陳 鑫

(陜西省武功縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 武功, 712200)

頭位難產(chǎn)在產(chǎn)科比較常見，是因胎頭所朝向位置或胎頭俯屈不良所致的難產(chǎn)，其中以持續(xù)性枕后位和持續(xù)性枕橫位的胎方位類型最為常見。有研究[1]指出頭位難產(chǎn)的影響因素復(fù)雜，也是最常見的難產(chǎn)類型，其發(fā)生率占總分娩數(shù)的23.98%, 占總難產(chǎn)數(shù)的81.63%。頭位難產(chǎn)造成產(chǎn)程時(shí)間延長、產(chǎn)程活躍期阻滯等，同時(shí)胎兒未能正常娩出易造成宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息[2-3]。徒手旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)干預(yù)是目前產(chǎn)科促進(jìn)頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦分娩的重要手段，其具有力度容易掌握、操作簡單、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，但受思維觀念差異、徒手旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)技術(shù)缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)等影響，中國仍有廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或地區(qū)未采用該分娩助產(chǎn)技術(shù)。本研究探討徒手旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)干預(yù)對(duì)頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2016年2月—2019年6月本院婦產(chǎn)科接受分娩護(hù)理的頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦150例。采用簡單隨機(jī)分組法將150例產(chǎn)婦分為對(duì)照組與觀察組各75例。對(duì)照組年齡19～35周歲，平均(27.08±4.25)周歲; 孕周38～42 周，平均(40.13±1.20)周; 身高155.69～174.38 cm, 平均(161.58±3.79) cm; 體質(zhì)量50.34～75.37 kg, 平均(62.07±5.16) kg; 枕橫位39例，枕后位36例; 初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。觀察組年齡20～35周歲，平均(27.10±4.37)周歲; 孕周38～42周，平均(40.15±1.09)周; 身高156.28～173.45 cm, 平均(161.45±3.81) cm; 體質(zhì)量50.28～75.42 kg, 平均(61.04±5.20) kg; 枕橫位40例，枕后位35例; 初產(chǎn)婦59例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。

對(duì)照組給予常規(guī)產(chǎn)程分娩護(hù)理，包括產(chǎn)前檢查評(píng)估產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張情況，記錄宮縮持續(xù)時(shí)間和宮縮頻率等，檢查產(chǎn)婦盆骨有無狹窄，產(chǎn)前外陰常規(guī)清潔消毒，給予產(chǎn)婦及家屬心理輔導(dǎo)和健康教育，緩解產(chǎn)婦臨產(chǎn)的緊張恐懼心理，指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)調(diào)整呼吸頻率，選擇舒適的分娩體位。對(duì)出現(xiàn)產(chǎn)力減弱的產(chǎn)婦給予催產(chǎn)素，按照順產(chǎn)自然旋轉(zhuǎn)分娩，分娩時(shí)密切觀察產(chǎn)婦狀況，監(jiān)測胎心，若自然分娩和陰道助產(chǎn)失敗，即刻行剖宮產(chǎn)分娩。

觀察組給予徒手旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)干預(yù)，產(chǎn)前囑咐產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱截石位，仔細(xì)完善各項(xiàng)分娩檢查，了解產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張程度、骨盆內(nèi)徑、羊水指數(shù)、臍帶有無繞頸和胎頭方向等。告知產(chǎn)婦旋轉(zhuǎn)胎頭技術(shù)的方法和作用，緩解產(chǎn)婦緊張不安情緒。在產(chǎn)婦宮縮間歇期宮縮壓力良好時(shí)，助產(chǎn)士將右手食指和中指迅速伸進(jìn)陰道內(nèi)，找到胎兒囟門后雙指分開固定胎位，其中食指指端位于胎頭囟門處，中指指端位于胎頭頂骨處，助產(chǎn)士左手置于產(chǎn)婦下腹部，宮縮時(shí)左手在產(chǎn)婦下腹壁上輕輕緩慢推送胎兒至脊前方位，并輕輕按壓胎兒肩部輔助胎頭旋轉(zhuǎn)及固定，右手輕微用力緩慢旋轉(zhuǎn)胎頭，助產(chǎn)士根據(jù)胎方位選擇合適的旋轉(zhuǎn)方向和旋轉(zhuǎn)角度，對(duì)于左枕后位和左枕橫位分別逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90 °和45 °, 對(duì)于右枕后位和右枕橫位分別順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90 °和45 °, 直至將胎頭轉(zhuǎn)為枕前位，旋轉(zhuǎn)過程中密切監(jiān)測胎心和觀察產(chǎn)婦生命體征。胎頭旋轉(zhuǎn)成功后囑咐產(chǎn)婦屏氣，待胎頭明顯下降和固定后，于下次宮縮時(shí)抽出手指，給予術(shù)中宮縮乏力產(chǎn)婦催產(chǎn)素。若旋轉(zhuǎn)過程中感覺困難可嘗試手掌旋轉(zhuǎn)，若嘗試3次后胎頭仍轉(zhuǎn)位不成功，則即刻轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量及最終分娩方式比較

觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組自然分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量及分娩方式比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組新生兒Apgar評(píng)分及新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA)評(píng)分比較

2組新生兒娩出5 min Apgar評(píng)分和娩出1周后NBNA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組新生兒1 min Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組新生兒娩出后相關(guān)評(píng)分比較 分

NBNA: 新生兒神經(jīng)行為測定。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 2組產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組產(chǎn)婦和新生兒總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

正常的胎兒方位為枕前位，而以持續(xù)性枕后位和持續(xù)性枕橫位為代表的胎兒異常頭位是導(dǎo)致產(chǎn)婦難產(chǎn)的主要原因[4]。頭位難產(chǎn)的發(fā)生原因復(fù)雜，產(chǎn)婦因素主要包括骨盆形態(tài)、羊水較少、子宮收縮乏力等，尤其是骨盆入口平面和中骨盆平面狹窄的產(chǎn)婦，難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大大增加[5-6]; 新生兒因素包括胎兒頭位異常、畸形或巨大胎兒等，此外產(chǎn)婦的緊張、焦慮情緒可加大正常分娩的難度。由于影響頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦分娩因素中的胎兒大小、產(chǎn)婦骨盆形態(tài)無法改變，因此促進(jìn)胎頭位置恢復(fù)是加快產(chǎn)程和促進(jìn)陰道分娩的重要途徑。徒手旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)的操作原理是通過手法將胎頭緩慢旋轉(zhuǎn)至枕前位，但徒手旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)技術(shù)并未積極推廣開展，也未形成規(guī)范的徒手旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)技術(shù)規(guī)范[7]。本研究中，觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間縮短，產(chǎn)后2 h出血量減少，自然分娩率顯著提高，與文獻(xiàn)[8]結(jié)論相似。本研究還顯示，2組均出現(xiàn)陰道壁充血、宮頸裂傷和產(chǎn)后尿潴留等產(chǎn)婦并發(fā)癥以及宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、頭皮損傷等新生兒并發(fā)癥，但觀察組產(chǎn)婦和新生兒總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，與研究[9-10]結(jié)論相吻合，提示徒手旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)技術(shù)能有效減輕產(chǎn)婦難產(chǎn)所致的產(chǎn)傷，縮短新生兒在子宮的停留時(shí)間，減少新生兒宮內(nèi)窘迫和窒息的發(fā)生，通過旋轉(zhuǎn)胎頭位降低分娩難度，減少難產(chǎn)對(duì)新生兒的頭皮損傷。

徒手旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)注意事項(xiàng): ① 徒手旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)有其嚴(yán)格適用指征，產(chǎn)前對(duì)胎兒體質(zhì)量進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，且頭盆評(píng)分≥10分。② 雖然部分頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦在分娩時(shí)可自然轉(zhuǎn)為正常胎方位，但在產(chǎn)程活躍期且胎頭仍處于枕后位或枕橫位時(shí)，需實(shí)施徒手旋轉(zhuǎn)胎頭。助產(chǎn)士需嚴(yán)格把握徒手旋轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)，當(dāng)產(chǎn)程活躍晚期宮口擴(kuò)張至7～9 cm時(shí)旋轉(zhuǎn)胎頭的成功率最高，盡量避免產(chǎn)程活躍早期旋轉(zhuǎn)，以免增高感染和產(chǎn)后出血發(fā)生率。也不宜選擇宮口全開時(shí)旋轉(zhuǎn)，此時(shí)胎頭位置較低，助產(chǎn)士徒手旋轉(zhuǎn)的空間較少，旋轉(zhuǎn)難度較高，且易造成產(chǎn)婦產(chǎn)傷和新生兒頭皮損傷。③ 旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)動(dòng)作輕柔，若旋轉(zhuǎn)時(shí)感覺頭盆緊貼，可略微將胎頭往上推動(dòng)，松動(dòng)胎頭后再行旋轉(zhuǎn)，若感覺雙指難以旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)，可嘗試手掌旋轉(zhuǎn)，助產(chǎn)士酌情把握旋轉(zhuǎn)力度。④ 旋轉(zhuǎn)胎頭后若產(chǎn)婦宮口遲遲未全開影響胎頭下降時(shí)，可嘗試用食指和中指輕輕上推宮頸上唇，當(dāng)胎頭大徑線越過宮頸后輕輕松開手指，此過程需動(dòng)作輕柔，以免造成新生兒窒息和頭皮損傷。此外旋轉(zhuǎn)前和旋轉(zhuǎn)時(shí)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的心理輔導(dǎo)和健康指導(dǎo)，產(chǎn)婦良好的心理狀態(tài)和積極配合也是徒手旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)成功的重要條件。