王逸飛 繆秋菊 徐秀蓮

臨床資料患者，女，54歲。左側胸壁紅斑6個月余?；颊?年前因左乳浸潤性導管癌行左乳癌改良根治術+腋下淋巴結清掃，術后定期化療。6個月前患者于左胸壁手術部位附近出現(xiàn)環(huán)狀浸潤性紅斑，無明顯自覺癥狀，曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“離心性環(huán)狀紅斑”，經(jīng)口服抗組胺藥及外用糖皮質激素治療后無好轉，遂于我院就診。

體格檢查：神志清，精神可，全身淺表淋巴結未捫及腫大，心肺查體無異常，肝脾肋下未觸及。皮膚科檢查：左側乳腺癌改良根治術后表現(xiàn)，左乳缺如，左胸壁可見長約20 cm手術疤痕，延及左腋窩，愈合好。左胸壁見15 cm×15 cm浸潤性環(huán)狀紅斑，中央呈淡紅色，下邊界不清，皮損表面光滑，無鱗屑(圖1)。

圖1 左側乳房缺如，手術刀口附近可見浸潤性環(huán)狀紅斑

實驗室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)及生化全套均正常。胸部X線及腹部B超未見異常。皮損組織病理檢查：表皮大致正常，真皮上部脈管內可見上皮樣細胞團塊，細胞核大深染，有異型改變，可見核分裂象(圖2)。免疫組化結果顯示：CK(+)，CK7(+)，CK20(-)，AR(+)，D2-40(+)(圖3、4)。

診斷：乳腺癌皮膚轉移。建議患者轉腫瘤科進一步治療。

圖2真皮脈管內可見上皮樣細胞團塊，細胞有異型改變(HE,×200)圖3CK7(+)(EnVision法,×100)圖4D2-40(+)(EnVision法,×100)

討論皮膚轉移癌是指原發(fā)于皮膚以外的惡性腫瘤通過血管、淋巴管轉移，或通過組織間隙直接擴散至鄰近皮膚而發(fā)生的皮膚病變，偶可繼發(fā)于外科手術的種植。乳腺癌為女性最常見的惡性腫瘤，也是女性皮膚轉移癌中最常見的原發(fā)腫瘤，大概有23.9%的乳腺癌患者可發(fā)生皮膚轉移[1]。乳腺癌皮膚轉移的臨床表現(xiàn)多變，可表現(xiàn)為丘疹、結節(jié)、斑塊、禿發(fā)斑及毛細血管擴張等，以結節(jié)最常見，少數(shù)情況下可表現(xiàn)為簇集性水皰或環(huán)狀紅斑，臨床易誤診為帶狀皰疹及離心性環(huán)狀紅斑。

本例患者臨床表現(xiàn)呈環(huán)狀紅斑，浸潤明顯，表面光滑無脫屑，在外院誤診為離心性環(huán)狀紅斑。環(huán)狀紅斑樣乳腺癌皮膚轉移臨床罕見，國外有6例報道，而國內僅有1例報道(表1)。所有患者均因乳腺浸潤性導管癌接受了手術切除、輔助化療或放療。其中7例皮損位于術側胸部，僅1例位于背部。所有皮損均為乳腺癌復發(fā)導致的皮膚轉移而非首發(fā)癥狀。所有病例中腫瘤細胞表現(xiàn)為真皮淋巴管的浸潤而不是真皮內的彌漫浸潤，HER-2多表現(xiàn)為過表達，而激素受體無表達。激素受體雙陰性、HER-2過表達的乳腺癌通常分化較差，更易轉移，預后較差，含紫杉醇類的化療藥物和曲妥珠單抗治療該亞型乳腺癌有效[2]。對于轉移病灶形成環(huán)形皮損的原因，Reichel等[3]認為可能是由于腫瘤細胞局限在淋巴管中傳播，而非直接侵襲組織所致，皮膚淋巴瘤及蕈樣肉芽腫的半環(huán)狀、環(huán)狀及多環(huán)狀皮損也可以用同樣的機制解釋。Tan等[4]認為也可能是最初化療后調節(jié)作用的結果：最初化療后殘存的細胞產(chǎn)生耐藥性，然后開始侵入真皮的淋巴管。

表1 8例表現(xiàn)為環(huán)狀紅斑的乳腺癌皮膚轉移患者資料

ER:雌激素受體；PR:孕激素受體；HER-2:人表皮生長因子受體；AR:雄激素受體

臨床上環(huán)狀紅斑樣的乳腺癌皮膚轉移需要與離心性環(huán)狀紅斑鑒別，后者一般認為是一種過敏反應性疾病，可能由多種因素引起，與潛在的感染、腫瘤、免疫性疾病或攝入某些食物及藥物等有關。其中副腫瘤性離心性環(huán)狀紅斑已經(jīng)被報道是潛在乳腺癌的標志[5]或復發(fā)標志[6]。需要鑒別的疾病還包括亞急性皮膚型紅斑狼瘡及放射性皮炎，部分腫瘤患者在應用紫杉醇類藥物進行化療后，在光敏部位出現(xiàn)環(huán)狀分布皮損，提示可能是化療藥物誘導的亞急性皮膚型紅斑狼瘡，患者通?？筊o/SSA抗體陽性[7]；經(jīng)放療治療的腫瘤患者還應該考慮到放射性皮炎，表1中大部分患者的皮損除了表現(xiàn)為環(huán)狀紅斑外通常伴有大片浸潤性紅斑，臨床表現(xiàn)與放射性皮炎相似，但后者通常有灼熱與瘙癢的自覺癥狀，病理可與鑒別。

因此，本例病例提示臨床醫(yī)生當腫瘤患者出現(xiàn)異常皮膚表現(xiàn)時，要首先考慮到腫瘤復發(fā)轉移至皮膚，及時行組織病理檢查，以減少誤診和漏診。還要注意與副腫瘤性皮膚病如離心性環(huán)狀紅斑鑒別，主要通過病理鑒別。此外，還要考慮到可能是由于化療或放療引起的亞急性皮膚型紅斑狼瘡或放射性皮炎。