胡存存， 趙先明， 雷昕昀

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二外科，廣東廣州 510405）

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，急性闌尾炎一旦確診需要積極手術(shù)治療，但近年來越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)闌尾有其特有的一些功能，闌尾炎的非手術(shù)治療也越來越多地為大家所選擇。非手術(shù)治療的前提是需要對急性闌尾炎患者的病理發(fā)展情況有一個準(zhǔn)確的評估，以免延誤最佳手術(shù)時機(jī)，同時也可以減少闌尾炎手術(shù)治療的發(fā)生率，進(jìn)而減少闌尾手術(shù)切除后的相關(guān)并發(fā)癥。本研究通過對急性闌尾炎中醫(yī)證型、Alvarado評分、術(shù)后病理類型的調(diào)查統(tǒng)計，分析急性闌尾炎中醫(yī)證型與Alvarado評分和闌尾切除術(shù)后病理類型的分布特點(diǎn)，研究其證型、Alvarado評分與術(shù)后病理分型的相關(guān)性，從而為醫(yī)生術(shù)前評估急性闌尾炎病理類型提供一種可靠的、易行的方法，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年5月至2019年3月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二外科因急性闌尾炎入院并行手術(shù)治療的患者，共151例。其中年齡最大為79歲，最小為14歲，平均年齡為（36±7）歲；男性患者96例，占63.6%，女性患者55例，占37.4%。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2008年第7版的《黃家駟外科學(xué)》[1]、《急性闌尾炎診療規(guī)范》及相關(guān)文獻(xiàn)擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛：早期中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時后疼痛部位轉(zhuǎn)移到右下腹。②胃腸道癥狀：惡心、嘔吐，部分患者伴腹瀉、里急后重、腹脹等。③全身癥狀：乏力、發(fā)熱、心率增快，感染波及門靜脈導(dǎo)致其發(fā)炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。④腹膜刺激征：右下腹壓痛、反跳痛及肌緊張，右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的體征，壓痛點(diǎn)位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線的中外1/3交點(diǎn)）。⑤體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性、腰大肌試驗(yàn)陽性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性、直腸指檢示子宮直腸凹或膀胱直腸凹有觸痛。⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）升高，中性粒細(xì)胞比率（NEU%）增高，尿檢查一般正常，尿中少量紅細(xì)胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。⑦腹部B超、CT、鋇餐等影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腫大增粗的闌尾或膿腫。符合①、④、⑦項(xiàng)即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②精神狀態(tài)正常，意識清楚；③無明顯心肺功能異常，能耐受手術(shù)切除的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心血管、肝、肺、腎和造血系統(tǒng)等疾病的患者；②合并其他感染及可能多臟器功能衰竭，有明確手術(shù)禁忌癥而無法手術(shù)治療的患者；③術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為闌尾周圍膿腫者，或者發(fā)現(xiàn)闌尾炎陰性者，或者為上消化道穿孔、膽囊炎、胰腺炎、腹腔或盆腔膿腫，以及婦科或泌尿系等其他急腹癥患者；④觀察資料不完整者。

1.3 分組方法 按照術(shù)前搜集所得的151例患者的舌象、脈象、體溫、脈搏、WBC、NEU%、轉(zhuǎn)移性腹痛、納差、惡心嘔吐、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等情況，對其進(jìn)行Alvarado評分分組（低危組、中危組、高危組）和中醫(yī)辨證分型（瘀滯型、濕熱型、熱毒型），并于術(shù)后進(jìn)行病理分型（單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎）。

1.3.1 急性闌尾炎Alvarado評分分組 Alvarado評分系統(tǒng)按照患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行記錄，其中右下腹壓痛、NEU%≥75%按有、無分別計2分和0分，轉(zhuǎn)移性腹痛、厭食或納差、惡心嘔吐、反跳痛、體溫≥37.5℃、WBC≥10 000/mm3按有、無分別計1分和0分，總分為10分，并以4分和7分為截點(diǎn)，分為低危組（0～4分）、中危組（5～6分）、高危組（7～10分）3個組別。

1.3.2 急性闌尾炎的辨證分型 參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)》[3]、《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》[4]和《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[5]制定急性闌尾炎中醫(yī)證型評定標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)臨床癥狀、四診、腹部體征、發(fā)熱與否及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等將其分為瘀滯型、濕熱型、熱毒型。

