趙玉石

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，上海 201800)

膝關(guān)節(jié)是人體最大的滑膜關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊內(nèi)層為滑膜層，是全身關(guān)節(jié)中最寬闊、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)滑膜，滑膜中含有豐富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以潤(rùn)滑關(guān)節(jié)面、滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨[1]。當(dāng)受到損傷或勞損過度時(shí)，滑膜產(chǎn)生滑液增多，吸收與分泌失衡，引起無菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙,影響工作和生活。筆者采用中藥外敷聯(lián)合關(guān)節(jié)沖洗治療，對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)度等比較觀察，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我科就診的本病患者180例進(jìn)行治療并統(tǒng)計(jì)，隨機(jī)分為三組，每組60例，分別采取單純的中藥外敷治療、單純的關(guān)節(jié)沖洗治療及關(guān)節(jié)沖洗聯(lián)合中藥外敷治療。三組患者的腫脹、疼痛、活動(dòng)度等基線資料進(jìn)行比較無顯著性差異(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用風(fēng)濕病學(xué)》[2]中膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。①膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，屈伸受限；②膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性；③髕上囊飽滿，內(nèi)、外側(cè)副韌帶及髕周處壓痛明顯；④部分患膝可伴有紅腫及發(fā)熱，按壓局部呈“凹陷”狀；⑤多伴有靜止、上下樓、下蹲、行走時(shí)均疼痛，且伴有活動(dòng)受限；⑥B超示：膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，髕上囊少量或中量積液。

2 治療方法

2.1 觀察組

中藥外敷聯(lián)合關(guān)節(jié)沖洗治療。椎管麻醉滿意后，消毒，鋪單。穿刺針自患膝髕骨外上緣插入關(guān)節(jié)腔，作為進(jìn)水管，并抽取部分關(guān)節(jié)積液，于髕骨內(nèi)下緣插入穿刺針作為出水管，用無菌注射器抽取生理鹽水順進(jìn)水管注入關(guān)節(jié)腔，于出水管流出，反復(fù)沖洗，沖洗量約3 000 mL左右。適當(dāng)屈、伸膝關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)碎屑及致炎因子盡量沖洗干凈，沖洗至流出液體清澈后關(guān)閉進(jìn)水管用手?jǐn)D壓關(guān)節(jié)周圍，使腔內(nèi)液體盡量流出，拔出穿刺針，無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎術(shù)畢。術(shù)后予冷敷患膝24 h；術(shù)后第3天開始給予中藥外敷治療，藥方選用獨(dú)活寄生湯加減，以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，通絡(luò)除痹。各藥取等份，混勻共研細(xì)末，凡士林、醋調(diào)成糊狀備用。涂在患膝上，外加紅外線照射，每次約半小時(shí)左右，每日2次，1星期為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

對(duì)照1組：?jiǎn)渭円灾兴幫夥笥谙リP(guān)節(jié)部治療，方法與觀察組的中藥外敷部分相同。對(duì)照2組：以單純的關(guān)節(jié)沖洗療法治療患膝，治療方法與觀察組的關(guān)節(jié)沖洗部分相同。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、腫脹度采用測(cè)量法進(jìn)行評(píng)分，疼痛評(píng)分采用視覺模擬法。見表1。

表1 療效指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照膝關(guān)節(jié)Ogilvie-harris標(biāo)準(zhǔn)改良[3]對(duì)膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、活動(dòng)度、主觀評(píng)價(jià)和關(guān)節(jié)功能等情況，擬定療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分15分。13分～15分為優(yōu)(治愈)；8分～12分為良好(顯效)；4分～7分為可(有效)；0分～3分為差(無效)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 三組治療前后癥狀、體征比較

隨著治療時(shí)間的增加，三組在5個(gè)指標(biāo)評(píng)分上均有一定程度的改善(P均小于0.05)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，每個(gè)評(píng)分點(diǎn)均有一定的差異。具體情況見表2。

表2 治療前、治療7 d、14 d、3個(gè)月后三組癥狀、體征比較

注:隨著時(shí)間的變化各項(xiàng)指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),評(píng)分比較:評(píng)分1,F=1218.77,P=0.000,P<0.05;評(píng)分2,F=404.114,P=0.000,P<0.05;評(píng)分3,F=294.318,P=0.000,P<0.05;評(píng)分4,F=730.752,P=0.000,P<0.05;評(píng)分5,F=552.635,P=0.000,P<0.05。

3.3.2 三組臨床療效比較(見表3)

