格日勒 劉 鑫 楊 鵬 溫冰濤 郭昭慶

(北京大學國際醫(yī)院骨科，北京 102206)

隨著人口老齡化程度的加劇，老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)日益增多，由此引起的慢性頑固性腰背痛、脊柱后凸畸形等并發(fā)癥，嚴重影響老年患者的生活質量[1～3]。經皮椎體成形(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經皮椎體后凸成形(percutaneous kyphoplasty，PKP)具有迅速緩解疼痛、較好恢復活動能力、大幅改善生活質量等優(yōu)點[4,5]，對二者在治療OVCF方面的對比尤其是優(yōu)缺點評估對改善老年人的生活質量具有重要的研究意義。本研究回顧性分析2017年4月～2019年4月我院PVP或PKP治療老年胸腰段OVCF 113例資料，對比2種手術方法的療效及優(yōu)缺點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：年齡>60歲，有明確的輕微外傷如跌坐史，有明顯胸腰部疼痛、叩擊痛，根據X線、CT及MRI檢查確診為新鮮的單節(jié)段胸腰段椎體壓縮骨折，骨密度檢查明確診斷為骨質疏松(雙光能X線骨密度檢查T值<-2.5)，排除惡性腫瘤及手術禁忌證。

根據患者意愿選擇手術方式，PVP 70例，PKP 43例，2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

VAS:視覺模擬評分；ODI:Oswestry功能障礙指數

1.2 手術方法

入院后均給予鈣制劑、活性維生素D或骨吸收抑制劑抗骨質疏松治療。2組手術操作由同組醫(yī)生完成，采用美國美敦力A02A穿刺針及球囊、導管，德國Osteopal V高黏度骨水泥。俯臥位，胸前及恥骨聯(lián)合處墊枕，腹部懸空調節(jié)體位。穿刺前C形臂X線機透視定位并標記傷椎雙側椎弓根體表投影。胸腰背部常規(guī)消毒、鋪巾，確認穿刺入點以后以1%利多卡因局部浸潤麻醉。

PVP組：于傷椎水平以雙側椎弓根穿刺，透視調整并確定穿刺針自椎弓根外側緣經椎弓根刺入椎體中部壓縮骨折雙凹部，使穿刺針尖達到椎體前中1/3交界處，方向適中，撤除針芯，于攪拌加壓注入裝置內混合骨水泥，依次與穿刺針連接，透視監(jiān)視下注入椎體內部，確定骨水泥位置及椎體內彌散良好，無溢出，撤除注射針及工作套管。

PKP組：同PVP組采用雙側穿刺，使穿刺針尖達到椎體前中1/3交界處，插入導絲，安裝擴張?zhí)坠?、工作套管，拿出擴張?zhí)坠芎蛯Ыz，自工作套管置入骨鉆，至椎體前壁2～3 mm處取出骨鉆，置入球囊，注入碘海醇造影劑，球囊擴張(球囊壓力20～40 bar，1 bar=100 kPa)至椎體四周邊緣抬高塌陷終板后停止，椎體高度復位滿意后退出球囊，在透視下向雙側套管內推入拉絲期骨水泥，待其硬化后退出工作套管。

出院后繼續(xù)抗骨質疏松治療，建議應用唑來膦酸注射液。定期門診隨訪。

1.3 觀察指標

記錄2組手術時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況，術前及術后即刻疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、腰椎Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)以及椎體高度恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組觀察指標比較見表2。PVP組手術時間顯著短于PKP組，骨水泥注入量少于PKP組(P<0.05)。骨水泥滲漏PVP組6例(8.6%)，PKP組1例(2.3%)，差異無顯著性(P>0.05)，7例均無椎管內滲漏，無神經功能障礙。2組均未發(fā)生肺栓塞及神經損傷。2組術后即刻VAS及ODI均較術前顯著降低，PKP組降低更明顯(P<0.05)。2組術后即刻椎體高度與術前相比均明顯增加，PKP組增加更明顯(P<0.05)。典型病例手術前后影像見圖1、2。2組均隨訪1～6個月，平均3個月，疼痛評分與術后即刻相同，均無手術節(jié)段及相鄰節(jié)段并發(fā)癥。

