陳 孜 趙國輝 金丹杰 丁 寅 張?jiān)评?徐南偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院骨科，常州 213100)

胸腰椎爆裂性骨折可引發(fā)椎體后凸畸形，導(dǎo)致椎管狹窄、慢性腰背部疼痛等不良后果[1]。近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折取得了滿意療效，但對于椎體高度丟失明顯、椎體后壁破裂或上終板嚴(yán)重受損者，難以達(dá)到令人滿意的治療效果[2,3]。已有報(bào)道采用傷椎植骨或傷椎骨水泥強(qiáng)化治療胸椎爆裂性骨折，可有效維持椎體高度，提高椎體復(fù)位穩(wěn)定性[4,5]。本研究回顧性分析2013年1月～2018年2月骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折患者資料，其中椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎強(qiáng)化技術(shù)36例，PKP 35例，比較2種方法的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史，無脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀，CT、MRI檢查確定責(zé)任椎體，診斷胸腰椎爆裂性骨折，椎管內(nèi)占位>25%，雙能X線吸收測定法確診為骨質(zhì)疏松(骨密度T值≤-2.5SD)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱感染性疾病或陳舊性骨折；嚴(yán)重心肺疾病或凝血功能障礙難以耐受手術(shù);腫瘤等其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的病理性骨折；精神疾病史。

根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，其中經(jīng)短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化治療36例(A組)，PKP 35例(B組)。2組一般資料及術(shù)前疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分見表1，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

表1 2組一般資料比較

A組：經(jīng)短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化治療；B組：經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前均給予鈣制劑、活性維生素D或予以骨吸收抑制劑抗骨質(zhì)疏松治療1周。行X線片、CT、MRI檢查，設(shè)計(jì)皮膚穿刺點(diǎn)及椎弓根穿刺入路。2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

A組采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化治療：全麻，心電監(jiān)護(hù)。俯臥位，做傷椎為中心的后正中縱行切口，顯露傷椎及上下鄰近椎體。上下椎節(jié)椎弓根螺釘(創(chuàng)生醫(yī)療器械，GSS-Ⅳ型)置釘完成后，撐開復(fù)位恢復(fù)傷椎高度并糾正后凸畸形。傷椎雙側(cè)椎弓根置入穿刺針并X線監(jiān)測下調(diào)整進(jìn)針位置(通常為椎體內(nèi)前中1/3處)，工作通道擴(kuò)大釘?shù)啦⒋_認(rèn)釘?shù)劳暾⒐撬鄬Ｓ猛茥U(上海凱利泰公司)沿通道置入，透視下推桿尖端到達(dá)椎體內(nèi)靶點(diǎn)。使用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥(MENDEC，意大利Tecres S.P.A公司)進(jìn)行釘?shù)缽?qiáng)化處理。將粉劑與水劑按比例混合，當(dāng)固化成牙膏狀時注入推桿內(nèi)，一側(cè)釘?shù)谰従徸⑷爰s3 ml PMMA；注入同時緩緩?fù)顺鐾茥U至椎體后緣時停止注射。注射同時嚴(yán)密透視監(jiān)視PMMA在椎體內(nèi)的彌散程度，一旦發(fā)生泄漏則立即停止注射并回抽以減輕擴(kuò)散程度。注射停止后，再次透視確認(rèn)PMMA分布情況及螺釘位置。

