李丹， 毛煒， 黎創(chuàng)， 萬澤民， 顧世杰， 韋芳寧

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

高尿酸血癥（HUA）是腎移植患者術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]。隨著我國人民生活水平的提高和生活方式的改變，HUA的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已經(jīng)成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，在普通人群中HUA的發(fā)生率為10%～15%，腎移植患者中的發(fā)生率較普通人群明顯升高，約占腎移植患者的40%～60%[2-4]。研究[5-6]表明，HUA與原發(fā)性高血壓及血管性腎硬化有關(guān)，且可引起全身性炎癥反應(yīng)；而移植術(shù)后應(yīng)用環(huán)孢素加強免疫抑制者HUA的患病風(fēng)險由30%增加至84%；此外，使用利尿劑和肥胖也是術(shù)后HUA的重要原因。目前治療HUA的藥物有限，且不良反應(yīng)較多，而中醫(yī)藥在腎移植術(shù)后并發(fā)癥的治療方面的研究尚處于起步階段，因此，明確腎移植術(shù)后HUA發(fā)生的危險因素及中醫(yī)體質(zhì)的分布特點，對術(shù)后HUA的預(yù)防及干預(yù)治療具有重要的臨床意義。中醫(yī)體質(zhì)是結(jié)合人體先天稟賦與后天獲得的一種相對穩(wěn)定的特質(zhì)，它影響機體疾病的發(fā)生、發(fā)病傾向及病情轉(zhuǎn)歸[7]。本研究將從中醫(yī)體質(zhì)角度出發(fā)，研究腎移植術(shù)后患者中醫(yī)體質(zhì)的分布特點，并采用Logistic回歸分析方法對疾病的易感體質(zhì)與各實驗室指標等因素的相關(guān)性進行研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2015～2018年在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院器官移植科住院部行同種異體腎移植手術(shù)的患者，共221例。無論術(shù)前血尿酸（SUA）水平是否正常，均按照患者術(shù)后的SUA水平，分成術(shù)后HUA組98例和術(shù)后非HUA組123例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 HUA的診斷參照文獻[8]。采用流行病學(xué)定義，即在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹SUA（男性和絕經(jīng)后女性）＞420μmol/L，或空腹SUA（非絕經(jīng)女性）＞360μmol/L。

1.2.2 納入標準 ①年齡15～65歲；②為首次移植；③采用普通三聯(lián)免疫抑制劑方案（甲潑尼龍+鈣調(diào)神經(jīng)抑制劑+霉酚酸酯）；④術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生HUA或無HUA的患者。

1.2.3 排除標準 ①觀察期內(nèi)出現(xiàn)急、慢性排斥和移植腎功能延遲恢復(fù)、感染、心肺功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的患者；②有任何精神病史或精神異常的患者；③妊娠期和哺乳期婦女；④多器官移植的患者；⑤既往有腫瘤病史的患者。

1.3 一般資料采集 記錄納入人群的性別、年齡、血壓、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、首次移植日期、術(shù)前透析方式[包括腹膜透析（PD）、血液透析（HD）及腹膜透析后行血液透析（PD+HD）]、既往病史（包括糖尿病、腎結(jié)石、腎囊腫）等。

1.4 實驗室指標采集 采用橫斷面調(diào)查，收集患者行腎移植術(shù)后2周的檢查結(jié)果，具體實驗室指標包括：各級腎動脈阻力指數(shù)（RI）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、CD3+CD4+%、CD3+CD8+%、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿纖維蛋白原（FIB）、血清肌酐（Scr）、腎小球濾過率（eGFR）、他克莫司血藥濃度（FK-506）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。

1.5 中醫(yī)體質(zhì)判定 信息采集及體質(zhì)分型判定方法：采用以2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)與判定》為標準而制定的我院治未病中心的中醫(yī)體質(zhì)及健康狀況調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容包括：第一部分：個人基本信息；第二部分：個人健康信息；第三部分：中醫(yī)體質(zhì)及亞健康狀態(tài)、醫(yī)生接診記錄。采用“體質(zhì)咨詢平臺”的體質(zhì)測試法，并結(jié)合判定方法統(tǒng)一計分、判定體質(zhì)類型。

判定方法：填寫完成《中醫(yī)體質(zhì)量表》中的全部問題，每一問題按5級評分，計算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標準判定體質(zhì)類型[9]。原始分=各個條目的分數(shù)相加；轉(zhuǎn)化分數(shù)=[（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]× 100。

