周雷 林紅 董健

生活實(shí)例

王老伯的故事：

半年前，60歲的王老伯感到腰背疼痛，起初，他以為只是跟鄰居一樣得了腰椎間盤(pán)突出癥，臥床休息一段時(shí)間就會(huì)緩解，便沒(méi)有足夠重視?？烧l(shuí)知，6個(gè)月后，王老伯腰背疼痛加劇，甚至沒(méi)法下床，吃止痛藥也無(wú)濟(jì)干事。在家屬陪同下到骨科就診，經(jīng)過(guò)腰椎穿刺及影像學(xué)等檢查，王老伯被確診為第5腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤。患者家屬在了解到脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤通常是癌癥晚期的表現(xiàn)后，不敢告訴王老伯實(shí)情，對(duì)是否要治療非常糾結(jié)：腫瘤轉(zhuǎn)移了，還有治療的意義嗎？

李女士的故事：

六年前，38歲的李女士曾患乳腺癌，接受了手術(shù)治療，并輔以放療、化療，直至各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。今年3月，李女士發(fā)現(xiàn)腰背疼痛后立即就醫(yī)，被診斷為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤。磁共振檢查結(jié)果顯示，第9胸椎和第5腰椎的腫瘤壓迫脊髓，醫(yī)生囑其立即接受手術(shù)治療。李女士非常害怕，擔(dān)心脊柱手術(shù)有截癱的危險(xiǎn)。事實(shí)真是如此嗎？

如今，惡性腫瘤的發(fā)病率越來(lái)越高，患病人數(shù)逐年增加。同時(shí)，隨著腫瘤治療手段的發(fā)展，患者的生存時(shí)間不斷延長(zhǎng)，這給腫瘤患者帶來(lái)生存福音的同時(shí)，也給腫瘤轉(zhuǎn)移帶來(lái)了更多機(jī)會(huì)。常見(jiàn)的惡性腫瘤，如肺癌、前列腺癌和乳腺癌，均易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而脊柱是骨骼中最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。按照傳統(tǒng)觀念，惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移就意味著已經(jīng)到了晚期，患脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤就如同被判了“死刑”。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤真如洪水猛獸那般可怕嗎？事實(shí)上，這樣的消極觀念極大程度地影響了脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療，造成了治療晚、效果差、患者痛苦的現(xiàn)狀，令人惋惜。

脊柱腫瘤大多為“移民”

脊柱腫瘤是“定居”在脊柱的腫瘤，一般可分為原發(fā)性脊柱腫瘤和脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤兩類，分別是脊柱腫瘤中的“原住民”和“移民”?！霸∶瘛保ㄔl(fā)性脊柱腫瘤）發(fā)病率僅占全身腫瘤的0.4%左右。“移民”（脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤）也就是其他部位的腫瘤，如肺癌、前列腺癌、乳腺癌等，“跑”去了脊柱。這些家伙最喜歡“搬遷”到胸椎，其次是腰椎和頸椎等。約70%的惡性腫瘤可能會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移;惡·J生腫瘤患者活得越久，留給這些“壞細(xì)胞”“搬遷”的時(shí)間也就越充裕。因此，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤日益頻繁地出現(xiàn)在人們的視野中。

腫瘤患者應(yīng)警惕腰背痛

發(fā)生脊柱腫瘤，大多數(shù)患者表現(xiàn)為腰背痛，且疼痛隨著病情的進(jìn)展而逐漸加重。當(dāng)腫瘤組織侵犯到脊神經(jīng)時(shí)，可表現(xiàn)為神經(jīng)源性疼痛，疼痛劇烈，用止痛藥也難以緩解。曾罹患惡性腫瘤的患者，若脊柱區(qū)域出現(xiàn)不明原因疼痛，須提高警惕，留心是不是原來(lái)的腫瘤細(xì)胞“移民”去了脊柱。

一旦腫瘤組織侵犯脊髓，就相當(dāng)于侵犯了脊柱的核心地帶。患者除了疼痛，還會(huì)出現(xiàn)明顯的脊髓受壓癥狀，如感覺(jué)減退、麻木，肌肉無(wú)力、萎縮，反射異常，病理反射陽(yáng)性，等等。腫瘤較大時(shí)，可導(dǎo)致脊柱畸形、活動(dòng)受限，患者可在無(wú)明顯誘因或僅在輕微外力下，即發(fā)生病理性骨折。脊髓壓迫嚴(yán)重者，可致截癱。

