喬繼穎 李 惠 于 波

顴部褐青色痣(navus fuscocaeruleus zygomaticus, NFZ)是主要發(fā)生在中青年女性的一種以顴部對稱分布的黑灰色斑點(diǎn)狀色素沉著為特征的真皮色素增多性疾病。本病部分男性亦可受累，但男性皮損主要分布于前額[1,2]，且治療意愿不高，需求偏少。本研究對2011年6月-2015年6月我院皮膚科門診單獨(dú)接受倍頻Q開關(guān)Nd：YAG 532 nm激光治療NFZ的病例治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在比較單獨(dú)接受Q532 nm激光治療NFZ的療效、影響因素及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年6月至2015年6月在我院皮膚科門診單獨(dú)接受Q532 nm 激光治療、未合并黃褐斑且同一部位反復(fù)治療≥1次并回訪的NFZ患者，共179例。Fitzpatrick皮膚分型為III～I(xiàn)V型。

1.2 激光器 維納斯Q開關(guān)Nd:YAG激光治療儀(科醫(yī)人公司，美國)。

1.3 治療方法 治療前清潔面部，拍照存檔，使用或不使用表面麻醉藥物外敷后采用Q532 nm激光治療，光斑直徑 2.0～3.0 mm，能量密度 1.2～2.2 J/cm2，脈寬 5～10 ns，脈沖頻率2.0～5.0 HZ，探頭垂直接觸皮膚，治療間隔3～12個月，根據(jù)患者情況，個體化調(diào)整治療參數(shù)。治療終點(diǎn)：治療區(qū)域皮膚即刻白霜。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)即刻冰敷0.5～1 h，創(chuàng)面避水3天，術(shù)后一周對癥使用外用重組人表皮生長因子及抗生素軟膏。

1.5 療效評估 療效判定標(biāo)準(zhǔn)分4級。1級：痊愈，色素全部消失或者色素面積減少90%以上；2級：顯效，色素變淡或者色素面積減少70%～90%；3級：有效，色素面積減少30%～69%；4級：無效，患者治療色素面積減少小于30%?？傆行室?痊愈+顯效)計。末次治療后6個月復(fù)診。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，使用χ2檢驗(yàn)與趨勢χ2檢驗(yàn)方法比較不同治療次數(shù)組與不同年齡組中治療有效率與治愈率的差異。采用多因素logistics回歸模型分析年齡與治療次數(shù)對治療有效率與治愈率的影響。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效與相關(guān)影響因素

2.1.1 一般資料 納入療效評價的179例患者全部為女性，年齡14～49歲，平均(28.99±7.14)歲。皮損分布：雙側(cè)顴部110例(61.45%)，合并額顳部、上眼瞼63例(35.20%)，合并鼻翼6例(3.35%)。皮損顏色表現(xiàn)為青褐色82例(45.8%)，灰褐色97例(54.2%)。

2.1.2 Q532 nm激光治療療效 痊愈40例，顯效49例，有效43例，無效46例，總有效率50.25%。按照治療次數(shù)分組，治療1次的81例，治療2次的61例，治療≥3次的37例，總有效率分別為24.7%、57.4%、91.9%，疾病部位、治療能量、治療間隔、麻醉與否均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，(圖1、2，表1)。

2.1.3 χ2檢驗(yàn)與趨勢χ2檢驗(yàn)結(jié)果 隨著治療次數(shù)增加，總有效率和治愈率均增加，χ2值分別為47.769和61.197，均P<0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著年齡增加，總有效率和治愈率均降低，χ2值分別為10.419和6.183，均P<0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1、2)。

圖1、21a、2a：兩例顴部褐青色痣患者治療前；1b、2b：兩例患者治療3次后療效評估為痊愈

表1 治療次數(shù)與療效關(guān)系 例(%)

表2 年齡與療效關(guān)系 例(%)

2.1.4 多因素logistics回歸分析結(jié)果 分別對年齡和治療次數(shù)進(jìn)行調(diào)整，治療次數(shù)與治療有效率、治愈率存在關(guān)聯(lián)，與治療1次相比，治療次數(shù)越多，有效率、治愈率越高，均P<0.05；隨著年齡增加，有效率逐漸降低，均P<0.01。年齡組與治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3、4)。

2.2 不良反應(yīng) 主要表現(xiàn)為色素沉著，179例患者中，72例(40.22%)患者出現(xiàn)不同程度色素沉著，3～6個月自行消退；水皰2例(1.11%),外用抗生素預(yù)防感染并等待皮膚自然吸收。所有患者治療后均無術(shù)后出血、紫癜、瘢痕、局部感染、永久性色素脫失發(fā)生。

