋白尿時(shí)，常以三仁湯為基礎(chǔ)方以清利濕熱。如兼夾熱邪，常應(yīng)用白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁等清熱解毒。夾風(fēng)邪時(shí)，有內(nèi)、外風(fēng)之分，外風(fēng)予玉屏風(fēng)散。內(nèi)風(fēng)予經(jīng)驗(yàn)方:鉤藤、天麻、石決明、桃仁、紅花、益母草、煅牡蠣、地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、水蛭等；若有陰虛內(nèi)熱，強(qiáng)調(diào)“養(yǎng)陰清熱除濕，補(bǔ)益肝腎”的原則，予經(jīng)驗(yàn)方：北沙參、枸杞子、太子參、生地、石斛、黃柏、知母、丹皮、芡實(shí)、金櫻子、蟬蛻、全蝎、水蛭；若瘀血阻絡(luò)型蛋白尿，則應(yīng)活血化瘀，選用經(jīng)驗(yàn)方：丹參、川芎、桃仁、紅花、益母草、三七、蒲黃、延胡索及蟲類藥物。葉教授在對(duì)患者辨證論治基礎(chǔ)上，常關(guān)心患者身心健康、飲食習(xí)慣等，以藥食共進(jìn)，全方位進(jìn)行降尿蛋白的治療方案。

鄒燕勤教授[19]提出補(bǔ)氣扶正、活血化瘀、祛除風(fēng)邪等法。補(bǔ)氣扶正時(shí)，取四君子湯和參苓白術(shù)散之意，常用生黃芪或黨參等，其中生黃芪常規(guī)用量達(dá)30～60g，并配伍小劑量防風(fēng)，一則防止氣機(jī)壅滯，二則助黃芪之藥力布散周身?；钛鰰r(shí)，鄒教授喜用丹皮、丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花之類，若頑疾，草類藥療效欠佳時(shí)，則加用水蛭、全蝎、蜈蚣等蟲類藥加強(qiáng)通絡(luò)之功；祛除風(fēng)邪，提出祛風(fēng)利咽法、祛風(fēng)除濕法、祛風(fēng)通絡(luò)法三種。祛風(fēng)利咽，選用玄參、射干等；祛風(fēng)除濕法，常用雷公藤等；祛風(fēng)通絡(luò)法，常用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍、僵蠶、蟬衣等蟲類藥。后兩類藥依據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，具有抗炎、降低尿蛋白的作用[22-24]。

李濟(jì)仁教授[20]從脾腎論治，自擬蛋白轉(zhuǎn)陰方：黃芪50g，黨參、石韋、白茅根20g，炒白術(shù)、茯苓、萆薢、車前草、續(xù)斷、金櫻子、訶子肉、烏梅炭、墨旱蓮各15g。全方共行補(bǔ)脾益腎，收斂固澀，分清泌濁之效。

由此可見，名老中醫(yī)很多均從本虛標(biāo)實(shí)入手，虛者補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，大都行溫腎補(bǔ)脾，利濕泄?jié)幔钛鲋ā?/p>

4 臨床效方對(duì)照試驗(yàn)介紹

吉潔[25]通過對(duì)60例糖尿病性腎?。á?、Ⅳ期）病人為期3個(gè)月治療的對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)西醫(yī)治療（降壓、降糖、調(diào)脂、飲食控制等）的降尿蛋白療效總有效率是34.5%，而配合補(bǔ)氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎溫陽(yáng)利水、活血化瘀法治療觀察組的降蛋白尿療效達(dá)到70%，且P＜0.01，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉宏斌[26]通過對(duì)本院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的70例糖尿病性腎病蛋白尿患者臨床試驗(yàn)研究表明：經(jīng)過6周的治療后，采用溫陽(yáng)利水、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎之法，配合基礎(chǔ)治療的患者，比單純接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療患者的蛋白尿下降更加明顯，P＜0.05，治療組比對(duì)照組療效有顯著差異。吳健、張振忠等人[27]通過對(duì)150例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行分組，對(duì)照組行單純西醫(yī)治療，治療組1聯(lián)合百令膠囊補(bǔ)腎益氣、大黃蟄蟲丸活血化瘀，治療組2僅聯(lián)合百令膠囊，經(jīng)試驗(yàn)表明：兩個(gè)試驗(yàn)組對(duì)于蛋白尿的控制效果均優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組1優(yōu)于試驗(yàn)組2，P＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高大紅[28]通過對(duì)本院98例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病性腎病蛋白尿患者進(jìn)行分組，對(duì)照組進(jìn)行基礎(chǔ)治療及健康指導(dǎo)，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上，加用血府逐瘀膠囊活血化瘀。經(jīng)研究得出結(jié)果：試驗(yàn)組顯效率達(dá)64%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并得出結(jié)論：血府逐瘀膠囊能夠提高糖尿病腎病蛋白尿患者臨床療效?；钛龇▽?duì)控制蛋白尿確有臨床療效。黃佳琪[29]對(duì)65例臨床蛋白尿的糖尿病性腎病進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)使用真武湯溫陽(yáng)利水的觀察組降尿蛋白有效率86.7%，優(yōu)于僅使用西醫(yī)藥治療的患者的65%。溫陽(yáng)利水法對(duì)降蛋白尿的治療效果顯而易見。趙堅(jiān)[30]運(yùn)用溫陽(yáng)利水自擬方，對(duì)72例蛋白尿患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明運(yùn)用溫陽(yáng)利水法治療的患者，其24小時(shí)尿蛋白下降明顯優(yōu)于對(duì)照組，并得出結(jié)論：自擬中藥湯劑方對(duì)控制蛋白尿療效明顯。閆宇欣[31]運(yùn)用溫陽(yáng)固腎方對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例DKD中醫(yī)辨證屬脾腎陽(yáng)虛、瘀血內(nèi)阻的患者進(jìn)行治療，觀察治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化，依據(jù)結(jié)果得出結(jié)論：溫陽(yáng)固腎方可明顯減低尿蛋白，治療前后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。朱美鳳[32]運(yùn)用活血化瘀清利法對(duì)60例患者進(jìn)行分組研究，結(jié)果表明：活血化瘀清利法對(duì)患者尿蛋白、高血脂等均具有控制作用。

綜上所述，健脾益腎、溫陽(yáng)利水、活血化瘀在治療糖尿病性腎病蛋白尿中的應(yīng)用十分廣泛，效果頗佳。糖尿病性腎病病因多樣、病機(jī)復(fù)雜，實(shí)際臨床中需牢記仲景《傷寒論》：“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，方能具體問題具體分析，對(duì)癥用藥。除了用藥，筆者在閱讀文獻(xiàn)的過程中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)家十分重視患者心理的健康、飲食習(xí)慣的培養(yǎng)。醫(yī)者不僅醫(yī)病，更是醫(yī)心，這也正是體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防、既病防變”的先進(jìn)理念。