李顯紅， 陳剛毅

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約占糖尿病患者的25%～40%[1]。隨著其發(fā)病率的日益攀升，DN已成為威脅人類健康并耗費大量醫(yī)療衛(wèi)生資源的全球公共健康問題。長期以來，圍繞遺傳和代謝等方面的研究仍未能完全闡明DN發(fā)生、發(fā)展的病理機制。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著當前人們生活節(jié)奏的加快和生活節(jié)律的紊亂（如經(jīng)常熬夜、晝夜顛倒的輪班工作等），使得DN患者大多伴有不同程度的睡眠障礙。中醫(yī)學(xué)的體質(zhì)是指人體在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)；既稟成于先天，亦關(guān)系于后天，具有相對的穩(wěn)定性和動態(tài)可變性。體質(zhì)對不同疾病的易感性存在差異，并且可影響疾病轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性[2]。哪類中醫(yī)體質(zhì)的DN患者更易發(fā)生睡眠障礙，不同體質(zhì)對睡眠質(zhì)量和疾病進展的影響如何鮮有報道。本課題組通過橫斷面調(diào)查研究，探索DN伴睡眠障礙患者的中醫(yī)體質(zhì)和睡眠質(zhì)量，分析DN伴睡眠障礙患者的體質(zhì)特點及影響睡眠質(zhì)量的高危體質(zhì)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年10月至2018年10月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院部接受治療的DN患者為研究對象，共300例。

1.2 診斷標準 糖尿病診斷參考2010年《中國糖尿病防治指南》[3]中的診斷標準；DN診斷分期參照《腎臟病學(xué)》[4]中的相關(guān)標準。睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）進行評分，評分＞7分為睡眠障礙。中醫(yī)體質(zhì)診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5]中的標準將中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)9種體質(zhì)。

1.3 納入標準 ①符合上述DN診斷標準；②為2015年10月至2018年10月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療；③PSQI量表評分＞7分的患者。

1.4 排除標準 ①合并有其他腎臟疾病或嚴重心血管疾病、肝臟疾病、腦血管意外、惡性腫瘤的患者；②研究前1個月內(nèi)存在嚴重急、慢性感染或手術(shù)史的患者。

1.5 研究方法 采用橫斷面調(diào)查研究方法，前期對調(diào)查人員及體質(zhì)辨識醫(yī)師進行專門培訓(xùn)，并進行預(yù)調(diào)查，運用統(tǒng)一的信息調(diào)查表收集研究對象的一般信息、疾病史、生活習(xí)慣等。中醫(yī)體質(zhì)辨識由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員采用面對面方式進行問卷調(diào)查，調(diào)查問卷參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5]。然后由兩名主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師進行體質(zhì)辨識；采用PSQI量表收集研究對象近1個月的睡眠質(zhì)量資料，PSQI評分越高提示睡眠質(zhì)量越差，同時將睡眠障礙的自覺癥狀主要分為入睡困難、早醒、多夢、易醒、眠淺和醒后難眠；抽取研究對象清晨空腹靜脈血5 mL，采用Sigma 3 K15型離心機（德國Sigma公司）以4 000 r/min（離心半徑為10 cm）離心5 min，分離血清。采用Cobas 8000型全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）檢測空腹血糖、血肌酐水平，采用愛科萊HA-8180型全自動糖化血紅蛋白分析儀（日本京都公司）檢測糖化血紅蛋白水平。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差(-x±s)表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，率的變化趨勢分析采用趨勢χ2檢驗，相關(guān)分析采用Logistic回歸，變量賦值見表1。檢驗水準為α=0.05，即以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 Logistic回歸分析變量賦值表Table 1 Variable assignment for Logistic regression analysis

2 結(jié)果

2.1 不同DN分期患者睡眠障礙發(fā)生情況 本研究共納入300例患者，其中男性175例，年齡為39～80歲，平均（54.4±9.1）歲；女性125例，年齡為41～76歲，平均（54.5±7.2）歲。DNⅡ期患者32例，伴有睡眠障礙者9例（占28.1%）；DNⅢ期患者156例，伴有睡眠障礙者68例（占43.6%）；DNⅣ期患者78例，伴有睡眠障礙者43例（占55.1%）；DNⅤ期患者34例，伴有睡眠障礙者23例（占67.6%）。由此可以看出，隨著DN病情進展，睡眠障礙的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 DN睡眠障礙組和DN非睡眠障礙組患者的中醫(yī)體質(zhì)分布特點 表2結(jié)果顯示：DN睡眠障礙組的中醫(yī)體質(zhì)分布以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，與DN非睡眠障礙組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 中醫(yī)體質(zhì)類型與DN患者發(fā)生睡眠障礙的相關(guān)性 以是否患DN為因變量，中醫(yī)體質(zhì)類型為自變量，進行二分類Logistic回歸分析DN與中醫(yī)體質(zhì)類型的關(guān)系。表3結(jié)果顯示，與平和質(zhì)相比，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)是DN伴發(fā)睡眠障礙的危險因素（P＜0.01）。

表2 DN患者睡眠質(zhì)量與中醫(yī)體質(zhì)分布情況Table 2 Distribution of TCM syndrome types in DN sleep disorder group and DN non-sleep disorder group[n/例（p/%）]

表3 中醫(yī)體質(zhì)類型與睡眠障礙發(fā)生的相關(guān)性Table 3 Correlation of TCM syndrome types with the incidence of sleep disorder

