李淑紅 翟 妍 王淑珍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100020)

宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA)是由于子宮內(nèi)膜基底層受到損傷后導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化引起宮腔部分或全部封閉的現(xiàn)象，又稱Asherman綜合征[1]，表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕以及反復(fù)流產(chǎn)等癥狀，嚴(yán)重危害育齡期婦女的生殖生理健康。流行病學(xué)結(jié)果顯示，引起IUA的首要原因是宮腔操作，尤其是妊娠期刮宮，IUA發(fā)生率可高達(dá)30%～40%[2]。目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesions, TCRA)是治療IUA的首選方案[3]。術(shù)后再次IUA發(fā)生率為3.1%～23.5%，特別是重度IUA患者再次IUA發(fā)生率可高達(dá)50%以上[4]。預(yù)防TCRA術(shù)后再次粘連形成的方法較多包括：宮內(nèi)環(huán)、宮腔支撐球囊、醫(yī)用幾丁糖、羊膜制品、干細(xì)胞、中醫(yī)藥以及應(yīng)用人工周期治療等，但無明確的統(tǒng)一治療方式。TCRA術(shù)后妊娠成功率僅22.5%～33.3%[5]，預(yù)防術(shù)后粘連形成成為手術(shù)治療的重要組成部分[6]。2015年1月～2018年1月我院采用TCRA術(shù)后聯(lián)合宮腔球囊及醫(yī)用幾丁糖、人工周期的綜合療法治療30例重度IUA，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，年齡27～45歲(33.8±4.2)歲。孕產(chǎn)次G1～10P0～1。10例閉經(jīng)，15例月經(jīng)為點(diǎn)滴出血，5例月經(jīng)小于正常量的1/2。術(shù)前超聲提示子宮內(nèi)膜厚度(3.17±0.38)mm。月經(jīng)量依據(jù)WHO月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart, PBAC)進(jìn)行量化評分[7]，術(shù)前評分中位數(shù)7.5分(0～15分)。宮腔鏡檢查評估中央型粘連 8例，周圍型粘連15 例，混合型粘連 7例。IUA診斷和分類依據(jù)美國生育協(xié)會(The American Fertility Society，AFS)1988年評分標(biāo)準(zhǔn)[8](表1)，術(shù)前AFS評分中位數(shù)10分(10～12分)。30例均有宮腔操作史，其中人工流產(chǎn)史17例，胚胎停育清宮術(shù)后8例，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除及黏膜下肌瘤切除術(shù)4例，外院TCRA 1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①20～45歲，有生育要求，術(shù)前激素水平正常；②宮腔鏡檢查診斷為重度IUA(AFS評分9～12分)；③有月經(jīng)量減少、閉經(jīng)或反復(fù)發(fā)作的痛經(jīng)；④簽署知情同意書并能定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1988年版AFS IUA分類系統(tǒng)評分<9分；②有子宮腺肌癥或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；③術(shù)前激素水平異常；④有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥(如心血管、肝臟、腎臟、血液等疾病)不能耐受手術(shù)；⑤依從性差，無法定期隨訪者。

