張凱娜, 項(xiàng) 磊, 王葉青

(廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 1. 中醫(yī)科;2. 中西醫(yī)結(jié)合代謝病科, 廣東 廣州, 510080)

腸道黏膜除了選擇性吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)營養(yǎng)物，還有屏障功能。腸道黏膜屏障是由腸上皮細(xì)胞連接復(fù)合體及其分泌物、腸黏膜相關(guān)免疫細(xì)胞、腸內(nèi)正常微生物群及腸蠕動等組成的復(fù)雜防御系統(tǒng)，可有效阻擋腸道內(nèi)病菌及其毒素移位而入侵機(jī)體。腸道屏障系統(tǒng)的任何一部分受損，均可導(dǎo)致屏障功能破壞，如果持續(xù)受損，腸道黏膜通透性增加，腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素易位(BT)，可致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多系統(tǒng)功能衰竭綜合征(MODS), 甚至危及患者生命[1-2]。近年來國內(nèi)外對于腸道屏障功能的研究多是關(guān)于危急重癥疾病如嚴(yán)重?zé)隣C傷、急性顱腦外傷、急性重癥胰腺炎等，對腸道屏障功能與腦卒中的相關(guān)研究一般局限于腦卒中急性期[2-4]。本研究通過檢測患者血漿D- 乳酸、二胺氧化酶(DAO)及脂多糖(LPS)水平，評估非急性缺血性腦卒中與非腦卒中患者的腸道屏障功能，并對腸道屏障的各種影響因素進(jìn)行回歸分析，推測相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年12月—2017年6月本院收治的非急性缺血性腦卒中患者67例作為實(shí)驗(yàn)組，急性發(fā)病期均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>60～<85歲，有神經(jīng)系統(tǒng)定位征，經(jīng)顱腦CT或MR掃描提示有相關(guān)病灶的初次缺血性腦卒中; ② 病程2周以上; ③ 近3個(gè)月未服用雙歧桿菌類藥物; ④ 近1個(gè)月內(nèi)無感染性疾病或感染已經(jīng)控制，入院后化驗(yàn)血常規(guī)、感染三項(xiàng)結(jié)果均正常; ⑤ 近期無嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等; ⑥ 無消化系統(tǒng)疾病; ⑦ 無嚴(yán)重心功能不全; ⑧ 無惡性腫瘤疾病。同時(shí)收集同期住院的非腦卒中患者70例作為對照組，納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡>60～<85歲，無神經(jīng)系統(tǒng)定位征，經(jīng)顱腦CT或MR掃描未提示有出血或缺血性病灶，其他標(biāo)準(zhǔn)同實(shí)驗(yàn)組②～⑧。高血壓病、糖尿病、高脂血癥、營養(yǎng)不良、腎功能不全等疾病均按照臨床指南中的標(biāo)準(zhǔn)明確診斷。實(shí)驗(yàn)組男36 例，女 31 例，年齡60～83歲，平均78.5歲，病程 0.5～74.0個(gè)月; 對照組男37例，女33例，年齡60～84歲，平均76.7歲，病程0.5～70.0個(gè)月。2組患者的一般資料、基礎(chǔ)疾病和既往長期治療藥物比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者禁食8 h后分別采集外周靜脈血4 mL, 血標(biāo)本即刻置于4 ℃冰箱內(nèi)，保存時(shí)間不超過4 h。檢測儀器和試劑盒來自北京中生金域診斷技術(shù)有限公司，按照廠家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)流程操作，最后錄入患者基本信息后自動生成結(jié)果報(bào)告單。本研究相關(guān)指標(biāo)的正常參考值為D- 乳酸≤15 U/L, DAO≤10 U/L, LPS≤20 U/L。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測患者的LPS、D- 乳酸以及DAO水平，采用成組對照方法對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，同時(shí)對合并腎功能不全、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、營養(yǎng)不良等臨床因素進(jìn)行多因素逐步回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù), 3個(gè)指標(biāo)2組數(shù)據(jù)間皆不同時(shí)滿足正態(tài)性，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann- Whitney U)進(jìn)行分析，比較各項(xiàng)指標(biāo)2組之間差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于可能的影響因素，先采用單因素分析，然后將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistics回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者腸道屏障功能相關(guān)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組D- 乳酸水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 實(shí)驗(yàn)組DAO、LPS高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。此外，實(shí)驗(yàn)組中95.52%(64/67)的患者血D- 乳酸水平高于正常值(≤15 U/L), 說明非急性缺血性腦卒中患者常伴有腸道屏障功能障礙，并以D- 乳酸升高為主要表現(xiàn)。

表1 2組患者腸道屏障功能各項(xiàng)指標(biāo)對比[M(P25, P75)] U/L

DAO: 二胺氧化酶; LPS: 脂多糖。與對照組比較, *P<0.05。

2.2 腸道屏障功能各影響因素的回歸分析

單因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示，高脂血癥與腸道屏障功能異常結(jié)果無相關(guān)性(P>0.05), 見表2。將單因素Logistics回歸通過檢驗(yàn)(P<0.05)的指標(biāo)納入模型，進(jìn)行多因素Logistics回歸分析。剔除高脂血癥后，逐步回歸法多因素分析結(jié)果顯示，高血壓病、糖尿病、腎功能不全、營養(yǎng)不良均與腸道屏障功能異常結(jié)果具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 即合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、營養(yǎng)不良是非急性腦卒中患者腸道屏障功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 腸道屏障功能相關(guān)影響因素的單因素Logistics回歸分析結(jié)果