判定標準（平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)）如下：平和質(zhì)判定標準：平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，且其他8種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜30分時，判定為“是”；平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，且其他8種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜40分時，判定為“基本是”；否則判定為“否”。偏頗體質(zhì)判定標準：偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分，判定為“是”；30～39分，判定為“傾向是”；＜30分，判定為兼夾體質(zhì)。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。編制各組計數(shù)資料的頻數(shù)分布表，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料進行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布的參數(shù)以均數(shù)±標準差(-x±s)表示，采用t檢驗進行比較，非正態(tài)分布的參數(shù)以四分位數(shù)間距[P50（P25-P75）]表示，采用Wilcoxon秩和檢驗；單因素分析采用非條件Logistic回歸分析，變量進入方程按照α=0.05，剔除變量按照α=0.1，選取單因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因子進行多因素Logistic回歸分析，進入與剔除條件同前。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的一般臨床資料比較 共納入腎移植術(shù)后患者221例，其中男154例（占69.68%），女67例（占30.32%），男女比2.29∶1；年齡最小15歲，最大67歲，平均年齡（41.77±10.621）歲；原發(fā)?。耗I結(jié)石9例，多囊腎18例，糖尿病35例。其中術(shù)后HUA組患者98例，術(shù)后非HUA組患者123例。除Scr差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）外，2組患者的性別、年齡、血壓、身高、體質(zhì)量、BMI、相關(guān)檢測指標、既往病史及術(shù)前透析方式等方面資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表1和表2。

2.2 2組患者的中醫(yī)體質(zhì)情況比較 對2組患者的中醫(yī)體質(zhì)分布頻率進行統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后非HUA組患者相比較，術(shù)后HUA組患者的陽虛質(zhì)有所減少（P＜0.05），但仍為最主要的中醫(yī)體質(zhì)類型。結(jié)果見表3。

2.3 各項臨床資料的單因素和多因素分析結(jié)果 單因素分析中，經(jīng)校正后，術(shù)后HUA組的Scr與術(shù)后非HUA組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其他指標差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；多因素分析中，Scr也未進入回歸方程（P＞0.05）。多因素Logistic分析中，術(shù)后HUA組的CD3+CD4+%低于術(shù)后 非 HUA 組 [P＜0.05， 95%CI（1.003， 1.062），OR=1.032]，且既往腎結(jié)石病史者術(shù)后更易患HUA[P＜0.05， 95%CI（1.032， 30.540）， OR=0.046]，結(jié)果見表4。

2.4 中醫(yī)體質(zhì)分布對腎移植術(shù)后HUA發(fā)病影響的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 對9種體質(zhì)與腎移植術(shù)后HUA的Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在校正了年齡、性別的影響后，陽虛質(zhì)進入回歸方程。采用多因素Logistic回歸分析進行驗證，結(jié)果顯示：陽虛質(zhì)與腎移植術(shù)后發(fā)病呈正相關(guān)（P＜0.05），說明陽虛體質(zhì)患者行腎移植術(shù)后易患HUA，根據(jù)OR值所示，進一步判斷其易感性為陽虛質(zhì)（OR=2.00）。以上結(jié)果說明陽虛質(zhì)是腎移植術(shù)后HUA發(fā)病的重要危險因素。結(jié)果見表4。

2.5 腎移植術(shù)后HUA的危險因素 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CD3+CD4+%[OR=1.032，95%CI（1.003，1.062），P=0.029]、陽虛質(zhì)[OR=2.000，95%CI（1.120，3.570），P=0.019]是腎移植術(shù)后患者HUA發(fā)病的危險因素。

表1 2組患者的一般臨床資料比較（1）Table 1 Comparison of general clinical data in the two groups（1）[-x±s或P50（P25-P75）]

表2 2組患者的一般臨床資料比較（2）Table 2 Comparison of general clinical data in the two groups（2） [n/例（p/%）]