瘀滯型：①腹部體征：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛不明顯，腹肌不緊張；②體溫≤37.5℃；③WBC≤15 000/mm3；④脈搏≤80次/min；⑤舌象：舌質(zhì)多正常，苔白膩；⑥脈象：脈弦滑或弦緊。

濕熱型：①腹部體征：右下腹有持續(xù)性痛或陣發(fā)性加劇，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯，腹肌緊張，右下腹可觸及包塊；②體溫在37.5～38.5℃之間；③WBC在 15 000～20 000/mm3，NEU%在80%～90%之間；④脈搏在80～100次/min之間；⑤舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩；⑥脈象：脈弦數(shù)或滑數(shù)。

熱毒型：①腹部體征：劇烈腹痛，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，有時可觸及痛性包塊；②高熱不退或者惡寒發(fā)熱，體溫高于38.5℃；③WBC高于20 000/mm3，NEU%可能超過90%；④脈搏超過100次/min；⑤舌象：舌質(zhì)紅絳，苔黃厚膩或黃干燥；⑥脈象：脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。

1.3.3 急性闌尾炎的病理分型 術(shù)后按照石蠟病理結(jié)果將151例患者分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎3種類型。

1.4 統(tǒng)計方法 運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對3種分組方法之間進(jìn)行兩兩比較分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，選取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，研究三者之間的分布特點(diǎn)，探討Alvarado評分分組、中醫(yī)證型與病理類型之間的對應(yīng)關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 151例患者的分組情況

2.1.1 Alvarado評分分組情況 按照Alvarado評分的分組標(biāo)準(zhǔn)對151例患者進(jìn)行分組，結(jié)果顯示：低危組（0～4分）30例，中危組（5～6分）81例，高危組（7～10分）40例。結(jié)果見表1。

2.1.2 中醫(yī)辨證分型情況 151例患者中，瘀滯證29例，濕熱證92例，熱毒證30例，以濕熱證的比例為最高，占60.93%，瘀滯型、熱毒型占比相當(dāng)，分別為19.21%和19.87%。結(jié)果見表2。

表1 151例急性闌尾炎患者Alvarado評分分組情況Table 1 Distribution of Alvarado score group in 151 patients with acute appendicitis

表2 151例急性闌尾炎患者中醫(yī)證型分布情況Table 2 Distribution of TCM syndrome types in 151 patients with acute appendicitis

2.1.3 術(shù)后病理類型分布情況 根據(jù)闌尾切除術(shù)后本院病理科提供的病理報告數(shù)據(jù)，將151例患者分為3組，分別為急性單純性闌尾炎29例，急性化膿性闌尾炎88例，急性壞疽、穿孔性闌尾炎34例。結(jié)果見表3。

表3 151例急性闌尾炎患者術(shù)后病理類型分布情況Table 3 Distribution of postoperative pathological classification in 151 patients with acute appendicitis

2.2 Alvarado評分分組與病理類型的分布關(guān)系 對151例患者的改良Alvarado評分分組與術(shù)后病理情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果（見表4）顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=95.970 8，P＜0.01），說明急性闌尾炎患者改良Alvarado評分的不同分組的病理類型存在顯著性差異。

表4結(jié)果顯示，改良Alvarado評分分組的分布情況為：中危組（53.64%）＞高危組（26.50%）＞低危組（19.87%），將所收集病例按照病理類型分析：化膿性（58.28%）＞壞疽穿孔性（22.52%）＞單純性（19.21%）。二者分布規(guī)律有一定相似性：隨著Alvarado評分分值增高，單純性闌尾炎患者分布概率與Alvarado評分分值負(fù)相關(guān)，壞疽、穿孔性闌尾炎的分布與之呈正相關(guān)，即隨著Alvarado評分分值增高，出現(xiàn)單純性闌尾炎的概率下降，出現(xiàn)壞疽、穿孔性闌尾炎的概率增高，而急性化膿性闌尾炎的分布則以Alvarado評分的中間段居多，低分和高分的分布概率均明顯減少。