B組采用PKP治療：俯臥位，腹部懸空，先行手法復(fù)位，調(diào)整C形臂X線機(jī)透視定位標(biāo)記傷椎雙側(cè)穿刺點(diǎn)，5%利卡多因1∶1稀釋后局部浸潤麻醉。定位標(biāo)記處做3 mm切口，透視下將穿刺套針經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入傷椎1/2處，建立工作通道，手鉆椎體鉆孔后置入球囊擴(kuò)張器(上海凱利泰，F(xiàn)A1015)，緩慢注入顯影劑后擴(kuò)張球囊，觀察椎體終板有一定抬高、椎體高度恢復(fù)后抽出造影劑并取出球囊，推注PMMA骨水泥至椎體內(nèi)并填實(shí)，視骨折情況及椎體體積每個椎體注入骨水泥3～6 ml(上海凱利泰工作通道，F(xiàn)G2500、FG3002、FG7001；骨水泥同A組，穿刺口加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后即予抗骨質(zhì)疏松等對癥治療。A組術(shù)后48～72 h拔除引流管，拔除后常規(guī)攝X線片或CT評估骨折椎體復(fù)位情況、椎弓根螺釘位置、骨水泥分布情況，拔除引流管后即可支具保護(hù)下離床活動。B組術(shù)后切口疼痛消失即可離床活動，術(shù)后第2日常規(guī)行X線片檢查，評估骨折椎體復(fù)位情況、骨水泥分布情況。2組均配合行腰背肌功能恢復(fù)鍛練。出院后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，出院后1、3、6個月門診攝X線片了解骨折椎體高度變化、脊柱力線、內(nèi)固定物有無松動、失敗。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)結(jié)果 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量(紗布稱重法)、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥等。

1.4.2 療效評價指標(biāo) 包括術(shù)后傷椎椎體前后緣壓縮恢復(fù)率及傷椎矢狀面后凸Cobb角變化、疼痛VAS評分、JOA評分。

傷椎前緣壓縮恢復(fù)率=[(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2-傷椎前緣高度]/[(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2]×100%。傷椎后緣壓縮恢復(fù)率=[(傷椎上位椎體后緣高度+傷椎下位椎體后緣高度)/2-傷椎后緣高度]/[(傷椎上位椎體后緣高度+傷椎下位椎體后緣高度)/2]×100%。側(cè)位X線片上分別做傷椎上位椎體上終板線及傷椎下位椎體下終板線的垂直線，兩垂直線的夾角即為矢狀面后凸Cobb角。

采用JOA評分[6]評估腰椎功能障礙程度，總分最高29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯，25～29分為優(yōu)，16～24分為良，10～15分為差。

采用VAS評估疼痛程度，評分為0～10分，得分越低，疼痛越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)結(jié)果比較

2組均順利完成手術(shù)。2組手術(shù)結(jié)果比較見表2。A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著長于或多于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2組住院時間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組均未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷、肺栓塞、內(nèi)固定物異常、傷口愈合不良等并發(fā)癥。B組2例經(jīng)椎基靜脈滲漏，但未造成神經(jīng)損傷、胸腹腔臟器損傷或壓迫癥狀，1例泌尿系統(tǒng)感染和1例肺部感染均對癥抗感染治愈。A組無并發(fā)癥發(fā)生。2組均隨訪12～24月，A組無椎弓根釘松動、斷裂，2組均無切口及深部組織感染。

表2 2組手術(shù)情況比較

A組：經(jīng)短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化治療；B組：經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)

*Fisher精確檢驗(yàn)

2.2 2組療效評價指標(biāo)比較

2組術(shù)后1周觀察指標(biāo)比較見表3。術(shù)后1周，A組VAS評分顯著低于B組(P<0.01)，JOA評分顯著高于B組，椎體前后緣壓縮恢復(fù)率均高于B組，Cobb角顯著小于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 2組術(shù)后1周觀察指標(biāo)比較

