黎志輝 ， 黃新凱 ，2，3， 鐘喨 ，2，3， 賴海標(biāo) ，2，3， 曾建峰 ，2，3

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院泌尿外科，廣東中山 528400；2.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合結(jié)石病防治總基地珠江西岸防治分中心，廣東中山 528400；3.瑞柯恩激光精準(zhǔn)治療華南培訓(xùn)中心珠江西岸分中心，廣東中山 528400）

臨床上處理腎結(jié)石方法有多種選擇，但復(fù)雜性腎結(jié)石一般優(yōu)先考慮經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）[1]。研究[2]表明，我國(guó)不但結(jié)石的發(fā)病率較高，而且術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率更高，因此，術(shù)后結(jié)石的防治工作依然面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。而中醫(yī)藥在泌尿系結(jié)石的防治方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。目前，國(guó)內(nèi)有不少關(guān)于中草藥的排石療效及機(jī)制方面的研究[4-5]，而尿石清合劑作為本院院內(nèi)制劑，在濕熱型結(jié)石的治療中應(yīng)用廣泛[6-7]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，進(jìn)一步觀察該方的作用機(jī)制，為中草藥治療及預(yù)防尿石癥提供更充分的臨床依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院2017年3月～2018年3月收治的濕熱型草酸鈣腎結(jié)石患者，共60例。其中男31例，女29例；年齡38～62歲，平均年齡（48.5±7.4）歲；結(jié)石最大直徑2.6～3.8 cm，平均最大直徑（2.76±0.25）cm。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①泌尿系多平面CT證實(shí)為腎結(jié)石，CT值為（1 310±180）Hu；②空腹血糖（GLU）＜6.1 mmol/L，且術(shù)前尿白細(xì)胞（WBC）＜20個(gè)/HP，術(shù)前術(shù)后尿培養(yǎng)（-）；③符合中醫(yī)濕熱型石淋的診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]，主要表現(xiàn)為：小便黃赤、灼熱，伴有淋漓不爽等，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦）；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①輸尿管及膀胱結(jié)石患者；②磷酸鈣結(jié)石、尿酸鹽結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及混合型結(jié)石患者；③泌尿系感染及其他感染性疾病患者；④糖尿病血糖控制不理想的患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥不愿意參加本研究的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)治療 2組患者均給予微通道PCNL（m-PCNL）治療。

1.4.2 觀察組 給予術(shù)后抗感染和口服尿石清合劑治療。（1）術(shù)后抗感染：頭孢西丁鈉（上海新亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067733），靜脈滴注，每次2 g，每天2次，連用3 d。（2）中藥治療：尿石清合劑（為本院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號(hào)：粵藥制字Z20071008；規(guī)格：100 mL；主要由車前子、川牛膝、石韋、甘草、滑石、梔子、冬葵果、海金沙、廣金錢草等中藥組成），口服，每次50 mL，每天2次，服用時(shí)間為8∶00及15∶00。

1.4.3 對(duì)照組 給予術(shù)后抗感染和等量的安慰劑（飲用水）治療，術(shù)后抗感染藥物和用量用法及其他常規(guī)處理同觀察組，安慰劑為與觀察組的尿石清合劑等量的飲用水。

1.4.4 療程及注意事項(xiàng) 2組患者均給予治療觀察4周（包括住院1周及出院后繼續(xù)服用3周）。除上述處理外，2組患者術(shù)前、術(shù)后均不予其他中藥利尿排石藥和任何西醫(yī)利尿劑治療，每日總液體攝入量均固定為3 000 mL。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后腎盂壓力、炎癥指標(biāo)[WBC、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]及尿液[尿量、尿骨橋蛋白（osteopontin，OPN）、尿鈣（Ca2+）、尿草酸]的變化情況。尿液的檢測(cè)：留取患者晨尿，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)尿OPN含量，采用乙二胺四乙酸（EDTA）法檢測(cè)尿Ca2+含量，采用光電比色法檢測(cè)尿草酸含量。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，治療前后比較采用重復(fù)測(cè)試方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線資料比較 觀察組30例患者中，男16例，女14例；年齡38～62歲，平均年齡（48.3±7.5）歲；平均病程為（2.3±0.6）年；結(jié)石最大直徑2.6～3.8 cm，平均最大直徑（2.77±0.22）cm；CT值為（1 300±190）Hu。對(duì)照組30例患者中，男15例，女15例；年齡38～62歲，平均年齡（48.6±7.3）歲；平均病程為（2.2±0.9）年；結(jié)石最大直徑2.6～3.8 cm，平均最大直徑（2.75±0.26）cm；CT值為（1 320±160）Hu。2組患者的性別、年齡、病程和結(jié)石最大直徑等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中灌注量比較（表1），差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組患者手術(shù)情況比較Table 1 Comparison of operation time and operative perfusion volume in the two groups (-x±s)

2.2 2組患者術(shù)后腎盂壓力比較 表2結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后第1～5天各觀察時(shí)點(diǎn)的腎盂壓力均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)炎癥指標(biāo)比較 表3～5結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者PCT、WBC、CRP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天，2組患者PCT、WBC、CRP水平均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），但觀察組的水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后第3～7天，2組患者PCT、WBC、CRP水平均較術(shù)后第1天明顯下降（P＜0.05），且觀察組的下降作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者術(shù)后腎盂壓力比較Table 2 Comparison of postoperative pyelic pressure in the two groups （-x± s，p/mmHg）

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后PCT水平比較Table 3 Comparison of PCT level before and after operation in the two groups[-x±s，ρ/（ng·mL-1）]

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后WBC水平比較Table 4 Comparison of WBC level before and after operation in the two groups[-x±s，n/（×109·L-1）]

