劉云亮 李麗娟 李 濤 閆 燕 王曉曉 王 麗 吳振恭

(北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome，OSAHS)是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，主要病因是扁桃體肥大和(或)腺樣體肥大。扁桃體切除和(或)腺樣體切除術是治療兒童OSAHS的有效方式，已經取得國內外的共識。得益于低溫等離子等手術器械的發(fā)展，扁桃體部分切除術近年來在國內外逐漸開展，其切除大部分扁桃體，保證口咽腔的通氣，又保留部分扁桃體的生理功能。國內外不少研究已經肯定扁桃體部分切除術近期的療效和安全性[1，2]，但對中長期的安全性和療效研究甚少。2013年7月～2016年7月我們對42例兒童OSAHS行扁桃體部分切除聯合腺樣體切除術，隨訪均超過3年，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男 24例，女18例。年齡(62.8±16.7)月(2歲3個月～7歲11個月)。睡眠打鼾28例，張口呼吸9例，睡眠呼吸聲粗5例。病程(17.0±14.0)月(3～60個月)。扁桃體雙側Ⅱ度15例，雙側Ⅲ度23例，一側Ⅱ度一側Ⅲ度4例，均無反復扁桃體炎的癥狀及體征。術前均行鼻內鏡檢查，腺樣體占據后鼻孔截面積均≥60%。合并過敏性鼻炎7例，分泌性中耳炎4例，慢性鼻竇炎1例，慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎1例。

病例選擇標準：符合兒童OSAHS診療指南草案(烏魯木齊)的診斷標準[3]：①有睡眠打鼾或張口呼吸、憋氣等癥狀；②扁桃體和腺樣體肥大；③多導睡眠儀檢測阻塞性睡眠呼吸暫停指數(obstructive apnea index，OAI)>1次/h。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 全麻下先行雙側扁桃體部分切除術，等離子刀切除扁桃體上2/3～3/4組織，保留扁桃體下1/3～1/4，術中特別注意保護好所保留扁桃體組織表面黏膜的完整性，充分止血。用導尿管拉起軟腭，45°鼻竇內鏡下等離子刀切除肥大的腺樣體組織。

1.2.2 隨訪方法 2019年7月以電話及門診復查的方式進行隨訪。檢查內容包括：①術前后阻塞性睡眠呼吸暫停18量表(Obstructive Sleep Apnea 18，OSA-18)評分[4]；②殘余扁桃體及腺樣體情況；③術后是否出現咽干、異物感等癥狀；④合并癥術后情況。OSA-18量表包含5個大項目18個小項：睡眠障礙(1～4小項)、身體不適癥狀(5～8小項)、情緒癥狀(9～11小項)、白天功能狀態(tài)(12～14小項)、照顧人員(父母)關切的問題(15～18小項)，各小項1～7分表示嚴重程度，分值越高，嚴重程度越高。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

術后無原發(fā)或繼發(fā)性出血，術后1～3 d出院。13例有合并癥患兒術后鼻炎、鼻竇炎癥狀均得到改善，發(fā)病頻次由原來的1～2次/月變成術后1～2次/年，4例分泌性中耳炎無復發(fā)。42例隨訪(52.6±5.7)月(40～63個月)，均未發(fā)現殘余扁桃體反復炎癥、腫大超過Ⅱ度或阻塞口咽腔需要再次手術者，未見腺樣體復發(fā)肥大需要手術者，均未出現咽干、清嗓、異物感等癥狀，未見咽后淋巴濾泡明顯增生表現。術前OSA-18量表評分明顯高于術后，有合并癥和無合并癥患兒術前OSA-18量表評分明顯高于術后(P<0.05)，見表1。