1.2 方法

月經(jīng)干凈3～7 d行TCRA，閉經(jīng)患者不限制手術(shù)時間。術(shù)前2～3 d常規(guī)陰道沖洗，術(shù)前晚臨睡前宮頸放置海藻棒(直徑3 mm)。德國Storz公司宮腔檢查鏡和等離子雙極宮腔鏡電切系統(tǒng)，灌流液為0.9%氯化鈉溶液，膨?qū)m流速200～260 ml/min,膨?qū)m壓力為80～100 mm Hg(均不超過患者的平均動脈壓)。喉罩全麻25例，氣管插管全麻5例(同時行腹腔鏡手術(shù))。取膀胱截石位，生理鹽水適度充盈膀胱。腹部超聲引導(dǎo)下手術(shù)。首先，宮腔檢查鏡全面探查宮腔，若宮頸管內(nèi)口或?qū)m腔中下段有疏松的膜樣粘連，先以檢查鏡鏡體喙部沿內(nèi)膜線方向推壓鈍性分離粘連進(jìn)入宮腔底部，再繼續(xù)探查雙側(cè)輸卵管開口情況；若粘連帶致密，檢查鏡難以進(jìn)入宮腔，宮腔鏡下微型勺鉗沿內(nèi)膜線方向鈍性分離粘連帶直至進(jìn)入宮腔，再逐號擴(kuò)張宮頸管至10.5號后置入電切鏡,仔細(xì)辨認(rèn)粘連部位、性質(zhì)及殘留正常內(nèi)膜面積、輸卵管開口狀況，然后用針狀電極或冷刀先分離宮腔中央部粘連帶，再用針狀電極繼續(xù)切開宮腔內(nèi)致密粘連帶，環(huán)狀電極切除瘢痕組織，使雙側(cè)輸卵管充分暴露，宮腔恢復(fù)正常形態(tài)，術(shù)中盡量保留正常子宮內(nèi)膜組織。

表1 30例宮腔粘連AFS評分

AFS評分=宮腔粘連累及范圍得分+粘連類型得分+月經(jīng)模式得分。輕度：1～4分；中度：5～8分；重度：9～12分

術(shù)畢宮腔噴涂醫(yī)用幾丁糖1支，放置宮腔支持球囊，球囊內(nèi)注入生理鹽水3～4 ml，球囊保留5 d拔除，同時預(yù)防應(yīng)用抗生素5 d。全部患者術(shù)后給予雌孕激素人工周期治療：術(shù)后第1天開始口服補(bǔ)佳樂4 mg/d，月經(jīng)來潮第16天加用地屈孕酮每天2次，每次10 mg，月經(jīng)來潮第26天同時停藥以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，此后應(yīng)用雌孕激素全人工周期治療(下次月經(jīng)來潮第5天開始補(bǔ)佳樂4 mg/d，連續(xù)21 d，后10天加用地屈孕酮每天2次，每次10 mg)，共用3個月。

1.3 療效判定

術(shù)后第3次月經(jīng)后3～7 d內(nèi)再次宮腔鏡檢查并進(jìn)行AFS評分。無宮腔粘連的患者指導(dǎo)受孕，有粘連者再次行TCRA，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖、宮腔支撐球囊及人工周期(治療同前)，間隔3個月后再次宮腔鏡檢查直至宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。第4次月經(jīng)后(即二探后第1次月經(jīng)后)評估月經(jīng)情況，月經(jīng)量計算采用PBAC評分標(biāo)準(zhǔn),月經(jīng)改善的標(biāo)準(zhǔn)是閉經(jīng)患者來月經(jīng)，月經(jīng)量少者月經(jīng)量增多甚至恢復(fù)正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

8例中央型重度IUA(圖1)由于粘連組織致密，宮腔檢查鏡無法探入宮腔，檢查鏡喙部推壓鈍性分離失敗，超聲提示宮腔中下段致密粘連封閉，宮腔鏡下微型勺鉗沿內(nèi)膜線方向鈍性分離粘連帶直至進(jìn)入宮腔，再擴(kuò)宮至10.5號，采用針狀電極分離粘連至宮腔形態(tài)完全恢復(fù)。8例手術(shù)時間(27.4±3.7)min。15例周圍型重度IUA，宮腔呈桶狀狹窄，一側(cè)或雙側(cè)宮角封閉，其中8例宮底部可見柱狀致密粘連(圖2)，均在腹部超聲監(jiān)護(hù)下針狀電極劃開粘連帶，至雙側(cè)輸卵管充分暴露，環(huán)狀電極切除質(zhì)硬的瘢痕組織，恢復(fù)宮腔形態(tài)。15例手術(shù)時間(28.2±2.2)min。7例混合型重度IUA(圖3、4)宮腔基本封閉，檢查鏡鏡體鈍性分離子宮中下段纖維性及膜性粘連后進(jìn)入宮腔，見宮腔明顯狹窄呈桶狀，輸卵管開口不可見，宮底部及子宮兩側(cè)可見致密粘連帶，宮底部粘連帶可見小孔洞，腹部超聲監(jiān)護(hù)下以針狀電極小心劃開擴(kuò)大孔洞，向輸卵管開口方向分離暴露輸卵管開口。7例手術(shù)時間(26.9±1.6)min。30例手術(shù)均順利完成，無一例子宮穿孔、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(transurethral resection of prostate syndrome，TURP)、大出血、感染等并發(fā)癥。

