姚志強 陳朝虎 張向向 曹金龍 漢大梨 李 攀 董治春 田俊強

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿研究所 甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病重點實驗室，蘭州 730030)

輸尿管結(jié)核幾乎都是繼發(fā)于腎結(jié)核，原發(fā)性輸尿管結(jié)核在臨床上十分罕見[1～4]。由于臨床癥狀不典型，術(shù)前影像學(xué)診斷困難，容易出現(xiàn)誤診，有時還因誤診而行不必要的手術(shù)[5～7]。2018年9月19日我院收治1例左側(cè)輸尿管結(jié)核，術(shù)前誤診為左側(cè)輸尿管腫瘤，報道如下。

1 臨床資料

男，66歲，因腰背部不適伴尿頻、尿急、尿痛1周于2018年9月19日入院。既往原發(fā)性高血壓史2年，否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性疾病史。查體：雙肺呼吸音清，心律齊，腹部平軟，雙下肢無腫脹。雙腎區(qū)無隆起，無叩擊痛，沿雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛點。恥骨上膀胱區(qū)無隆起，無壓痛。入院前泌尿系彩超示：左腎結(jié)石、左腎積水，左側(cè)輸尿管結(jié)石合并上段擴張；前列腺結(jié)多石發(fā)；右腎輸尿管膀胱未見明顯異常。入院后尿常規(guī)：紅細胞20.2/HPF(我院參考值0.0～3.0/HPF)，白細胞79.9/HPF(我院參考值0.0～5.0/HPF)；血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等未見明顯異常。X線胸片：左肺上野及左肺門陳舊性病灶(圖1)。泌尿系平掃：左腎多發(fā)結(jié)石，腎盂腎盞擴張，輸尿管全程擴張；右側(cè)腎盂、右側(cè)輸尿管未見明顯異常；前列腺多發(fā)鈣化灶(圖2)。腎圖：左側(cè)利尿腎圖完全梗阻，右側(cè)利尿腎圖正常。泌尿系增強CTU：左腎下極腎竇內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀致密影，左側(cè)輸尿管下段管壁增厚毛糙，局部管腔內(nèi)見軟組織密度影充填，其上輸尿管及腎盂腎盞明顯積水?dāng)U張(圖3)，平掃CT值約43 HU，病灶周圍脂肪間隙見絮狀滲出，增強后呈較明顯強化，三期CT值分別約48、71、68 HU，腹膜后及左側(cè)髂血管旁見多發(fā)淋巴結(jié)增大并強化。右側(cè)腎、腎盂腎盞、輸尿管未見明顯異常。診斷：左側(cè)輸尿管下段管壁占位并周圍滲出，致梗阻性左側(cè)輸尿管及左腎積水，腹膜后及左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)增大，左側(cè)輸尿管惡性腫瘤(浸潤性尿路上皮癌可能性大)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；左腎多發(fā)結(jié)石；前列腺鈣化灶。術(shù)前診斷：左側(cè)輸尿管下段占位，考慮輸尿管惡性腫瘤；左腎結(jié)石、左腎積水伴左側(cè)輸尿管全程擴張；前列腺多發(fā)鈣化灶；泌尿系感染。

入院后完善相關(guān)檢查檢驗，明確手術(shù)指征，查無手術(shù)禁忌證，腰麻下行輸尿管鏡檢查。術(shù)中見左側(cè)輸尿管下端嚴(yán)重狹窄，無法獲得病理標(biāo)本?；颊哂跋駥W(xué)提示輸尿管占位性病變，遂全麻下行腹腔鏡單側(cè)腎、輸尿管根治性切除術(shù)。術(shù)后病理：腎臟1枚，大小11 cm×6 cm×4 cm，輸尿管長21 cm，距輸尿管斷端4 cm處見一隆起，大小1.8 cm×0.6 cm×0.5 cm，膀胱黏膜大小1.5 cm×1.5 cm×1 cm，腎盂、腎盞黏膜光滑，未見隆起(圖4)，病理診斷：輸尿管肉芽腫性炎癥，伴干酪樣壞死，診斷為輸尿管結(jié)核(圖5)。術(shù)后患者恢復(fù)可，規(guī)律行2HRZE/7HR抗結(jié)核治療[異煙肼(INH)、利福平(RMP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)]。出院后定期隨訪，每2周復(fù)查肝、腎功能，隨訪半年，未見明顯異常。