3 討論

中醫(yī)學(xué)中無高尿酸血癥（HUA）病名，一般將HUA導(dǎo)致的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為“痹證”“歷節(jié)”等。錢玉中等[10]根據(jù)其病因病機，稱HUA為“濁瘀病”。葉任高[11]認為，腎移植術(shù)后主要是本虛標實，本虛主要有腎氣虛弱、氣血虧虛，標實主要有濕熱未凈、瘀血內(nèi)蘊。崔金才[12]認為，腎移植術(shù)后辨證的關(guān)鍵在于脾腎兩虛，一般分為脾虛不運、脾腎陽虛和陽虛水泛等，而且認為腎移植術(shù)后出現(xiàn)的排斥反應(yīng)可以理解為中醫(yī)的瘀血證。馬俊杰等[13]對36例腎移植術(shù)后患者的臨床癥狀進行分析后認為，腎移植術(shù)前患者因尿毒癥常具有脾腎兩虛、濕熱、濕濁、瘀血、水氣內(nèi)蘊等特點，隨著腎功能的改善，患者在本虛方面，會出現(xiàn)脾腎兩虛（移植前）→腎虛、脾虛（移植后6個月）→腎虛（移植后1年）和氣虛、氣陰兩虛向陽氣虧虛的變化；而在標實方面，術(shù)后濕濁、水氣證型逐漸消失，術(shù)后半年濕熱、瘀血證比例較高，術(shù)后1年以瘀血證為主。本研究對廣東省中醫(yī)院221例腎移植術(shù)后患者的中醫(yī)體質(zhì)類型分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后HUA患者多為陽虛質(zhì)，在糾正年齡、性別等因素的影響后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果亦顯示陽虛質(zhì)為腎移植術(shù)后HUA患者的易感體質(zhì)，且與腎移植術(shù)后HUA發(fā)病呈正相關(guān)。非移植術(shù)后HUA的患者發(fā)病多因嗜食膏粱厚味，礙脾害胃，釀濕生濁，濕濁阻滯于血脈之中，難以泄化，與血相結(jié)而為痰濁，痰濁瘀阻而致??；而腎移植術(shù)后HUA患者多氣血虧虛，血脈不暢，日久成瘀，且氣虛、陽氣虛貫穿整個病程始終。

表3 2組患者的中醫(yī)體質(zhì)情況比較Table 3 Comparison of TCM constitution types in the two groups [n/例（p/%）]

表4 單因素和多因素分析結(jié)果Table 4 Results of single factor analysis and multivariate regression analysis

本研究的實驗室指標中，腎移植術(shù)后HUA組的CD3+CD4+%低于術(shù)后非HUA組[OR=1.032，95%CI（1.003，1.062），P=0.029＜0.05]，且術(shù)后腎結(jié)石者更易患HUA[OR=0.046，95%CI（1.032，30.540），P=0.046＜0.05]。導(dǎo)致腎移植術(shù)后發(fā)生HUA有3個因素，即腎小球濾過降低、環(huán)孢素（CsA）治療和速尿的應(yīng)用。腎小球濾過的降低對于移植腎臟功能正常的患者不是主要原因。高血壓和水腫是腎移植術(shù)后患者較為常見的臨床表現(xiàn)，常采用速尿等利尿藥治療[14]，因此，腎移植術(shù)后患者易發(fā)生HUA。本研究中大多數(shù)選用他克莫司進行免疫抑制治療，故腎移植術(shù)后HUA患者的免疫功能較低，可見術(shù)后急性排斥及速尿、免疫抑制劑的應(yīng)用是形成HUA的主要原因。腎移植術(shù)后移植腎功能逐漸恢復(fù)正常，體內(nèi)潴留的尿酸得以清除，使尿內(nèi)尿酸濃度增高。急性腎功能衰竭或排斥反應(yīng)產(chǎn)生的蛋白、管型以及脫落的腎小管上皮和血凝塊等可成為結(jié)石的核心。尿酸在尿液中的溶解度與pH密切相關(guān)，當尿pH＜5時，約有80%的尿酸結(jié)晶析出，當有核心存在時，易于沉積附著于核心而成為結(jié)石。移植腎功能恢復(fù)后，體內(nèi)潴留的大量酸性產(chǎn)物通過腎臟排出，此時尿液多呈酸性，這更加促成了尿酸析出成結(jié)石。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎移植患者中陽虛質(zhì)為高頻體質(zhì)，且為發(fā)病的易感因素，其中腎結(jié)石、免疫功能下降是影響術(shù)后HUA的危險因素。通過術(shù)前干預(yù)以調(diào)整陽虛體質(zhì)、減少腎結(jié)石和提高免疫力，可以減少術(shù)后HUA的發(fā)生。中醫(yī)體質(zhì)有體現(xiàn)證候趨化與疾病轉(zhuǎn)歸的特點，我們可以此結(jié)論為指導(dǎo)，給予患者更超前、更有針對性的體質(zhì)調(diào)護與理化指標監(jiān)測，以實現(xiàn)“未病先防”“已病防變”的目的。