圖1 A.子宮下段粘連封閉；B.微型分離鉗鈍性分離部分粘連；C.完全劃開粘連后宮腔 圖2A.宮底部柱狀致密粘連；B.劃開部分粘連帶；C.完全劃開粘連后宮腔 圖3 A.假性右側(cè)輸卵管開口；B.劃開部分粘連帶；C.右側(cè)輸卵管開口顯示 圖4 A.子宮側(cè)壁粘連；B.劃開部分右側(cè)宮壁粘連；C.完全劃開粘連后宮腔

術(shù)后3個月宮腔鏡探查時宮腔恢復(fù)情況：AFS評分0分(宮腔正常)15例，1～4分(輕度)10例，5～8分(中度IUA)4例，9～12分(重度)1例。術(shù)后宮腔復(fù)粘率50%(15/30),其中2/3為輕度IUA，術(shù)后宮腔粘連程度明顯改善(表2)。1例重度IUA術(shù)前閉經(jīng)，AFS評分12分，術(shù)后第1個月月經(jīng)恢復(fù)至正常時一半，術(shù)后第2個月因陰道炎繼發(fā)盆腔炎，月經(jīng)變成點(diǎn)滴狀，二次探查見宮腔粘連面積較初次手術(shù)時略變小，AFS評分10分，又接受2次TCRA后宮腔形態(tài)基本正常。余10例輕度IUA、4例中度IUA行第2次TCRA，術(shù)后3個月行第3次宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常。

表2 術(shù)前后宮腔粘連程度的比較

二次探查第1次月經(jīng)后評估月經(jīng)恢復(fù)情況：10例閉經(jīng)中，3例月經(jīng)恢復(fù)正常，6例恢復(fù)月經(jīng)但量但小于正常1/2量，1例為點(diǎn)滴狀出血；15例點(diǎn)滴出血中，5例月經(jīng)恢復(fù)正常，8例月經(jīng)量增多但仍小于正常月經(jīng)量的1/2，2例無改善仍為點(diǎn)滴出血；5例小于正常月經(jīng)量1/2中，4例月經(jīng)恢復(fù)正常，1例月經(jīng)無變化。月經(jīng)改善率為90%(27/30)，術(shù)后月經(jīng)模式明顯改善(表3)。月經(jīng)無改善的3例宮腔鏡二次探查均為中度IUA，宮腔形態(tài)改善，但宮腔內(nèi)瘢痕明顯。與術(shù)前比較，術(shù)后AFS評分明顯降低，PBAC評分術(shù)后明顯升高(P<0.05),見表4。

30例隨訪12～36個月，(18.4±7.7)月。自然妊娠8例，其中足月妊娠活產(chǎn)6例，2例尚妊娠中(9、20孕周)；IVF-ET妊娠7例，其中20孕周自然流產(chǎn)1例，22孕周胎兒畸形引產(chǎn)1例，其余5例均孕足月活產(chǎn)；15例未妊娠，其中1例行IVF-ET 2次失敗放棄治療，余14例準(zhǔn)備IVF-ET治療中；總?cè)焉锫?0%(15/30)。