2.4 不同中醫(yī)體質(zhì)類型DN患者的PSQI評分及理化指標情況 表4結(jié)果顯示：不同體質(zhì)類型DN患者的PSQI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)患者的PSQI評分較高，提示這幾種體質(zhì)的DN患者睡眠質(zhì)量較差?？崭寡侵挡煌w質(zhì)類型組間比較，陰虛質(zhì)組高于痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。糖化血紅蛋白值不同體質(zhì)類型組間比較，陰虛質(zhì)組高于氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 不同中醫(yī)體質(zhì)DN患者的PSQI評分、空腹血糖、糖化血紅蛋白情況Table 4 PSQIscores，fasting plasma glucose and glycosylated hemoglobin in DN patients with various TCM syndrome types (-x±s)

2.5 DN睡眠障礙患者失眠的自覺癥狀與中醫(yī)體質(zhì)之間的關(guān)系 表5結(jié)果顯示：患者失眠自覺癥狀出現(xiàn)的頻次由高到低依次為入睡困難178例（占59.3%）、多夢108例（占36.0%）、易醒99例（占33.0%）、早醒97例（占32.3%）、眠淺85例（占28.3%）、醒后難眠55例（占18.3%）；從體質(zhì)分布來看，大部分體質(zhì)表現(xiàn)為入睡困難，特別是氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)，痰濕質(zhì)表現(xiàn)為早醒，陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)表現(xiàn)為多夢，陰虛質(zhì)表現(xiàn)為多夢易醒，氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)表現(xiàn)為眠淺。

表5 DN睡眠障礙患者失眠的自覺癥狀與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系Table 5 Correlation of insomnia symptoms with TCM syndrome types of DN sleep disorder patients [n/例（p/%）]

3 討論

糖尿病腎?。―N）在中醫(yī)學(xué)中既屬于消渴病，又屬于腎病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸屬于“水腫”“尿濁”“關(guān)格”“虛勞”等，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“腎脆則善病消癉易傷”。DN病情復(fù)雜，病程遷延，后期可危及生命?，F(xiàn)代研究認為，遺傳因素在DN的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，這與中醫(yī)體質(zhì)的疾病易感性理論不謀而合?；谥尾∏蟊镜睦砟?，越來越多的學(xué)者以中醫(yī)體質(zhì)為切入點對DN進行研究，黃瓊刁等[6]研究發(fā)現(xiàn)，DN患者以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)居多；王志旺[7]的研究發(fā)現(xiàn)，DN患者中醫(yī)體質(zhì)以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)為主，DN早期的中醫(yī)體質(zhì)是痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)，DNⅣ期的中醫(yī)體質(zhì)主要是氣虛質(zhì)，DNⅤ期的中醫(yī)體質(zhì)主要是血瘀質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，DN患者的中醫(yī)體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和痰濕質(zhì)為主，研究結(jié)果大致同前，有所不同的是濕熱質(zhì)所占比例偏高。究其原因，其一是本次調(diào)查的人群多處于嶺南地區(qū)，氣候潮濕炎熱，機體長期受濕熱之邪影響；其二是嶺南沿海地區(qū)人群常常偏嗜海鮮和酒類，而海鮮和酒類均為濕熱之品，易于助生濕邪，加之喜食生冷食物易損傷脾陽，導(dǎo)致脾失健運，痰濕內(nèi)生，久之則濕熱內(nèi)蘊而表現(xiàn)為濕熱體質(zhì)。

失眠屬于祖國醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。裴清華等[8]對308例原發(fā)性失眠患者進行研究，結(jié)果顯示失眠最多的單一體質(zhì)為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)，兼夾體質(zhì)為氣虛兼夾陽虛質(zhì)、氣虛兼夾陰虛質(zhì)、陽虛兼夾痰濕質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，DN睡眠障礙患者的中醫(yī)體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，采用二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)是DN伴發(fā)睡眠障礙的危險體質(zhì)?！峨y經(jīng)·四十六難》認為不寐主要是因為“氣血衰，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀”；《諸病源候論》則認為：“陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”，可見人體氣血不足或陰液虧虛，心神失養(yǎng)或陰陽失調(diào)均可發(fā)為不寐。DN是由于素體陰虛，復(fù)因飲食失節(jié)、情志不遂或勞欲過度所致，病程較長，臟腑虛弱，臨床多表現(xiàn)為氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)。氣虛則氣的推動、防御、氣化功能減退而容易導(dǎo)致失眠，特別是現(xiàn)代社會人們各方面壓力較大，耗氣傷神，更容易導(dǎo)致睡眠質(zhì)量的下降；陰虛則虛火擾神，心神不安，陽不入陰而出現(xiàn)失眠；氣郁質(zhì)是由于長期情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝郁日久化火，上擾心神而出現(xiàn)不寐，這與目前人們的工作及精神壓力較大有密切的關(guān)系。

本研究結(jié)果還顯示，隨著DN病情進展，睡眠障礙的發(fā)生率逐漸升高，提示睡眠質(zhì)量與DN病情有一定的相關(guān)性。現(xiàn)代社會快速的生活方式使得越來越多的人伴有不同程度的睡眠障礙，仝小林等[9]認為，睡眠障礙使胰島素拮抗激素分泌增多，血糖升高，因此，改善睡眠狀態(tài)、保證睡眠質(zhì)量，對糖尿病患者非常重要。本課題組近幾年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，睡眠不足或睡眠障礙可加速DN的進展，故推測睡眠質(zhì)量與DN病情進展有一定的關(guān)系[10-11]，但確切的結(jié)論有待擴大樣本量，進一步細化患者的糖尿病病程、失眠病程及發(fā)病先后順序等，以獲得更為精確的研究結(jié)果。