馮慧君

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院4B病區(qū), 上海, 201203)

化療是乳腺癌的治療方式之一，但化療藥物的刺激性較強(qiáng)，藥物外滲會致患者局部組織壞死，影響療效[1]。目前，化療的給藥方式主要是經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC), 可減少藥物外滲，同時(shí)減輕藥物對患者外周靜脈產(chǎn)生的刺激，提高患者的生存質(zhì)量[2]?；煏r(shí)導(dǎo)致PICC留置時(shí)間的延長，并發(fā)癥也相應(yīng)增多，包括靜脈炎、接觸性皮炎、導(dǎo)管感染、堵塞和脫落等[3]。本研究探討了乳腺癌PICC置管化療患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)見性護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年8月—2019年8月接診的140例乳腺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)腫瘤標(biāo)志物檢查確診乳腺癌[4]; ② 行PICC置管化療; ③ 患者均在知情情況下簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 由身體疾病引起的精神障礙者; ② 呼吸道抑制、腦功能障礙等重病者; ③ 對藥物過敏者。本組患者年齡20～68歲，平均(53.70±13.01)歲，病程10～14個(gè)月，平均(12.33±1.27)個(gè)月。

1.2 方法

醫(yī)護(hù)人員向患者、家屬介紹相關(guān)事項(xiàng)，評估患者動脈穿刺條件，入室后，囑患者取仰臥位，常規(guī)消毒，對手臂實(shí)施穿刺，即應(yīng)用0.5%乙醇溶液消毒皮膚(手指、肩部和腋下)，用無菌布覆蓋全身，穿刺部位保證徹底消毒，避免感染。分析患者常見并發(fā)癥發(fā)生原因并提出預(yù)見性護(hù)理措施: ① 靜脈炎原因，機(jī)械性靜脈炎的臨床發(fā)生率極高，多見于穿刺后2～3 d, 表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向呈條索狀改變，局部皮膚有觸痛感、紅腫。預(yù)見性護(hù)理措施: 為患者置管時(shí)，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，注意動作輕柔; 避免于同一血管反復(fù)穿刺，減少血管損傷; 用彈性好的粗直血管和合適的導(dǎo)管; 正中的靜脈血管選右側(cè)路，避免血管內(nèi)膜損傷; 置管后的前5 d，每日局部溫濕敷3～4次，預(yù)防靜脈炎。② 導(dǎo)管異位原因，患者穿刺時(shí)體位不合理，送管速度超快，靜脈選擇不合適。預(yù)見性護(hù)理措施: 穿刺時(shí)患者取平臥位，手臂和身體呈90 °, 嚴(yán)格控制穿刺速度，避免經(jīng)頭、左上肢的靜脈穿刺操作，減少血管內(nèi)膜損傷。③ 導(dǎo)管堵塞原因，導(dǎo)管出現(xiàn)打折、移位或脫出，或患者劇烈咳嗽后，上腔靜脈壓力升高，發(fā)生回血凝固在導(dǎo)管內(nèi)。預(yù)見性護(hù)理措施: 選擇脈沖式正壓封管技術(shù)，輸注高濃度液體，用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，行封管操作，加強(qiáng)沖洗、維護(hù)導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察PICC置管化療患者的并發(fā)癥，主要包括靜脈炎、接觸性皮炎、導(dǎo)管感染、堵塞和脫落，同時(shí)對所有患者住院期及化療間歇期PICC常見并發(fā)癥發(fā)生情況及PICC置管不同化療周期的并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)數(shù)資料以[n(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者PICC置管留置期間出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為靜脈炎6例、接觸性皮炎15例、相關(guān)性導(dǎo)管感染2例、導(dǎo)管堵塞3例和導(dǎo)管脫落7例，總發(fā)生率為23.57%(33/140)。

患者住院期的并發(fā)癥發(fā)生率低于化療間歇期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 住院期患者及化療間歇期患者PICC常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與化療間歇期比較, *P<0.05。

本組患者第1、2、3、4、5、6個(gè)化療周期分別發(fā)生并發(fā)癥7、11、10、24、20、9例，其中第1、6個(gè)化療周期的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，第4個(gè)化療周期的并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。

3 討 論

PICC經(jīng)外周靜脈(貴要、肘正中和頭靜脈)置管，血流速度相對較快，能夠迅速沖稀化療藥物，避免藥物給患者血管帶來的刺激，保護(hù)其上肢靜脈，減少相關(guān)癥狀，但患者仍會出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等并發(fā)癥[5-6]。本研究乳腺癌患者PICC置管化療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及采取預(yù)見性護(hù)理如下: ① 靜脈炎，置管前對患者血管進(jìn)行準(zhǔn)確評估，送管時(shí)即可降低速度，若送管時(shí)發(fā)生阻力，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行送管處理，可邊推注生理鹽水邊送管[7]。② 感染，醫(yī)護(hù)人員在治療時(shí)需做到無菌操作，消毒切口，按時(shí)更換敷料[8]。輸入液體前，認(rèn)真核對和檢查質(zhì)量、有效期。若患者有出冷汗、發(fā)熱現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)給予服用抗生素，情況特殊時(shí)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)[9]。③ 血栓，評估相關(guān)血栓形成因素，準(zhǔn)確掌握沖管、封管技術(shù)[10]。靜脈輸液后，用生理鹽水沖管。每日測量患者穿刺側(cè)臂圍，觀察記錄患肢的感覺、溫度、膚色和消腫情況，及時(shí)判斷效果，預(yù)防血栓形成[11]。

本研究中, 140例PICC置管患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為23.57%, 住院期的發(fā)生率(7.14%)顯著低于化療間歇期(16.43%), 主要是由于化療間歇期患者回家休養(yǎng)，無醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，置管側(cè)手臂活動頻繁，使導(dǎo)管反復(fù)發(fā)生移動、脫出，同時(shí)刺激穿刺點(diǎn)、血管，細(xì)菌隨導(dǎo)管至血管，發(fā)生局部感染，嚴(yán)重者甚至?xí)饘?dǎo)管相關(guān)性血流感染，而住院期醫(yī)生及護(hù)士會查看患者PICC管道，且患者一旦出現(xiàn)不適會及時(shí)告知護(hù)理人員，顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究對PICC置管患者持續(xù)跟蹤隨訪6個(gè)月，共出現(xiàn)81例次并發(fā)癥，主要與患者對PICC的熟悉程度、導(dǎo)管維護(hù)方式、周期和能力及患者自身免疫力相關(guān)。第1個(gè)化療周期時(shí)患者置管時(shí)間較短，缺乏對導(dǎo)管相關(guān)知識的了解，會根據(jù)要求執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員叮囑的導(dǎo)管維護(hù)操作，依從性較高，同時(shí)可及時(shí)處理導(dǎo)管回血、脫出、透明膜脫落等現(xiàn)象，?？谱o(hù)士也為患者提供了最新的導(dǎo)管維護(hù)知識，因此并發(fā)癥不多。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的漸漸延長，雖患者對PICC認(rèn)知度提高，導(dǎo)管維護(hù)能力提升，但依從性明顯降低，加上部分患者無法耐受藥物，中性粒細(xì)胞減少，造成第4個(gè)化療周期并發(fā)癥明顯增多。部分患者第6個(gè)化療周期時(shí)停止化療，免疫力增強(qiáng)，導(dǎo)管維護(hù)能力也提高，故并發(fā)癥減少。