表3 腸道屏障功能相關(guān)影響因素的多因素Logistics分析結(jié)果

3 討 論

腸道屏障損傷與多種疾病相關(guān)，同時(shí)也是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、手術(shù)、休克時(shí)常見的病理生理過程，因此研究[6-7]提出腸道不僅是多系統(tǒng)功能衰竭綜合征的靶器官，更是啟動者。大量研究[8-10]已證實(shí)，腸道屏障功能損傷可致腸源性內(nèi)毒素血癥，從而促進(jìn)肥胖癥、糖尿病及并發(fā)癥、心血管疾病等多種代謝綜合征的發(fā)生與發(fā)展。因此，腸道屏障功能評估可作為重大疾病預(yù)警及病情監(jiān)控的有效手段，成為指導(dǎo)臨床治療和判斷危重患者預(yù)后的重要指標(biāo)[11]。

腸道屏障功能檢測包括腸道黏膜通透性改變檢測、腸黏膜形態(tài)改變檢測、黏膜細(xì)胞破壞釋放的酶的檢測，目前臨床主要檢測腸道黏膜通透性和細(xì)胞破壞釋放的酶來評價(jià)腸道屏障功能。腸黏膜通透性改變可準(zhǔn)確反映腸上皮損傷程度，是監(jiān)測腸道屏障功能的重要指標(biāo)[12]。人體內(nèi)D- 乳酸主要由胃腸道細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生，細(xì)菌內(nèi)毒素是一種脂多糖，常見于大腸桿菌的細(xì)胞壁中，檢測其含量即可了解細(xì)菌的移位程度。血漿D- 乳酸和內(nèi)毒素水平含量與腸黏膜損傷評分呈顯著正相關(guān)[13], LPS和D- 乳酸均可早期反映腸黏膜通透性的增強(qiáng)，是早期反映腸屏障功能障礙的良好指標(biāo)[14], 可能比DAO更敏感。DAO活性能夠較準(zhǔn)確地反映腸黏膜細(xì)胞的完整性和受損程度，是反映腸黏膜結(jié)構(gòu)完整性較理想的指標(biāo)[12-14]。本研究結(jié)果顯示，非急性缺血性腦卒中患者的血D- 乳酸水平顯著高于非腦卒中患者，但LPS、DAO水平組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明缺血性腦卒中非急性期患者往往伴有腸道屏障功能損害，并以腸道黏膜通透性改變?yōu)橹?，?xì)菌移位和內(nèi)毒素升高比較少見。推測可能機(jī)制如下: ① 在缺血性腦卒中非急性期，雖然大多數(shù)腸道黏膜細(xì)胞形態(tài)和基本骨架完整，只有少量上皮細(xì)胞壞死，但細(xì)胞之間的緊密連接可能已經(jīng)發(fā)生改變，導(dǎo)致通透性升高，這是腸道屏障功能障礙的重要分子機(jī)制之一[15]。② 腦卒中患者往往合并各種感染，使用的大量抗生素殺滅了腸道益生菌，導(dǎo)致菌群失調(diào)，腸內(nèi)產(chǎn)生大量致病菌及其毒素，直接或間接破壞腸上皮之間的緊密連接蛋白。

除消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病外，腸道屏障功能還與其他系統(tǒng)疾病相關(guān)[16]。非急性腦卒中患者多合并有糖尿病、高血壓病、高脂血癥、腎功能不全、營養(yǎng)不良等，多因素回歸分析示，糖尿病、腎功能不全、營養(yǎng)不良這些危險(xiǎn)因素可加重腸道屏障功能損害，因此對缺血性腦卒中患者及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對腸道屏障功能有保護(hù)和修復(fù)作用[17-18]。積極治療腎功能不全，控制血糖達(dá)標(biāo)，規(guī)范合理使用抗生素，避免腸道菌群失調(diào)，可減輕腸道屏障損害。腸道益生菌可增強(qiáng)腸黏膜上皮細(xì)胞之間的緊密連接，抑制上皮細(xì)胞凋亡，適當(dāng)補(bǔ)充益生菌可維護(hù)腸道黏膜屏障功能，故以腸道菌群作為靶點(diǎn)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)、藥物干預(yù)可作為今后腦卒中等慢性疾病的防治新策略[19]。美國心臟病協(xié)會2015年公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中已成為全球第2大死亡原因[20]。腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，給患者家庭和社會均造成了沉重負(fù)擔(dān)。隨著診療水平的提高，臨床上缺血性腦卒中患者大多處于非急性期，在功能康復(fù)為主的同時(shí)需預(yù)防卒中再發(fā)，防治各種感染及心、腎等重要臟器并發(fā)癥。本研究顯示，非急性患者腸道屏障功能往往存在不同程度障礙，而改善患者腸道屏障功能可提高患者腸道防御作用和機(jī)體免疫力，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，明顯改善患者預(yù)后，并減小患者家庭及社會的經(jīng)濟(jì)壓力。

綜上所述，合并高血壓病、糖尿病、腎功能不全、營養(yǎng)不良是非急性腦卒中患者腸道屏障功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素。非急性缺血性腦卒中患者腸道屏障功能障礙以血D- 乳酸水平升高為主要表現(xiàn)，積極干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素可改善患者腸道屏障功能。本研究采用血液生化指標(biāo)評估患者腸道屏障功能，聯(lián)合糞便、腸黏膜碎片、腸道免疫標(biāo)記物等檢測可提高診斷和評估的準(zhǔn)確性。臨床應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)哪c道屏障功能檢測指標(biāo)進(jìn)行有效監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)腸道屏障功能障礙患者并積極采取有效干預(yù)措施，從而全面提高腦卒中的綜合防治水平。