錢建軍 李錦錦 江顯俊

(杭州市大江東醫(yī)院骨科，杭州 311225)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折指發(fā)生于股骨小轉(zhuǎn)子至峽部的股骨近端區(qū)域骨折[1]。對于累及股骨峽部的長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折，由于其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)子下區(qū)域所承受的負(fù)荷較大，閉合復(fù)位效果不佳。金屬環(huán)扎輔助治療可提高骨折復(fù)位效果和固定穩(wěn)定性，但存在影響骨折塊血供的缺點(diǎn)。為了降低對骨折塊血供的影響，微創(chuàng)環(huán)扎應(yīng)用于臨床[2]。微創(chuàng)環(huán)扎輔助治療能夠充分發(fā)揮髓內(nèi)釘固定的優(yōu)點(diǎn)，提高臨床療效[3]。但螺旋形、長斜形等不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，仍需要其他輔助治療以進(jìn)行有效固定[4]。目前，如何有效穩(wěn)定長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的骨折端，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，仍是臨床研究的重點(diǎn)。本研究對我院2012年1月～2017年1月髓內(nèi)釘治療48例長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中單純髓內(nèi)釘固定26例，微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療22例，探討2種方法的治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確診為長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折，Seinsheimer分型為Ⅱ型、Ⅲ型，排除病理性骨折，排除合并凝血功能障礙、嚴(yán)重顱腦損傷或臟器損傷。術(shù)前向患者交代不同治療方式的利弊、手術(shù)費(fèi)用(相差約4000元)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)承受能力以及意愿選擇治療方式，采用單純髓內(nèi)釘治療22例(對照組)，微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療26例(觀察組)。2組性別、年齡、骨折原因、Seinsheimer分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

觀察組：微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療；對照組：單純髓內(nèi)釘治療

1.2 方法

2組手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)師完成，術(shù)前行低分子肝素抗凝治療(皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml/次，每天1次，術(shù)前1天停用)，脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引(牽引重量為體重的1/8)以充分復(fù)位骨折、松弛大腿肌肉。全身麻醉，仰臥位。觀察組采取微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療，于可透X線骨科牽引床上進(jìn)行閉合復(fù)位，術(shù)前透視定位骨折區(qū)域，根據(jù)骨折線確定切開范圍，擴(kuò)髓前采用鋼絲環(huán)扎鉗或鋼絲穿套器進(jìn)行環(huán)扎復(fù)位固定，后續(xù)髓內(nèi)釘治療步驟與對照組相同。對照組采取單純髓內(nèi)釘治療，于可透X線骨科牽引床上進(jìn)行閉合復(fù)位，采用脛骨結(jié)節(jié)牽引，利用小腿重力維持骨折復(fù)位；閉合復(fù)位效果不理想者可使用斯氏針推頂、撬撥復(fù)位；閉合復(fù)位失敗者可行有限切開鉗夾以輔助復(fù)位。復(fù)位后，2組均在C形臂X線機(jī)透視下，將導(dǎo)針置入股骨近端髓腔中央，用動力擴(kuò)髓鉆擴(kuò)大股骨髓腔，置入股骨髓內(nèi)釘(常州市康輝醫(yī)療器械有限公司，JGD II，國械注準(zhǔn)：20173460772)主釘，依次鎖定近端和遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘。

術(shù)后12 h內(nèi)2組均行皮下注射低分子肝素抗凝治療，24～48 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素。麻醉清醒后，鼓勵并引導(dǎo)患者做床上翻身及四肢屈伸活動。術(shù)后3～7 d，在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)主動及被動屈伸功能鍛煉；術(shù)后12～14 d拆線，在醫(yī)師的指導(dǎo)下拄雙拐下地練習(xí)行走，進(jìn)行無負(fù)重鍛煉。根據(jù)具體病情(全身狀況、術(shù)后復(fù)查及功能康復(fù)情況)逐漸進(jìn)行負(fù)重康復(fù)鍛煉，直至能夠完全負(fù)重行走。術(shù)后1、3、6、12個月來院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時間和術(shù)中出血量(根據(jù)吸引器中血量和紗布稱重血量估算)。②術(shù)后1、3、6個月記錄疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，0分為無痛，10分為劇痛，術(shù)后1年記錄髖關(guān)節(jié)Harris評分[5]，從疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動范圍等方面(滿分100分)對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。③術(shù)后3、6、12個月判斷臨床骨折愈合率以及骨折愈合時間。臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，骨折處無壓痛，可連續(xù)徒手步行3 min，且步數(shù)不少于30步。骨折愈合時間：術(shù)后X線片復(fù)查提示骨折線消失或近乎消失的時間。④髖內(nèi)翻角度：術(shù)后12個月X線片測量患側(cè)與健側(cè)頸干角之差。⑤并發(fā)癥，包括傷口感染，慢性疼痛(術(shù)后持續(xù)3個月以上損傷處仍然存在疼痛現(xiàn)象，且排除其他原因引起的疼痛)，內(nèi)固定失效(內(nèi)固定松動、斷裂)，延遲愈合(超過12個月X線片檢查顯示仍有部分骨折線存在，密切觀察1～3個月后無愈合跡象)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較