表4 151例急性闌尾炎患者Alvarado評分分組與病理類型的分布關(guān)系Table 4 Correlation of Alvarado score group with pathological classification in 151 patients with acute appendicitis [n/例（p/%）]

2.3 中醫(yī)證型與病理類型的分布關(guān)系 對151例患者的中醫(yī)證型與病理類型的分布情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果（見表5）顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=102.306 1，P＜0.01），說明急性闌尾炎患者不同中醫(yī)證型的病理類型存在顯著性差異。

表5結(jié)果顯示，其證型分布特點(diǎn)是：（1）濕熱型患者最多，占60.93%，瘀滯型、熱毒型占比相對較少，分別為19.21%、19.87%，分布比較均衡，與151例患者病理結(jié)果的分布規(guī)律相符合，即化膿性闌尾炎占比最多，占58.28%，單純性和壞疽、穿孔性闌尾炎患者分別為19.21%、22.52%，分布同樣比較均衡。（2）單純性闌尾炎在瘀滯型病例中分布最多（占13.24%），化膿性及壞疽、穿孔性闌尾炎的分布依次減少，分別為4.63%、1.23%；化膿性闌尾炎在濕熱型病例中分布最多，占48.43%；壞疽、穿孔性闌尾炎在熱毒型病例中占比最高，占13.91%。從分布上看，從瘀滯型、濕熱型到熱毒型順序，單純性闌尾炎比率逐漸下降，壞疽、穿孔性闌尾炎比率逐漸升高，而化膿性闌尾炎的分布居中。

2.4 中醫(yī)證型與Alvarado評分分組的分布關(guān)系 結(jié)果見表6。對151例患者的中醫(yī)證型與改良Alvarado評分分組情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=134.088 3，P＜0.01），說明急性闌尾炎患者不同中醫(yī)證型的改良Alvarado評分分組情況存在顯著型差異。

表5 151例急性闌尾炎患者的中醫(yī)證型與病理類型的分布關(guān)系Table 5 Correlation of TCM syndrome types with pathological classification in 151 patients with acute appendicitis [n/例（p/%）]

表6 151例急性闌尾炎患者中醫(yī)證型與改良Alvarado評分分組的分布關(guān)系Table 6 Correlation of TCM syndrome types with modified Alvarado score group in 151 patients with acute appendicitis [n/例（p/%）]

表6結(jié)果顯示，兩種分組之間的分布規(guī)律為：（1）兩種分組均表現(xiàn)為介于中間的證型或分組占比最多，且分布規(guī)律相似，瘀滯型（19.21%）＜熱毒型（19.87%）＜濕熱型（60.92%），低危組（19.87%）＜高危組（26.49%）＜中危組（53.64%）。（2）單純分析低、中、高危分組的分布，可發(fā)現(xiàn)低危組患者主要分布在瘀滯型、濕熱型之間，以瘀滯型占比最多，分別為14.57%、5.30%，熱毒型患者的低危組為0分布；中危組患者主要分布于濕熱型患者之中，占47.02%，瘀滯型和熱毒型中均有分布，但占比較少；高危組患者主要分布于熱毒型和濕熱型之間，熱毒型中占比最高（17.22%），濕熱型居中，占8.61%，瘀滯型的分布很少，僅有1例，占比最低（0.66%）。