圖1 胸片示左肺上野及左肺門陳舊性病灶 圖2 泌尿系CT平掃示左腎多發(fā)結(jié)石，腎盂腎盞擴張，輸尿管全程擴張；前列腺多發(fā)鈣化灶 圖3 增強CTU示左側(cè)輸尿管下段管壁增厚毛糙，局部管腔內(nèi)見軟組織密度影充填，其上輸尿管及腎盂腎盞明顯積水?dāng)U張，腹膜后及左側(cè)髂血管旁見多發(fā)淋巴結(jié)增大并強化 圖4 術(shù)后大體標(biāo)本：輸尿管長21 cm，距輸尿管斷端4 cm處見一梭形隆起 圖5 輸尿管病變組織中見有多灶狀壞死，壞死組織周圍細胞(上皮樣細胞)灶狀聚集，見有多核巨細胞，外周淋巴細胞包繞，間質(zhì)大量慢性炎癥細胞浸潤(HE染色 ×100)

2 討論

2.1 發(fā)病特點及病理變化

單純輸尿管結(jié)核較少見，多為腎結(jié)核時累及輸尿管。肺外結(jié)核占所有結(jié)核病10%，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核占肺外結(jié)核30%～40%，僅次于淋巴結(jié)受累，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核最常見的部位是腎臟[1]。泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核是第二常見的肺外結(jié)核，從肺部病灶開始，2%～20% 的患者通過血行播散到腎臟、前列腺和附睪，通過集合系統(tǒng)到達輸尿管、膀胱和尿道，以及通過射精管到達生殖器官而發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核[2]。輸尿管結(jié)核主要病理變化為結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化。病變早期，黏膜水腫充血，有散在的結(jié)核結(jié)節(jié)，進而許多結(jié)核結(jié)節(jié)融合，發(fā)生干酪樣壞死，并形成潰瘍。后期肉芽組織機化、管壁纖維組織增生。纖維組織增生可致輸尿管增粗、僵硬，進而導(dǎo)致輸尿管狹窄或者完全阻塞，使狹窄近端及腎盂擴張、積水。輸尿管結(jié)核性梗阻部位好發(fā)于輸尿管的3個生理狹窄段，最常見的部位為輸尿管膀胱連接處部的膀胱壁段，其次為腎盂輸尿管連接處，中段者較少見[3]。

2.2 臨床表現(xiàn)和鑒別診斷

單純輸尿管結(jié)核是指體內(nèi)無其他活動性結(jié)核病灶, 較罕見且起病隱匿, 早期診斷比較困難, 極易造成誤診，通常因為癥狀不典型而容易忽視。泌尿系結(jié)核起病緩慢，早期往往無任何臨床癥狀，因此，極易漏診。隨著病程的進展，最常見的是呈現(xiàn)下尿路癥狀(62.5%)，超過50%的患者出現(xiàn)儲尿功能障礙，其中最主要的為尿頻，旦為腰痛(37.9%)和肉眼血尿(26.3%)。泌尿系結(jié)核的全身癥狀多不明顯，只有腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，腎臟積膿或嚴(yán)重膀胱結(jié)核致對側(cè)腎積水時，病情加重，患者可出現(xiàn)全身癥狀如消瘦、乏力、盜汗等[4]。不典型輸尿管結(jié)核多見于輸尿管末端，臨床表現(xiàn)為下尿路癥狀和腎積水，輸尿管末端梗阻。輸尿管結(jié)核由于癥狀不典型，多不伴有特異性癥狀，僅表現(xiàn)為下尿路癥狀，且在病原學(xué)檢測中敏感度不高，因此，在臨床中診斷較困難[5]。目前，只有通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查與影像學(xué)檢查相結(jié)合，綜合分析才能做出正確診斷。結(jié)核桿菌檢測及培養(yǎng)、TB-抗體試驗、尿液TB-DNA聚合酶鏈反應(yīng)檢測等實驗室檢查，容易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果。CT可作為泌尿系結(jié)核臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對于早期泌尿系結(jié)核的診斷敏感性較低[6,7]。早期輸尿管結(jié)核未造成明顯腎盂積水及腎盞破壞，CT 僅提示輸尿管管壁增厚，很難做出正確的診斷，因而現(xiàn)在臨床上對于單純性輸尿管結(jié)核的診斷認(rèn)知遠遠不足。輸尿管結(jié)核需要與輸尿管結(jié)石、輸尿管腫瘤、輸尿管炎性狹窄、輸尿管先天性畸形、膀胱炎、腹膜后纖維化等相鑒別[8～11]，因單純性輸尿管結(jié)核早期在影像學(xué)上缺乏典型的特征，故對輸尿管結(jié)核的準(zhǔn)確診斷有一定困難。CT尿路成像能對輸尿管病變做出診斷, 不失為是一種有效的無創(chuàng)檢查手段[12]。輸尿管鏡下活檢能直視下發(fā)現(xiàn)病變, 而且取組織活檢明確病變性質(zhì), 是輸尿管結(jié)核診斷較可靠的方法[13，14]。

