王恒利, 李 莉

(陜西省榆林市第二醫(yī)院, 1. 胸外心臟大血管外科; 2. 消毒供應(yīng)室, 陜西 榆林, 719000)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是乳腺癌根治術(shù)后重要的輔助治療手段，在減輕化療藥物對外周靜脈刺激、減少護理工作量和改善患者預(yù)后方面具有重要的作用[1]。PICC置管屬于有創(chuàng)侵入性操作，置管期間常因各種原因出現(xiàn)靜脈炎、滲血等并發(fā)癥，不僅增加了患者的生理痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且可能導(dǎo)致非預(yù)期拔管和導(dǎo)管留置失敗，并且再次置管的風(fēng)險和難度均較大，不利于術(shù)后治療[2-3]。本研究回顧性分析本院PICC置管風(fēng)險管理項目開展前后乳腺癌根治術(shù)后靜脈化療患者的臨床資料，探討基于風(fēng)險管理的護理干預(yù)在預(yù)防PICC置管并發(fā)癥中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月—2019年6月乳腺癌根治術(shù)后接受PICC置管化療的患者100例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 乳腺癌臨床分期Ⅱ～Ⅲ期，根治術(shù)后需接受多療程的靜脈化療者; ② 無PICC置管禁忌證; ③ 患者年齡25～65歲，神志清楚，能夠配合完成PICC置管護理。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并全身急性/慢性感染、肝腎功能不全以及心、肝、腎等臟器器質(zhì)性病變者; ② 合并血栓史、血液系統(tǒng)疾病、精神/神經(jīng)性疾病或其他嚴(yán)重婦科疾病者。根據(jù)本院PICC風(fēng)險管理項目開展情況，將2016年3月—2018年2月接受常規(guī)PICC護理的50例患者設(shè)為對照組，將2018年3月—2019年6月接受PICC風(fēng)險管理護理干預(yù)的50例患者設(shè)為研究組。對照組年齡28～62歲，平均(53.27±7.26)歲; 乳腺癌臨床分期包括Ⅱ期29例, Ⅲ期21例; 置管時間15～95 d, 平均(51.35±14.72) d; 置管靜脈包括貴要靜脈44例，肘正中靜脈6例。研究組年齡28～62歲，平均(53.27±7.26)歲; 乳腺癌臨床分期包括Ⅱ期29例, Ⅲ期21例; 置管時間18～94 d, 平均(52.91±15.04) d; 置管靜脈包括貴要靜脈44例，肘正中靜脈6例。2組PICC置管患者一般資料比較均無顯著差異(P>0.05), 可比性良好。

1.2 方法

對照組給予PICC置管常規(guī)護理，穿刺前加強心理輔導(dǎo)，積極與患者的溝通，緩解患者的緊張情緒。給予患者健康教育指導(dǎo)，講解PICC置管的原理、并發(fā)癥預(yù)防注意事項，提高患者的治療依從性。由具有PICC實施資質(zhì)的?？谱o理人員選擇患者健側(cè)進行盲法穿刺，置管時在超聲引導(dǎo)下進行導(dǎo)管頭端定位，穿刺置管過程中注意安撫患者。置管后根據(jù)穿刺點位置和導(dǎo)管走向，使導(dǎo)管呈“S”形固定。按照2013年衛(wèi)計委制度的《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》進行置管后的日常維護和并發(fā)癥預(yù)防等。