3 討論

Alvarado等結(jié)合急性闌尾炎患者的相關(guān)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，在國際上設(shè)計了一款評分系統(tǒng)，命名為Alvarado評分系統(tǒng)；Kalan等在此基礎(chǔ)上做了改進(jìn)，建立以臨床癥狀、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、發(fā)熱與否等為基礎(chǔ)的8項(xiàng)10分制評分系統(tǒng)，稱為改良Alvarado評分系統(tǒng)。在歐美等地，該評分法已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床上預(yù)測性判斷急性闌尾炎的病情輕重。張磊等[6]研究發(fā)現(xiàn)，急性闌尾炎患者在Alvarado評分系統(tǒng)的不同評分下，單純性闌尾炎比例隨著評分值增高而占比降低，進(jìn)展性闌尾炎則隨著評分值增高而占比越來越高，可以以不同評分分界值作為是否行闌尾切除術(shù)的評價指標(biāo)。薛文雄等[7-8]認(rèn)為，當(dāng)評分總分以4分為分界值決定是否行闌尾切除術(shù)時，該評分系統(tǒng)的準(zhǔn)確靈敏度可達(dá)到98.3%；隨著Alvarado評分值增高，評分系統(tǒng)的靈敏度會逐漸下降，但特異度會逐漸增高，相關(guān)研究證實(shí)，當(dāng)選擇以評分7分為分界值時其特異度最高。因此，目前通用的Alvarado評分系統(tǒng)分別采用7分和4分作為分組截點(diǎn)。通過本次研究可以看出，Alvarado評分分值、中醫(yī)證型與病理分級之間的對應(yīng)關(guān)系呈正相關(guān)，三者之間分布規(guī)律相似，且有一定相關(guān)性。根據(jù)中醫(yī)的辨證論治觀點(diǎn)，我們在收治急性闌尾炎患者的同時可予以Alvarado評分，并對其中醫(yī)證型進(jìn)行判定，將兩者結(jié)合可對術(shù)前急性闌尾炎患者的病理類型有初步的評估，可簡單易行地幫助對急性闌尾炎的初期病理類型進(jìn)行診斷，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生對下一步治療方案的選擇。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，急性闌尾炎一旦確診應(yīng)該首選手術(shù)治療，選擇闌尾炎保守治療可能導(dǎo)致進(jìn)展為化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎等，進(jìn)而引起膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重后果。然而，近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)闌尾并非毫無用處的器官，它可能有包括免疫功能在內(nèi)的其他功能[9]。國外文獻(xiàn)研究認(rèn)為，闌尾黏膜內(nèi)含有大量的淋巴濾泡和彌散淋巴組織（GALT），分泌免疫球蛋白（sIgA），是人體抵抗疾病的主要屏障。闌尾能夠保持消化道上皮菌膜的防御功能，對腹瀉的恢復(fù)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[10-11]。從組織學(xué)看，闌尾在闌尾管腔的黏膜、黏膜下組織內(nèi)有大量發(fā)達(dá)的淋巴組織，早期就有學(xué)者對實(shí)驗(yàn)動物家兔的闌尾的組織結(jié)構(gòu)與功能作了較細(xì)致的分析，認(rèn)為闌尾表面上皮中存在有大量的基底顆粒細(xì)胞，基底顆粒細(xì)胞是具有內(nèi)分泌功能的細(xì)胞，可以影響機(jī)體的免疫功能[12-13]。

隨著闌尾的功能越來越被人類認(rèn)識，闌尾切除術(shù)后所帶來的相關(guān)影響亦逐漸引起大家的重視。有研究[14]發(fā)現(xiàn)闌尾與機(jī)體的體液免疫功能有密切關(guān)系，認(rèn)為切除闌尾可能削弱機(jī)體對癌腫的免疫力，從而有可能增加發(fā)生惡性腫瘤的機(jī)會。杜欣宇[15]的回顧性分析認(rèn)為，闌尾切除與性別、飲酒史、便秘或者腹瀉、遺傳等均是誘發(fā)結(jié)腸癌的獨(dú)立危險因素。闌尾切除后有可能右半結(jié)腸癌的發(fā)生率會增加，腸癌的發(fā)生率增加可能與闌尾切除后患者局部腸道缺少部分體液免疫功能有密切關(guān)系[16]。

因此，有不少學(xué)者認(rèn)為，對于闌尾炎早期炎癥反應(yīng)較輕者應(yīng)盡可能地選擇抗感染保守治療，不宜直接行手術(shù)切除，以盡可能地保護(hù)回腸盲腸的正常生理結(jié)構(gòu)和功能；僅對于已經(jīng)壞死、喪失免疫功能或者免疫功能已經(jīng)低下、還可能加重感染的化膿或者壞疽性闌尾炎，可以積極選擇手術(shù)切除。闌尾作為一個目前認(rèn)為具有一定免疫功能的器官，當(dāng)闌尾發(fā)生炎癥的時候，選擇手術(shù)切除時應(yīng)該更加慎重[17-19]。