表3 術(shù)前后月經(jīng)模式比較

表4 術(shù)前后AFS、PBAC評分比較 分

非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

3 討論

3.1 充分而徹底的TCRA是治療重度IUA的根本

重度IUA常常造成宮腔部分或全部封閉，宮腔呈窄桶狀，一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口無法暴露，宮腔中下段大面積致密粘連時，檢查鏡鏡體難以進(jìn)入宮腔，需要術(shù)者熟知重度IUA宮腔鏡下圖像特點(diǎn)，在腹部超聲的幫助下，利用極其有限的內(nèi)膜結(jié)構(gòu)做引導(dǎo)，使鏡體進(jìn)入到宮底部，辨清宮腔內(nèi)粘連情況，鈍銳性分開所有粘連帶，充分暴露雙側(cè)輸卵管開口，使子宮四壁等厚，左右對稱，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)。因此，對于重度IUA必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行充分而徹底的TCRA，否則不僅不能恢復(fù)宮腔正常解剖，反而會使粘連加重。本組1例因?qū)m腔中度粘連伴月經(jīng)減少在外院行TCRA，術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)轉(zhuǎn)我院行宮腔鏡檢查，AFS評分12分，第1次TCRA術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)改善，二探為輕度IUA(AFS評分4分)，在我院行第2次TCRA，術(shù)后3個月第3次宮腔鏡檢查明確宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，月經(jīng)量接近正常，術(shù)后8個月成功自然妊娠至孕足月妊娠活產(chǎn)。

3.2 腹部超聲有助于提高TCRA的有效性

腹部超聲監(jiān)護(hù)在重度IUA手術(shù)中起極其重要的作用。首先，重度IUA時宮腔解剖學(xué)形態(tài)遭到嚴(yán)重破壞，宮腔部分甚至全部的封閉，尤其是宮腔中下段粘連封閉時，鏡體難以進(jìn)入宮底部，需要腹部超聲引導(dǎo)下沿內(nèi)膜線方向鈍銳性分離粘連帶進(jìn)入宮腔，本組8例中央型重度IUA，宮腔中下段致密粘連，檢查鏡無法探入宮腔，檢查鏡喙部推壓鈍性分離失敗，超聲提示宮腔中下段致密粘連封閉，宮腔鏡下以微型勺鉗沿內(nèi)膜線方向鈍性分離粘連帶直至進(jìn)入宮腔，避免盲目擴(kuò)宮造成子宮穿孔及進(jìn)入假道，快速有效完成標(biāo)準(zhǔn)的TCRA，做到子宮壁厚度相同、宮腔左右對稱，同時縮短手術(shù)時間，減少TURP的發(fā)生。TCRA結(jié)束時，超聲可以保證宮腔支撐球囊放置在正常位置，確保宮腔支撐球囊完全舒展打開，兩腳部正好放置在兩側(cè)宮角部，有效預(yù)防術(shù)后再次粘連的發(fā)生。

3.3 重度IUA術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用宮腔支撐球囊、醫(yī)用幾丁糖及人工周期預(yù)防再粘連的必要性

重度IUA患者TCRA術(shù)后再粘連率可高達(dá)50%以上[4]，預(yù)防粘連的關(guān)鍵是抑制局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)損傷的子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，形成具有生理功能的子宮內(nèi)膜組織，防止瘢痕形成;同時，有效隔離相鄰的愈合組織而使其沒有形成粘連的機(jī)會[9,10]。目前,TCRA術(shù)后常用預(yù)防再粘連的方法較多，包括宮內(nèi)環(huán)、宮腔支撐球囊，生物膠類材料、羊膜制品、干細(xì)胞、中醫(yī)藥以及雌孕激素周期治療等，但尚無最為理想的統(tǒng)一的預(yù)防方法。宮內(nèi)環(huán)因其有限的表面積、體積，重度IUA創(chuàng)面不能有效隔離，效果存在爭議；羊膜制品價格昂貴且無多中心及大樣本的臨床研究；干細(xì)胞治療仍處于研究階段[11]。本組術(shù)畢宮腔噴涂醫(yī)用幾丁糖，在宮腔創(chuàng)面形成生物屏障，有選擇性促進(jìn)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長而抑制成纖維細(xì)胞生長從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜生理性修復(fù)，抑制瘢痕形成，減少組織粘連[12]；同時放置宮腔支持球囊5 d，進(jìn)一步隔離子宮創(chuàng)面的同時利于宮腔液體的引流,有效減少粘連的發(fā)生。放置宮腔支撐球囊期間預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后第1天開始口服補(bǔ)佳樂4 mg/d促使子宮內(nèi)膜快速修復(fù)，月經(jīng)周期第16天開始加用地屈孕酮10 mg Bid，連用10 d后全部停藥，待下次月經(jīng)第5天開始口服補(bǔ)佳樂4 mg/d，連用21 d，后10 d加用地屈孕酮10 mg Bid，連用2個周期。生物、物理屏障法與人工周期促子宮內(nèi)膜快速生長法相互補(bǔ)充、無縫銜接，可以有效預(yù)防術(shù)后IUA。本組術(shù)后3個月再次宮腔鏡檢查，雖然宮腔復(fù)粘率為50%，但其中2/3為輕度IUA，二探時只需要稍加修整即可。本組月經(jīng)改善率90%(27/30)，自然妊娠8例，IVF妊娠7例，總?cè)焉锫?0%(15/30)，高于文獻(xiàn)報道的妊娠率22.5%～33.3%[5]，治療效果顯著，方法簡單且價格便宜。