本例術(shù)前考慮為輸尿管腫瘤，未能診斷輸尿管結(jié)核，原因在于單純性輸尿管結(jié)核十分罕見，患者雖然有輸尿管下段梗阻及下尿路癥狀，但由于對單純性輸尿管結(jié)核的認(rèn)知遠遠不足，考慮為腎結(jié)石以及輸尿管狹窄引起感染所致，并且影像學(xué)檢查符合輸尿管腫瘤的特征，特別是病灶附近淋巴結(jié)有腫瘤特征的影像學(xué)表現(xiàn)，忽視輸尿管結(jié)核所致狹窄的鑒別。其次，由于輸尿管下段嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致輸尿管鏡未取得活檢，無法在術(shù)前獲得病理學(xué)診斷?；仡櫛纠?，患者術(shù)前胸片提示左肺上野及左肺門陳舊性病灶，且有明顯的下尿路癥狀，應(yīng)該警惕輸尿管結(jié)核，避免造成誤診。由于單純性輸尿管結(jié)核影像學(xué)特征不典型，從而忽視對其的鑒別。如果術(shù)前考慮到輸尿管結(jié)核，應(yīng)做PPD、尿結(jié)核桿菌抗酸染色及培養(yǎng)等檢測，以提高對其的明確診斷。當(dāng)輸尿管狹窄時除考慮輸尿管結(jié)石、輸尿管腫瘤等所致狹窄，還應(yīng)該考慮輸尿管結(jié)核，加強對其的認(rèn)識及鑒別，從而避免對輸尿管結(jié)核的誤診而造成不必要的手術(shù)。

2.3 治療方法

輸尿管結(jié)核的治療應(yīng)根據(jù)腎功能損害的嚴(yán)重程度及部位采取不同的治療方式：①對于早期診斷清楚的泌尿系結(jié)核，病變不嚴(yán)重者可選擇留置雙J管配合抗結(jié)核治療，可有效避免手術(shù)可能；②輸尿管狹窄伴嚴(yán)重腎臟破壞，對側(cè)腎功能正常時，可切除患側(cè)腎及輸尿管；③孤立腎且積水嚴(yán)重，可選擇腎造瘺術(shù)或輸尿管皮膚造瘺術(shù)；④腎盂輸尿管連接部梗阻，可采用病灶切除后行斷端成形術(shù)，輸尿管內(nèi)置入雙J管，并做腎盂造瘺引流；⑤輸尿管中段狹窄多采用Davis手術(shù)將狹窄段縱行切開，內(nèi)置輸尿管支架管6～8周；⑥輸尿管下段梗阻可采用切除狹窄段病灶后行輸尿管膀胱再植吻合術(shù)。手術(shù)治療的患者術(shù)前后均應(yīng)行抗結(jié)核治療，腎切除前應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療2～3周，保留腎臟的手術(shù)，如腎部分切除術(shù)、輸尿管膀胱成形術(shù)等，術(shù)前抗結(jié)核藥物治療至少應(yīng)用4周，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療6～9個月, 定期復(fù)查B超和CT，了解病情轉(zhuǎn)歸和手術(shù)療效[3]。

泌尿系結(jié)核的早期診斷目前仍較困難，早期泌尿系結(jié)核患者容易被誤診誤治，從而造成輸尿管狹窄閉鎖、膀胱攣縮或腎功能衰竭等嚴(yán)重后果，因此，需要通過實驗室檢查、影像學(xué)檢查等手段進行綜合分析, 提高早期診斷的準(zhǔn)確率。單純性輸尿管結(jié)核十分罕見，術(shù)前CT不具有特征性改變，實驗室檢查敏感度和特異不高，極易誤診為輸尿管炎性狹窄、輸尿管腫瘤、腹膜后纖維化等，因此，需要加強對單純性輸尿管結(jié)核的認(rèn)識及鑒別，從而避免意外手術(shù)的發(fā)生。輸尿管結(jié)核均需要規(guī)律的抗結(jié)核治療, 無論何種術(shù)式均有再狹窄的可能性。輸尿管結(jié)核的早期診斷尤為關(guān)鍵，早期診斷、及時治療是防止輸尿管狹窄和腎功能喪失的根本措施。