表2 2組觀察指標比較

VAS:視覺模擬評分；ODI:Oswestry功能障礙指數

圖1 女，68歲，T11椎體新鮮壓縮性骨折，椎體前緣高9.2 mm(A)，行PVP手術，術后即刻椎體前緣高度恢復至12.3 mm(B) 圖2 女，73歲，L1椎體新鮮壓縮性骨折，椎體前緣高15.0 mm(A)，行PKP手術，術后即刻椎體前緣高度恢復至21.8 mm(B)

3 討論

骨質疏松癥的特征是骨量下降和骨組織微細結構破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，因而骨折危險性大為增加，OVCF即是在輕微創(chuàng)傷或無外傷情況下發(fā)生的骨折[6～9]。PVP和PKP具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛緩解明顯、恢復快的特點[10～13]。PVP是將骨水泥沿骨折間隙及骨小梁滲入彌散性分布在椎體內，骨水泥與周圍骨組織緊密結合；PKP是先置入球囊對周邊疏松骨質進行加壓壓縮、擴張后再注入骨水泥。因此，PKP的手術操作步驟相比PVP更加繁瑣。本研究顯示，PVP組的手術時間顯著短于PKP組。

骨水泥止痛的機制如下[14～16]：①恢復力學強度及椎體穩(wěn)定性。通過注入骨水泥彌散到斷裂的骨小梁，可起到固定骨折和強化椎體的作用，降低骨折椎體承受的異常應力及骨折椎體的異?；顒佣?，減少椎體內神經末梢刺激。②熱學因素，骨水泥聚合時產生的熱量引起神經組織、疼痛傷害感受器壞死。③化學因素，骨水泥瞬時聚集產生的毒性物質引起神經末梢壞死從而達到鎮(zhèn)痛效果。本研究中，PVP和PKP組術后VAS、ODI評分均較術前明顯降低，均能有效緩解OVCF腰背部疼痛，PKP組效果更明顯。

PVP和PKP均通過注入骨水泥達到加固骨組織、增加椎體穩(wěn)定性的目的。骨水泥最佳注射量目前仍無統(tǒng)一意見。桑林朝等[17]報道1080例PVP，注射量為1.5～7.5 ml。本研究骨水泥注射量PVP組1.6～8.0(4.5±1.7)ml，PKP組4.1～10.0(6.8±1.4)ml，PVP組明顯少于PKP組。無論PVP還是PKP治療OVCF均存在骨水泥滲漏的風險。劉敬波等[18]報道PKP骨水泥滲漏率為3%(1/30)，PVP為20%(6/30)。研究[19,20]顯示骨水泥滲漏與骨水泥注射量關系密切，因此，無論PVP還是PKP，術中都應注意控制骨水泥的注射量以降低滲漏的風險。本研究中PVP組和PKP組骨水泥滲漏分別為6例(8.6%)和1例(2.3%)，PVP組是PKP組的3.7倍，無統(tǒng)計學差異可能與例數少有關。我們考慮PKP組骨水泥注射量多而滲漏率低是因為球囊撐開后椎體內中空，骨水泥遇到的壓力小。此外，有研究認為使用高黏度骨水泥行PVP能減少骨水泥向椎旁靜脈叢、椎體外滲漏，在保證療效的同時，使手術操作更安全。同時，椎體骨折嚴重程度、骨質疏松程度等均是影響滲漏的原因。

椎體壓縮性骨折會導致椎體楔形變。手術的主要目的之一是恢復椎體高度，特別是椎體前緣高度[21～24]，以恢復脊柱形態(tài)。本研究顯示無論PVP還是PKP術后椎體前緣高度均顯著增加，PKP組增加更明顯。PKP術中球囊撐開系統(tǒng)可于椎體內部提供一定壓力，故椎體高度會有較大程度恢復，而PVP僅依靠骨水泥自身的壓力，椎體高度的恢復相對有限，本研究PVP術后椎體高度增加可能與手術前使體位擺放于脊柱過伸狀態(tài)有關。體外力學實驗[25]也證實，椎體成形術中骨水泥在椎體上下終板之間充分彌散，有助于恢復壓縮椎體的前緣高度。

綜上所述，PVP和PKP均能快速有效地緩解老年OVCF患者的疼痛癥狀。PKP更利于恢復椎體前緣高度，緩解疼痛癥狀更明顯，滲漏率較低，但操作相對復雜。在臨床選擇PVP還是PKP時，應綜合考慮患者的臨床特點，結合PVP和PKP各自的優(yōu)缺點，選擇合適方法，以達到最佳的療效。