3.4 子宮內(nèi)膜厚度監(jiān)測的重要性

對于重度IUA，除恢復(fù)月經(jīng)，術(shù)后獲得妊娠和活產(chǎn)是宮腔粘連治療的最終目標(biāo)。良好的宮腔內(nèi)環(huán)境是妊娠成功的前提，宮腔的結(jié)構(gòu)形態(tài)異常及功能異常均會引起內(nèi)膜容受性下降，干擾受精卵的植入、著床。子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素,當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚期≥6 mm，IVF-ET妊娠率可達(dá)67.7%；內(nèi)膜厚度<6 mm時，妊娠率僅為28.6%[13，14]。本組15例妊娠，術(shù)后增殖晚期內(nèi)膜厚度的中位數(shù)為7 mm，未妊娠者術(shù)后增殖晚期內(nèi)膜厚度的中位數(shù)為6 mm，其中1例術(shù)后增殖晚期內(nèi)膜厚度僅3～4 mm，宮腔鏡二次探查雖然無明顯宮腔粘連，但子宮內(nèi)膜蒼白、菲薄、質(zhì)地僵硬，內(nèi)膜無明顯的腺體開口，IVF-ET 2次均失敗而放棄，考慮與活性內(nèi)膜明顯減少所致。因此，術(shù)中注意保護(hù)僅存的少量正常子宮內(nèi)膜至關(guān)重要。本組術(shù)中采用冷刀與電刀相結(jié)合的方法分離粘連帶，對于疏松的膜性粘連；采用鏡體喙部鈍性分離或微型剪刀銳性分離；對于大面積致密的肌性及纖維性粘連則選用雙極電針以最小功率切開粘連帶，再用環(huán)狀電極切除瘢痕組織，使宮腔平整利于內(nèi)膜修復(fù)；同時術(shù)中宮腔噴涂幾丁糖并放置支撐球囊5 d，避免術(shù)后短期內(nèi)再次粘連。球囊內(nèi)注水不超過5 ml，以免子宮內(nèi)膜過度受壓缺血而壞死。術(shù)后第2天開始口服補(bǔ)佳樂促進(jìn)子宮內(nèi)膜快速生長覆蓋創(chuàng)面，減少術(shù)后再次粘連。術(shù)后定期監(jiān)測增殖晚期子宮內(nèi)膜厚度，指導(dǎo)病人盡早懷孕，如合并子宮腔以外的原因和男方因素時，應(yīng)及早行輔助生殖治療，避免錯過受孕最佳時間。

綜上所述，TCRA是重度IUA的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，徹底的手術(shù)是保證預(yù)后的關(guān)鍵。對于重度IUA，術(shù)中腹部超聲監(jiān)測可以縮短手術(shù)時間，增加手術(shù)的徹底性及有效性。術(shù)后應(yīng)用幾丁糖、宮腔支撐球囊，并輔以人工周期快速修復(fù)內(nèi)膜的綜合治療可以有效預(yù)防再次粘連，明顯改善月經(jīng)量，提高受孕率，值得臨床推廣。