2組手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組髖內(nèi)翻角度明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。典型病例X線片見圖1。2組術(shù)后均無傷口感染、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，觀察組慢性疼痛1例，對照組慢性疼痛1例，延遲愈合1例(未經(jīng)處理術(shù)后13個月獲得骨性愈合)，2組術(shù)后慢性疼痛和延遲愈合發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組手術(shù)情況比較

觀察組：微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療；對照組：單純髓內(nèi)釘治療

*Fisher精確檢驗(yàn)

圖1 男，43歲，墜落傷，術(shù)前正側(cè)位X線片(A、B)顯示長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折(Seinsheimer IIIb型)，行微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘固定，術(shù)后3天正側(cè)位X線片(C、D)顯示骨折對位良好

2.2 2組手術(shù)效果比較

2組均獲骨性愈合，觀察組骨折愈合時間早于對照組(P<0.05)。術(shù)后1年2組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3個月觀察組VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)，術(shù)后6個月2組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組手術(shù)效果比較

觀察組：微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療；對照組：單純髓內(nèi)釘治療

3 討論

長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折時，骨折近端在轉(zhuǎn)子周圍肌群的作用下產(chǎn)生強(qiáng)大的應(yīng)力負(fù)荷，易出現(xiàn)骨折復(fù)位困難、內(nèi)固定失敗[6]。髓內(nèi)釘固定是治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的常用方法，具有彎矩小、力臂短、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，可以提高骨與內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性。在髓內(nèi)釘固定治療中，常通過有限切開、鉗夾、撬撥等輔助復(fù)位以取得解剖復(fù)位，但骨折塊在松開鉗夾后可再次移動，易出現(xiàn)固定不穩(wěn)定。金屬環(huán)扎可有效復(fù)位骨折和避免內(nèi)固定失敗，具有穩(wěn)定的力學(xué)優(yōu)勢，但術(shù)中對軟組織進(jìn)行廣泛剝離可嚴(yán)重破壞血供。

Codesido等[7]的研究顯示，微創(chuàng)環(huán)扎可有效減少股骨轉(zhuǎn)子下骨折的軟組織剝離，在發(fā)揮金屬環(huán)扎的力學(xué)優(yōu)勢的同時，也能降低對骨折血供的影響。Sun等[8]采用微創(chuàng)環(huán)扎聯(lián)合髓內(nèi)釘治療同側(cè)股骨頸合并股骨轉(zhuǎn)子下骨折，認(rèn)為其能夠提供有效固定并提高骨折復(fù)位效果。本研究微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘和單純髓內(nèi)釘固定的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評分無顯著性差異，且均未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、傷口感染等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，說明2種方法治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折均可獲得較好的效果，微創(chuàng)環(huán)扎并未增加術(shù)中出血，具有一定的安全性。

此外，微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘固定術(shù)后1、3個月VAS評分、骨折愈合時間以及髖內(nèi)翻角度均明顯低于對照組，說明微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療可獲得更好的復(fù)位，有效緩解疼痛，縮短骨折愈合時間。張雷炎等[9]的研究顯示，單純髓內(nèi)釘固定治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折易出現(xiàn)內(nèi)固定松動和斷裂，進(jìn)而影響骨折愈合。對于長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折，微創(chuàng)環(huán)扎技術(shù)通過箍扎效應(yīng)可有效防止隱匿骨折移位，維持破裂段髓腔完整性，使髓內(nèi)釘在髓腔的有效接觸面積大大增加，進(jìn)而減少主釘和鎖釘?shù)膽?yīng)力負(fù)荷，最終提高骨折固定的穩(wěn)定性，利于術(shù)后恢復(fù)[10]。在手術(shù)過程中，微創(chuàng)環(huán)扎能夠保持良好的骨折復(fù)位，為髓內(nèi)釘準(zhǔn)確、順利置入提供有利條件，使骨內(nèi)固定穩(wěn)定性提高，疼痛減輕，且微創(chuàng)環(huán)扎對骨折端血供影響較小，而良好的血液供應(yīng)環(huán)境更有利于骨折恢復(fù)，減少并發(fā)癥。

微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的操作要點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)行牽引復(fù)位，充分松弛腿部肌肉、復(fù)位骨折，有助于術(shù)中骨折復(fù)位；②術(shù)中應(yīng)注重脛骨結(jié)節(jié)牽引，使脛骨前弓利用小腿重力得到充分恢復(fù)，進(jìn)而糾正骨折斷端的前后移位；③手術(shù)切開前應(yīng)充分透視定位骨折區(qū)域，根據(jù)骨折線合理確定剝離環(huán)扎區(qū)域；④為減少對骨折塊血供的破壞，應(yīng)采用鋼絲穿套器或環(huán)扎鉗進(jìn)行環(huán)扎操作。

綜上所述，微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床療效好，且能有效減輕早期疼痛，加速骨折愈合，且具有一定的安全性。