本次回顧性調(diào)查分析旨在探討Alvarado評分分組、中醫(yī)證型與病理類型之間的相關(guān)性，希望可以通過術(shù)前Alvarado評分結(jié)合中醫(yī)辨證論治來更加準(zhǔn)確地評估患者病理分型，進(jìn)而指導(dǎo)急性闌尾炎患者入院后下一步的非手術(shù)治療方案的選擇，以便盡可能地減少闌尾炎非必要手術(shù)治療的發(fā)生率，同時也可盡可能地避免延誤患者的最佳手術(shù)時機(jī)。將151例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析可以看出，單純性闌尾炎主要分布于瘀滯型或低危組中，急性化膿性闌尾炎主要分布于濕熱型、中危組內(nèi)，急性壞疽、穿孔性闌尾炎則主要以熱毒型、高危組病例為主。國外研究發(fā)現(xiàn)不少單純性闌尾炎保守治療效果確切，且治療效果不弱于手術(shù)切除效果，而且可以大大減輕患者疼痛，但是復(fù)發(fā)率頗高。Hansson J等[20]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究認(rèn)為，如果患者沒有明顯的腹腔穿孔時，抗生素治療急性單純性闌尾炎患者是一種安全有效的一線治療方法。Varadhan K K等[21]的Meta研究也認(rèn)為單純性闌尾炎可以行非手術(shù)抗感染治療，且能取得與手術(shù)幾乎相同的效果，甚至抗生素組患者比手術(shù)組患者可降低1/3并發(fā)癥。因此，對于Alvarado評分位于低危組、瘀滯型的闌尾炎患者，我們采用抗感染等非手術(shù)治療，可取得滿意的療效。此外，從中醫(yī)辨證論治的角度來看，早期單純性闌尾炎予以中藥灌腸、中藥內(nèi)服、中藥外敷配合抗感染治療，其效果會更加確切。

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)Alvarado評分及中醫(yī)證型評估考慮為急性化膿性闌尾炎的患者，可以考慮依據(jù)實(shí)際情況選擇保守治療，但需要密切觀察該類患者的癥狀、體征、血象情況，若病情進(jìn)展，保守治療效果不佳，仍需積極考慮手術(shù)治療。對于熱毒型、高危評分的患者，考慮其病理為壞疽穿孔的可能性極大，該類患者需考慮首選手術(shù)治療，不宜保守治療，以免延誤病情而導(dǎo)致感染加重而無法控制。

另外，闌尾糞石梗阻是急性闌尾炎發(fā)病的誘因之一。Engin O等[22]報道闌尾糞石梗阻的發(fā)生率在11%～52%；劉嘉哲等[23]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，伴有糞石梗阻的患者更容易發(fā)生闌尾壞疽、穿孔，其對比無糞石梗阻患者的發(fā)生率為18.5%∶9.9%，且認(rèn)為闌尾根部闌尾動脈無分支，闌尾根部的糞石梗阻更容易導(dǎo)致闌尾局部血運(yùn)障礙，引起壞疽、穿孔，其對比發(fā)生率為27.7%∶15.4%。隨著目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，不論是腹部B超、腹部CT等都對闌尾糞石有較高的檢出率。闌尾糞石作為引起壞疽、穿孔的一個重要因素，其對是否選擇手術(shù)治療至關(guān)重要。隨著對闌尾的免疫功能的認(rèn)識，雖然一部分患者尚在炎癥初期，可考慮行抗生素保守治療，但我們認(rèn)為，如果腹部B超、CT等在術(shù)前檢出闌尾糞石陽性，那么該患者則相比無糞石梗阻的人群，更加容易進(jìn)展為壞疽、穿孔性闌尾炎，且病情進(jìn)展速度較快。所以闌尾炎患者經(jīng)中醫(yī)證型、Alvarado評分評估后，也非常需要關(guān)注闌尾腔糞石梗阻的情況，一旦明確有闌尾糞石梗阻，尤其是靠近根部梗阻時，需要按照急性壞疽穿孔性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)來處理，需積極考慮手術(shù)治療。

綜上所述，急性闌尾炎Alvarado評分分組與中醫(yī)證型可以作為一種評估病理類型的方法，三者之間分布規(guī)律相似，有一定相關(guān)性，對幫助術(shù)前病理類型的診斷有重要價值，可為進(jìn)一步指導(dǎo)治療方案的選擇提供重要的依據(jù)。