A組：經(jīng)短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化治療；B組：經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折屬于特殊型脊柱損傷，臨床治療主要以解除神經(jīng)組織和脊髓壓迫、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性為主，從而恢復(fù)脊椎功能，使患者早期離床活動，減少臥床并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[7]。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折可撐開復(fù)位，具有良好的固定效果，但對于骨質(zhì)疏松患者，由于骨密度異常，導(dǎo)致釘骨界面固定不牢靠，椎弓根螺釘置入可能擠壓椎體內(nèi)松質(zhì)骨或骨小梁，導(dǎo)致椎體內(nèi)產(chǎn)生缺損或腔隙，易發(fā)生內(nèi)固定失敗甚至斷裂，骨折椎體塌陷，復(fù)位維持不佳，影響術(shù)后治療效果，出現(xiàn)后凸畸形或慢性疼痛。為解決此問題，有學(xué)者采用長節(jié)段椎弓根螺釘固定，希望通過增加固定節(jié)段來分散應(yīng)力，避免內(nèi)固定失敗，但長節(jié)段內(nèi)固定增加手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)時間及術(shù)中出血也相應(yīng)增多，且無法根本解決骨螺釘固定界面不佳問題，現(xiàn)已較少采用。近年來，骨水泥強(qiáng)化中空螺釘作為有效的固定手段應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松患者，可以通過中空設(shè)計(jì)及多側(cè)孔形式注入骨水泥，強(qiáng)化螺釘與骨界面，取得滿意臨床效果。但是骨水泥中空螺釘費(fèi)用高昂，不利于一般醫(yī)院推廣使用，操作稍顯復(fù)雜，置釘技術(shù)要求高，一旦椎弓根螺釘位置不佳，骨水泥經(jīng)側(cè)孔滲出后可能進(jìn)入椎體或椎旁，損傷神經(jīng)及胸腹腔臟器，造成災(zāi)難性后果。由于特殊設(shè)計(jì)，應(yīng)用骨水泥中空螺釘一旦固定失敗，或由于其他原因需要翻修是很困難的。PKP手術(shù)理論上也有一定的矯正后凸畸形的作用，但其矯正后凸能力有限，對于爆裂性骨折，不能恢復(fù)傷椎高度，術(shù)后后凸畸形仍然存在[8]。我們體會PKP術(shù)后傷椎體位復(fù)位不滿意，患者疼痛雖有減輕，但因?yàn)楹笸箾]有完全糾正，脊柱力線恢復(fù)不滿意，這種畸形常導(dǎo)致身體重心前移，應(yīng)力集中在骨折椎體或相鄰椎體的前柱上，這也是胸腰椎骨折術(shù)后腰背痛和再次骨折的主要原因之一。后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合骨水泥傷椎強(qiáng)化技術(shù)，可以很好地通過短節(jié)段椎弓根螺釘固定，矯正后凸畸形，避免長節(jié)段內(nèi)固定，傷椎強(qiáng)化后，力學(xué)性能得到改變，分散內(nèi)固定的應(yīng)力，從而避免內(nèi)固定失敗，并能有效緩解疼痛[9,10]，內(nèi)固定也不需要二期取出。骨水泥強(qiáng)化材料包括磷酸鈣骨水泥、硫酸鈣骨水泥、PMMA骨水泥等，前兩種的強(qiáng)化螺釘軸向最大拔出力和能量吸收明顯低于后者[11,12]，且后者聚合后可獲得足夠的強(qiáng)度和剛度，從而可以滿足術(shù)中撐開復(fù)位及矯正后凸畸形的需要[13,14]。

本研究回顧性分析短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化和PKP治療的效果，結(jié)果顯示PKP的手術(shù)時間、術(shù)中出血量更優(yōu)，但短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化在改善癥狀、矯正后凸和恢復(fù)傷椎高度方面優(yōu)于PKP。

骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折以老年患者居多，基礎(chǔ)疾病多，長期臥床易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓甚至肺栓塞[15]。短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化和PKP均能有效減少臥床時間，緩解疼痛，前者效果更好，但如果基礎(chǔ)疾病重、不能耐受麻醉、不愿意接受開放手術(shù)、拒絕使用內(nèi)植物，術(shù)前應(yīng)充分與患者及家屬溝通，告知兩種方案的利弊，PKP無需全身麻醉，微創(chuàng)，手術(shù)時間短，費(fèi)用低，可以作為備選。

綜上，對老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折，短節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位固定可以最大限度地恢復(fù)傷椎正常形態(tài)，維持脊柱穩(wěn)定性，同時減少對正常鄰近節(jié)段的干擾，利用體位結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定撐開復(fù)位操作簡單，骨水泥灌注的主要目的是強(qiáng)化并穩(wěn)定傷椎，恢復(fù)傷椎前柱支撐力，分擔(dān)內(nèi)固定應(yīng)力。因此，我們認(rèn)為后路短節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合骨水泥傷椎強(qiáng)化技術(shù)，能有效恢復(fù)傷椎高度，維持傷椎椎體高度及強(qiáng)度，重建脊柱的穩(wěn)定性，還可以緩解腰背部疼痛，使患者獲得滿意的腰背部功能，從而顯著提高患者的生活質(zhì)量，是治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折的有效方法。