表3 三組臨床療效比較 例(%)

4 討 論

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，內(nèi)含有豐富的滑膜，滑膜可分泌滑液，可潤(rùn)滑關(guān)節(jié)。當(dāng)因外傷或勞損導(dǎo)致滑液增多時(shí)，滑液即失去了潤(rùn)滑的作用，且隨時(shí)間的延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)內(nèi)組織長(zhǎng)期在滑液的浸泡下，形成惡性循環(huán)，產(chǎn)生無菌性炎癥。當(dāng)無菌性炎癥反復(fù)刺激導(dǎo)致滑液分泌與吸收失衡，積液增多時(shí)，即出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液[4]。大量的關(guān)節(jié)積液?jiǎn)慰孔陨砦站驮桨l(fā)困難，反而會(huì)反過來刺激滑膜，使滑膜增厚，進(jìn)而刺激關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力感受器，引發(fā)疼痛，形成膝關(guān)節(jié)滑膜炎。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“鶴膝風(fēng)”范疇。多因風(fēng)、寒、濕邪侵襲所致。其中濕性黏膩，纏綿難愈。故以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)除痹為治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的基本原則。藥方選用獨(dú)活寄生湯加減，方中活血散瘀、除濕散寒、祛風(fēng)通絡(luò)、補(bǔ)肝益腎同時(shí)兼顧。首先祛風(fēng)除濕散寒：獨(dú)活，重在祛風(fēng)止痛、通絡(luò)除濕。川芎以活血行氣、祛風(fēng)止痛為主，現(xiàn)代藥理證實(shí)還具有改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管的作用[5]；另外川芎還能增加局部毛細(xì)血管的血液流速，增加單位面積內(nèi)開放的毛細(xì)血管數(shù)[6]，故局部外用能增加局部血液循環(huán)，有助于積液吸收。秦艽有祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛、消腫的功效，局部外用能減輕關(guān)節(jié)腫脹，減輕關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，緩解疼痛，且隨著劑量的增加鎮(zhèn)痛效果逐漸增加[7]。川芎、秦艽、獨(dú)活配合桂枝、茯苓、防風(fēng)、細(xì)辛加入羌活、艾葉、五加皮、伸筋草、透骨草等增強(qiáng)了除濕消腫祛風(fēng)散寒的作用，以除去外因，緩解癥狀。其次配以活血化瘀：當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛之功效，有益于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，并有抗炎作用。加入紅花、赤芍補(bǔ)血行血，活血通絡(luò)。再次協(xié)同補(bǔ)肝益腎：桑寄生配合牛膝、杜仲、桂枝等補(bǔ)益肝腎陰陽(yáng)、強(qiáng)壯筋骨，以求治病求本。最后補(bǔ)宜戀邪，濕不宜補(bǔ)：故去除原方中芍藥、甘草、人參、干地黃等滋補(bǔ)之品。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是因外傷或勞損導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，積液增多，進(jìn)而引起疼痛、活動(dòng)受限為主要臨床癥狀的一種常見疾患。當(dāng)膝關(guān)節(jié)積液量達(dá)到一定程度后，會(huì)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，阻礙淋巴系統(tǒng)回流，致使腫脹進(jìn)一步加劇，疼痛、活動(dòng)障礙亦隨之加劇。所以當(dāng)務(wù)之急是恢復(fù)淋巴回流、恢復(fù)血液循環(huán)，循環(huán)正常了，腫脹亦隨之消退，進(jìn)而疼痛、功能障礙亦會(huì)隨之緩解。筆者采用關(guān)節(jié)沖洗配合中藥外敷治療，清除關(guān)節(jié)內(nèi)有害物質(zhì),恢復(fù)淋巴系統(tǒng)回流，調(diào)節(jié)疏通微循環(huán)，只要微循環(huán)通暢，滑膜重新建立“吸收-分泌”平衡，消除積液,進(jìn)而減輕腫脹,亦緩解疼痛。并以中藥外敷，祛風(fēng)、散寒、除濕，溫經(jīng)通絡(luò)，進(jìn)一步緩解膝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，并穩(wěn)固了治療效果，降低復(fù)發(fā)率。

目前筆者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥外敷聯(lián)合關(guān)節(jié)沖洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，療效顯著，優(yōu)良率高達(dá)88.33 %，明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明中藥外敷聯(lián)合關(guān)節(jié)沖洗是治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的優(yōu)秀療法，提高了治愈率，縮短了治愈時(shí)間，值得在一、二級(jí)醫(yī)院廣泛開展。