表1 術前后OSA-18量表評分比較 分

3 討論

扁桃體及腺樣體均為淋巴組織，具有免疫功能，尤其在兒童期，免疫防御功能不容忽視。雖有研究表明對于大齡兒童，扁桃體及腺樣體切除對體液免疫及細胞免疫無明顯影響[5，6]，但對于小齡兒童的影響尚不可知，給家長也帶來極大的心理負擔。扁桃體全切將喪失扁桃體免疫功能，可能導致咽后壁淋巴濾泡、舌根淋巴組織、咽側索等代償性增生，出現咽干、咽異物感等各種癥狀，成人扁桃體切除術后，中遠期可能出現新的不適，如咽干、異物感、清嗓等，發(fā)生率高達51.6%[7]。楊家?guī)X等[8]報道OSAHS患兒雙側扁桃體全切術后6個月咽后淋巴濾泡增生率明顯高于扁桃體部分切除術組。因此，扁桃體部分切除術具有理論和現實的依據，歐美國家已將扁桃體部分切除術作為治療兒童尤其是低齡兒童OSAHS的主要術式[9]，國內也在近年來紛紛開展。

腺樣體切除聯合扁桃體部分切除術的近期效果包括術后出血、術后發(fā)熱、術后咽痛、術后淋巴濾泡增生均少于全切組，療效與全切組相當[1，2]。Kir等[10]基于調查問卷的回顧性研究對335例OSAHS行扁桃體部分切除術患兒進行長期隨訪，中位隨訪時間是90個月，97%的父母報告所有癥狀全部或部分緩解，僅7例患兒出現單側扁桃體再增生并行扁桃體切除術。磨賓宇等[11]對57例患兒高頻電刀扁桃體部分切除術后隨訪5年，所有患兒均未出現呼吸道感染頻次較術前增加的現象，4例殘余扁桃體增生，但無須手術處理，4例出現咽干清嗓癥狀，比全切組低(13/62)。本研究平均隨訪時間52.6月，術后無一例出現原發(fā)性或繼發(fā)性出血，患兒父母報告所有癥狀或部分癥狀緩解，未出現扁桃體腺樣體再增生需要手術，也未出現反復咽干、清嗓、異物感、咽后淋巴濾泡明顯增生表現，與上述研究結果基本相符，證實該術式中期療效是安全有效的。

兒童OSA-18評分廣泛應用于調查OSAHS兒童的生活質量，具有較高的敏感性和特異性，評分與扁桃體肥大程度、腺樣體肥大程度、PSG嚴重程度呈正相關[12，13]。量表中包含打鼾、張口呼吸情況以及經常感冒或上呼吸道感染、鼻分泌物或黏鼻涕、吞咽食物困難等項目均是腺樣體和扁桃體肥大常見的癥狀。本研究結果顯示扁桃體部分切除聯合腺樣體切除能夠明顯降低OSAHS患兒OSA-18評分，證明該術式治療兒童OSAHS的中期療效是可靠的。

過敏性鼻炎、鼻竇炎及分泌性中耳炎等合并癥可能影響兒童OSAHS手術的預后[14，15]。本組13例合并過敏性鼻炎、鼻竇炎和(或)分泌性中耳炎，術后癥狀均得到改善，發(fā)病頻次由原來的1～2次/月變成術后1～2次/年，4例分泌性中耳炎無復發(fā)，術后評分與術前相比明顯降低(t=21.826,P=0.000)，說明有過敏性鼻炎、鼻竇炎和(或)分泌性中耳炎等合并癥的OSAHS患兒行腺樣體及扁桃體部分切除術，也能明顯改善OSAHS癥狀。Kim等[16]研究表明腺樣體切除并不能減少鼻竇炎的發(fā)作，與本研究結果不太符合，可能是本研究病例數過少，值得我們后期加大樣本量進一步研究。

綜上，扁桃體部分切除聯合腺樣體切除術能夠有效降低OSAHS患兒OSA-18評分，且隨訪未發(fā)現復發(fā)和不良中期影響，治療兒童OSAHS的中期療效是確定的，值得在扁桃體肥大合并腺樣體肥大引起的OSAHS患兒中推廣。