表3 治療次數(shù)與有效率關(guān)系

表4 年齡與有效率關(guān)系

3 討論

NFZ又稱Hori氏痣、獲得性雙側(cè)太田痣樣斑，既往被認(rèn)為是太田痣的一個變種[3]，但本病和太田痣臨床表現(xiàn)、病理特征均不同。太田痣一般自小發(fā)病，單側(cè)性，眼、口腔黏膜常受累，黑素細(xì)胞常位于真皮中深層，其長軸與膠原纖維不一定平行[1]。NFZ還要和黃褐斑鑒別，黃褐斑多在雙側(cè)面頰等部位出現(xiàn)蝶形融合成片的黃褐色斑片,表皮基底細(xì)胞黑素增加, 真皮內(nèi)可見少數(shù)噬黑素細(xì)胞, 免疫組化示抗黑素瘤特異性單抗(-)[4]。NFZ目前病因尚不明確，可能是黑色素細(xì)胞在胚胎發(fā)育期由神經(jīng)嵴向表皮移行時未通過表皮、真皮交界，停留在真皮淺層所致。過度日曬、化妝品、內(nèi)分泌紊亂、遺傳易感性是潛在的觸發(fā)因素[5，6]。NFZ組織病理表現(xiàn)為：表皮正常，在真皮淺層膠原纖維間可見少量黑色素細(xì)胞，長軸與膠原纖維平行,黑素細(xì)胞間散在噬黑素細(xì)胞，免疫組化示抗黑素瘤特異性單抗(+)，多巴胺染色(+)。電子顯微鏡示：真皮黑素細(xì)胞內(nèi)含有較多大小不一的I～I(xiàn)V期的黑素小體，以III期多見，直徑150～300 nm不等，數(shù)量較少[5，7]。激光治療NFZ主要依據(jù)激光的選擇性光熱作用，黑素小體作為激光作用的靶組織，其熱弛豫時間通常在50～100 ns之間，在治療過程中，只有激光作用時間低于靶組織的熱弛豫時間，才能達(dá)到破壞靶組織而不損傷周圍正常組織的目的。Q532 nm激光脈寬為5～10 ns，可以讓黑素小體瞬間吸收能量爆破成微顆粒，從體內(nèi)吸收排除[8，9]。NFZ的早期治療方法包括外用祛斑藥物、液氮冷凍治療、化學(xué)剝脫術(shù)和皮膚磨削術(shù)等，這些方法存在療效差、遺留持久性色素沉著和瘢痕、誤工期長等問題，導(dǎo)致患者依從性低。后期隨著各種激光在皮膚科的發(fā)展和應(yīng)用，NFZ在臨床上多使用以下激光治療：調(diào)Q Nd:YAG1064 nm激光[10-12]、調(diào)Q紫翠玉寶石755 nm激光[13，14]、調(diào)Q紅寶石694 nm激光[15]以及皮秒755 nm激光[16]，也有少數(shù)研究使用Q532 nm激光[17，18]治療，有效率各文獻(xiàn)報道不一。由于NFZ為真皮色素增加性疾病，理論上Q532 nm激光穿透深度淺，加上散射和漫反射，主要作用于表皮色素增多性疾病[19]。本研究結(jié)果表明Q532 nm激光對于真皮淺層色素增多性疾病也有良好的療效，這一結(jié)果和國內(nèi)學(xué)者[17，18]報道一致。

本研究的總有效率50.25%，比劉耿等[17]報道的有效率82.0%偏低，可能與本研究治療1次的人數(shù)較多及調(diào)查方法有關(guān)。本研究表明隨著治療次數(shù)增加，有效率和治愈率均增加。單次激光治療并不能破壞真皮淺層所有黑素細(xì)胞，所以治療前和病人充分溝通需要多次治療，避免患者期望值過高，引起糾紛。本研究表明隨著年齡增加，有效率逐漸降低，和其他學(xué)者[20，21]報道的Q1064 nm激光治療NFZ患者，首次治療年齡越小療效越好的觀點(diǎn)一致?？赡芤?yàn)殡S著年齡增加，潛在的觸發(fā)因素積累增多，皮損漸趨穩(wěn)定、嚴(yán)重，增加治療難度。本研究兩種統(tǒng)計方法得出年齡和治愈率之間是否有統(tǒng)計學(xué)差異結(jié)果不同，可能因本研究為回顧性分析，收集的信息少，納入的混雜因素少引起。有學(xué)者[22]報道Q1064 nm激光治療未合并黃褐斑的1268例NFZ患者后，260例(27%)的患者出現(xiàn)黃褐斑，本研究選取179例未合并黃褐斑的NFZ患者，治療后均未出現(xiàn)黃褐斑；Kunachak等[15]利用Q694 nm激光治療140例NFZ患者，5例(3.6%)出現(xiàn)長期色素脫失，3例(2.1%)出現(xiàn)永久性色素脫失，本研究治療后出現(xiàn)一過性色素脫失患者，1～2個月自行恢復(fù)，均未出現(xiàn)永久性色素脫失,說明Q532 nm激光治療顴部褐青色痣安全。Q532 nm激光治療NFZ主要不良反應(yīng)為色素沉著，和患者膚色及術(shù)后防曬有關(guān)，囑患者術(shù)后一個月要嚴(yán)格注意保濕、防曬，一般3～6個月都能自行消退，必要時可口服維生素C、E，外用氫琨乳膏、果酸及強(qiáng)脈沖光等治療加速色素沉著消退。綜上所述，早期、多次使用倍頻Q開關(guān)Nd:YAG 532 nm激光治療顴部褐青色痣安全、有效。