研究組在對照組基礎(chǔ)上實施基于風(fēng)險管理的護理干預(yù)，集中組織學(xué)習(xí)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》[4]中所羅列的30個操作規(guī)范條目，并進行補充和豐富，強化PICC操作技能，提高PICC置管質(zhì)量，樹立風(fēng)險意識，并對PICC置管常見并發(fā)癥進行重點預(yù)防。內(nèi)容包括: ① 靜脈血栓的風(fēng)險管理。穿刺時采用斜行穿刺法，出現(xiàn)回血時再稍微刺入一點即可，避免對血管造成損傷。了解穿刺血管的選擇標(biāo)準(zhǔn)，以彈性高、形狀粗和淺表血管最佳(如貴要靜脈)，盡量避免分叉較多的血管進行穿刺。穿刺時嚴(yán)格根據(jù)超聲定位導(dǎo)管頭端位置，實時測量需要退出的導(dǎo)管長度，置管動作盡可能輕柔，減少對血管的刺激，同時嚴(yán)格遵循無菌操作原則，盡量做到一次性穿刺成功。置管后嚴(yán)禁局部冷、熱敷，采用脈沖法進行沖管和正壓封管。密切觀察置管側(cè)上肢有無腫脹、酸痛、皮膚顏色或溫度變化，必要時行彩色多普勒超聲檢查和華法林預(yù)防性治療。加強對患者置管后的院外健康指導(dǎo)。② 靜脈炎的風(fēng)險管理。盡可能地提高一次性穿刺成功率是預(yù)防機械性靜脈炎的最有效手段，同時在輸液開始和結(jié)束時加用地塞米松可預(yù)防機械性靜脈炎發(fā)生。③ 感染的風(fēng)險管理。乳腺癌患者PICC置管化療發(fā)生感染多在院外發(fā)生，因此在PICC置管遵循嚴(yán)格無菌操作的基礎(chǔ)上，置管后24 h內(nèi)更換敷料，以后每周更換1次敷料和正壓接頭，向患者講解保持局部衛(wèi)生、積極心態(tài)的重要性，教會患者自我觀察和預(yù)防感染的方法。若出現(xiàn)高熱等感染征兆時，需懷疑導(dǎo)管感染，并進行血培養(yǎng)。若結(jié)果呈陽性，則增加換藥次數(shù)，積極應(yīng)用抗生素進行對癥處理。④ 導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險管理。采用脈沖法沖管，切勿采用勻速式?jīng)_洗方法。每天輸液前用0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管，輸液結(jié)束后同樣方法沖洗導(dǎo)管，然后用10～100 U/mL的肝素鹽水正壓封管。囑咐患者日常生活工作和睡眠時切勿壓迫穿刺血管，避免劇烈咳嗽，確保導(dǎo)管通暢，減少導(dǎo)管扭曲、折疊發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、置管操作時間; 記錄2組PICC置管并發(fā)癥，如靜脈炎、滲血、靜脈血栓、感染、導(dǎo)管堵塞等。

2 結(jié) 果

2組一次性置管成功率比較無顯著差異(P>0.05); 研究組一次性穿刺成功率顯著高于對照組，置管操作時間顯著短于對照組(P<0.05)，見表1。2組靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較無顯著差異(P<0.05), 但研究組靜脈炎、滲血、感染發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組PICC置管操作情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，僅次于宮頸癌[5]。以PICC為代表的靜脈化療是乳腺癌保守治療和根治術(shù)后輔助治療的常用手段，但PICC置管操作過程中易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，給護理工作帶來一定難度[6]。目前PICC置管護理操作多參考衛(wèi)計委2013年制定的《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，但隨著PICC置管患者逐漸增多，暴露的護理缺陷也隨之增多，操作規(guī)范中包含的30個條目無法全面概括PICC操作要點，難以滿足臨床護理的需要[7-8]。

靜脈血栓的形成主要與靜脈血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)、導(dǎo)管置入刺激以及靜脈血流緩慢等因素有關(guān)。因此，從精準(zhǔn)穿刺置管、正確的導(dǎo)管維護以及置管后密切觀察方面進行預(yù)防，采用斜行穿刺法并盡可能地選擇貴要靜脈置管，借助影像學(xué)確定導(dǎo)管頭端的位置，同時嚴(yán)格遵循無菌操作原則，爭取做到一次性穿刺成功，減少機械性靜脈炎和滲血發(fā)生，提高置管質(zhì)量。置管后嚴(yán)禁冷、熱敷，因為冷敷會引起局部血管收縮，而熱敷會促進組織代謝，增加氧耗量[9]。采用脈沖方法沖管，可以預(yù)防導(dǎo)管回血、堵塞和感染發(fā)生[10]。置管后與患者保持良好溝通，同時加強患者的健康教育，密切觀察有無靜脈血栓或感染征兆，對于患者主訴比較隱匿的癥狀如腋窩、肩膀酸痛等需引起高度重視。PICC置管后易發(fā)生滲血現(xiàn)象，多與穿刺時血管損傷、穿刺后壓迫時間過短、患者凝血異常等因素有關(guān)[11]。

本研究中，研究組實施PICC置管的風(fēng)險管理干預(yù)后一次性穿刺成功率顯著高于對照組，置管操作時間顯著縮短。