表5 2組患者術(shù)前、術(shù)后CRP水平比較Table 5 Comparison of CRP level before and after operation in the two groups[-x±s，ρ/（mg·mL-1）]

2.4 2組患者術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)尿液指標(biāo)比較

2.4.1 2組患者術(shù)前、術(shù)后總尿量比較 表6結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者的總尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1～5天各觀察時(shí)點(diǎn)，觀察組的總尿量均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），而對(duì)照組均略低于術(shù)前，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后組間比較，觀察組的總尿量均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組患者術(shù)前、術(shù)后總尿量比較Table 6 Comparison of urine volume in the two groups before and after operation （-x± s，V/mL）

2.4.2 2組患者術(shù)前、術(shù)后尿OPN、尿Ca2+、尿草酸變化情況比較 表7～9結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者尿OPN、尿Ca2+、尿草酸水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2組患者尿OPN水平均呈上升趨勢(shì)，尿Ca2+和尿草酸水平均呈下降趨勢(shì)，但術(shù)后第1天，2組患者尿OPN、尿Ca2+、尿草酸水平與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后第1～4周，2組患者尿OPN水平均明顯高于術(shù)前，尿Ca2+、尿草酸水平均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，觀察組術(shù)后第1～4周的尿OPN水平均明顯高于對(duì)照組，尿Ca2+、尿草酸水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表7 2組患者術(shù)前、術(shù)后尿OPN變化情況比較Table 7 Comparison of urinary OPN in the two groups before and after operation[-x±s，ρ/（μg·mL-1）]

表8 2組患者術(shù)前、術(shù)后尿Ca2+變化情況比較Table 8 Comparison of urinary Ca2+in the two groups before and after operation[-x±s，c/（mmol·L-1）]

表9 2組患者術(shù)前、術(shù)后尿草酸變化情況比較Table 9 Comparison of urinary oxalic acid in the two groups before and after operation[-x±s，ρ/（μg·mL-1）]

3 討論

目前，腎結(jié)石的處理方法有保守治療（飲食、藥物等）、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）及手術(shù)治療（開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)）等，而對(duì)于復(fù)雜性的腎結(jié)石，目前仍以PCNL術(shù)為主，其具有微創(chuàng)、結(jié)石殘余率低、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[9-10]，但傳統(tǒng)的PCNL（擴(kuò)張通道20-24F）存在易造成腎臟大出血、腎動(dòng)靜脈瘺等缺點(diǎn)，而m-PCNL（擴(kuò)張通道16-18F）有出血少等優(yōu)勢(shì)[11-12]。本研究全部采用m-PCNL治療，未發(fā)生1例腎臟大出血及腎動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥。

臨床研究已證實(shí)草酸鈣腎結(jié)石的結(jié)石組成成分，但其發(fā)生機(jī)制仍未明確。一般不同的結(jié)石成分其CT值有差異，一水草酸鈣結(jié)石CT值為1 200～1 500 Hu，二水草酸鈣結(jié)石的CT值為1 100～1 300 Hu。草酸鈣結(jié)石的硬度較大且CT值較高，因此，均采用瑞科恩鈥激光（上海）碎石，術(shù)后結(jié)石成分分析也證實(shí)以草酸鈣結(jié)石為主。中國(guó)是世界三大泌尿系結(jié)石高發(fā)區(qū)，發(fā)病率高達(dá)1%～10%[13]，5年復(fù)發(fā)率達(dá)50%[14]，結(jié)石的預(yù)防越來(lái)越受到關(guān)注，而中草藥在結(jié)石的防治方面有著獨(dú)特的效果和優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿石癥屬“石淋”范疇，其主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，灼津?yàn)槭?。廣東處于熱帶—亞熱帶地區(qū)，氣候高溫潮濕，泌尿系結(jié)石患者以濕熱型較多見(jiàn)[15]，尿石癥的發(fā)病率位居全國(guó)首位。

目前國(guó)內(nèi)有不少關(guān)于服用清熱利濕中藥或中藥提取物后對(duì)結(jié)石、腎盂壓力及尿液影響的相關(guān)研究，如劉英等[16]研究得出了廣金錢草提取物有利尿作用，可增加尿量的結(jié)論。王鑫[4]研究發(fā)現(xiàn)了廣金錢草可通過(guò)利尿作用來(lái)促進(jìn)結(jié)石的排出。黃亮輝等[17]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，海金沙注射液可引起輸尿管上段腔內(nèi)壓力增高。李江等[18]研究發(fā)現(xiàn)，防石合劑在草酸鈣腎結(jié)石患者ESWL術(shù)后，可降低尿鈣及尿草酸含量。而尿石清合劑為本院制劑，是濕熱型泌尿系結(jié)石常用方，其方藥組成為車前子、川牛膝、石韋、甘草、滑石、梔子、冬葵果、海金沙、廣金錢草等。方中以廣金錢草為君藥，現(xiàn)代藥理及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，廣金錢草不但能抑制尿結(jié)石的生長(zhǎng)，還具有抗炎、抗菌等功效[19]；臣以海金沙、滑石、石葦、車前子清利濕熱、利水消腫；佐以川牛膝活血止痛、利尿通淋，梔子、冬葵果清熱利尿、消腫止痛；使以甘草清熱和中，調(diào)和諸藥。全方諸藥合用，共奏清熱利尿通淋、利水消腫、抗炎止痛之功效，用于治療腎結(jié)石患者，可有效增加尿液，減少尿鹽結(jié)晶，促進(jìn)結(jié)石排出，降低術(shù)后炎癥指標(biāo)水平。本研究結(jié)果進(jìn)一步表明，尿石清合劑具有顯著增加濕熱型草酸鈣腎結(jié)石患者術(shù)后尿OPN水平，降低尿鈣、尿草酸含量，從而起到有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。