盡早手術(shù)是治療關(guān)鍵

任何發(fā)生在胸椎及以上部位的脊枉轉(zhuǎn)移瘤均可能導(dǎo)致大、小便失禁，而腰椎的轉(zhuǎn)移瘤除引起大、小便失禁外，還可能造成截癱。截癱出現(xiàn)的時(shí)間取決于腫瘤的性質(zhì)：高度惡性的轉(zhuǎn)移瘤可使患者在一兩個(gè)月內(nèi)發(fā)生截癱;低度惡性的轉(zhuǎn)移瘤患者，截癱出現(xiàn)的時(shí)間可能稍晚。當(dāng)磁共振結(jié)果顯示脊髓受壓時(shí)，患者須盡快接受手術(shù)治療。

值得注意的是，腫瘤發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移是癌癥晚期，卻不是終末期，患者仍應(yīng)積極治療。有不少患者擔(dān)心手術(shù)后再也站不起來(lái)。其實(shí)，手術(shù)后是否癱瘓，取決于脊髓受壓后的損傷程度，有無(wú)完全性癱瘓。如果沒(méi)有完全性癱瘓，患者術(shù)后恢復(fù)將會(huì)較好;如果患者在術(shù)前已完全癱瘓，且大、小便失禁，通常說(shuō)明受損神經(jīng)已經(jīng)“死透了”，喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

那么，對(duì)于術(shù)前已完全癱瘓的患者而言，手術(shù)是否就失去了意義呢？事實(shí)并非如此。惡性腫瘤本身會(huì)產(chǎn)生癌性疼痛，如果侵犯了神經(jīng)，會(huì)使疼痛變本加厲。臨床上常常能看到脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者被劇烈疼痛折磨的情景，若能在此時(shí)進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，甚至只進(jìn)行姑息減壓手術(shù)，將使疼痛大大緩解，為后續(xù)的放療、化療、中醫(yī)藥治療等提供良好的身體條件。

綜合階梯治療，脊柱轉(zhuǎn)移瘤≠“命不久矣”

自2006年起，我院骨科在國(guó)內(nèi)率先采用全脊椎整塊切除術(shù)（以連接脊椎前后兩大塊、橫截面很細(xì)的椎弓根為切割點(diǎn)，將脊椎分成前后兩大塊完整切除，使脊椎腫瘤治愈成為可能的新技術(shù)）治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，幾乎沒(méi)有患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)，存活數(shù)年甚至十幾年者大有人在，實(shí)現(xiàn)了晚期腫瘤患者生活質(zhì)量提高和生命延長(zhǎng)的目標(biāo)。自2014年起，我們叉率先通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（MDT），集合骨科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、影像科等十余個(gè)臨床科室的力量，綜合診治脊柱轉(zhuǎn)移瘤。根據(jù)患者癥狀、原發(fā)腫瘤惡性程度及分型、預(yù)期生存期及患者全身情況，科學(xué)制定精細(xì)化的內(nèi)、外、介入、放療等科綜合階梯治療方案。對(duì)需要手術(shù)治療來(lái)緩解疼痛、重建脊柱穩(wěn)定性、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能的患者，根據(jù)其病情選用微創(chuàng)椎體成形術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)椎管減壓經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)、椎管減壓腫瘤分離術(shù)、腫瘤大塊切除術(shù)、全脊椎整塊切除術(shù)等手術(shù)方案，實(shí)現(xiàn)了脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的精細(xì)化、全流程治療。

專家提醒

手術(shù)治療后需注意以下3點(diǎn)：

1.積極進(jìn)行主、被動(dòng)下肢活動(dòng)，以免出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.遵醫(yī)囑佩戴頸托、腰托或者胸部支具，增強(qiáng)保護(hù)作用。

3.遵醫(yī)囑進(jìn)行介入、放療、化療等綜合治療，注意腫瘤是否有復(fù)發(fā)的跡象，定期復(fù)診隨訪。