陳玄斌

( 四川省達川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 ， 四川 達州 635000 )

顱腦損傷作為神經(jīng)科常見疾病類型，一般有意識昏迷、各組織器官功能障礙等表現(xiàn)，這便導致胃排空延遲、胃輕癱等問題出現(xiàn)，甚至表現(xiàn)為營養(yǎng)不足，對患者整體治療效果有極大影響[1]。對此要求在治療中做好營養(yǎng)支持工作，值得注意的是若給予胃腸外營養(yǎng)方式，極易引發(fā)胃腸道應激反應，嚴重時將出現(xiàn)多器官功能障礙問題，而單純給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)方式，又可能出現(xiàn)誤吸、反流問題，所以考慮引入早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)EEN模式[2]。本次研究將對顱腦損傷患者給予EEN治療方法下胃腸粘膜屏障動態(tài)變化情況觀察。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集醫(yī)院2017年1月-2018年1月收治的中、重度顱腦損傷患者104例資料，采用數(shù)字隨機分組方式，包括對照組52例、觀察組52例。對照組患者年齡最小29歲，最大67歲，平均年齡(43.5±4.5)歲，GCS評分結(jié)果低于8分，男性與女性各29例、23例。觀察組患者年齡最小30歲，最大68歲，平均年齡(44.0±5.8)歲，GCS評分結(jié)果低于8分，男性與女性各28例、24例。入選標準：(1)患者顱腦損傷2小時內(nèi)入院治療，無其他臟器器官損傷問題；(2)根據(jù)格拉斯哥昏迷GCS評分結(jié)果，均診斷為嚴重顱腦損傷[3]；(3)研究經(jīng)過倫理委員會審核，患者家屬同意知情。排除標準：(1)合并臟器器質(zhì)性病變；(2)合并有腎炎、糖尿病或其他對代謝、營養(yǎng)有影響的情況；(3)家屬拒絕配合治療情況。對照組、觀察組2組一般資料對比無顯著差異，可進行對比分析。

2 方法：觀察組入組患者營養(yǎng)治療采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)方式(EEN)，實施要點在于患者入院24小時內(nèi)，取200ml/d流質(zhì)食物通過十二指腸置管實現(xiàn)營養(yǎng)支持。48小時后，將營養(yǎng)配方食物在十二指腸置管下泵入，其中配方內(nèi)，由糖類125g、蛋白質(zhì)42g、纖維素78g、脂肪38g配置為1000ml食物量，保持250mmol/L滲透濃度，包含4205kJ能量。營養(yǎng)支持中，保持500mL/d滴入量，根據(jù)患者恢復情況，逐漸在滴入量上增加，最高不超過1500mL/d。對照組：患者入院5天內(nèi)，首先通過PN腸外營養(yǎng)方式進行營養(yǎng)支持，取維生素與氨基酸70g/L、脂肪乳劑100g/L、葡萄糖250g/L配制營養(yǎng)混合液，通過中心靜脈導管完成滴注，滴注速度保持150ml/h。患者出現(xiàn)腸鳴音后，采用腸內(nèi)營養(yǎng)方式，具體方法與EEN方法相同。

3 觀察指標：對患者治療前、治療3天、治療7天后胃腸粘膜屏障相關(guān)指標觀察，包括白蛋白、谷氨酰胺、甘露醇/乳果糖(L/M)等變化。并對2組患者T淋巴細胞亞群指標包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等觀察。同時，評價2組患者胃腸粘膜保護修復療效，分為：(1)治療后，檢查可見粘膜表面光滑，無潰瘍病灶情況，視為治愈；(2)檢查可見粘膜潰瘍縮小保持在50%以上，為有效；(3)與治療前比較癥狀無明顯變化，為無效。取其中治愈、有效例數(shù)進行治療有效率計算[4-5]。另外，對2組患者治療后并發(fā)癥、不良反應情況觀察。

5 結(jié)果

5.1 2組患者營養(yǎng)支持前后胃粘膜屏障相關(guān)指標評價對比：營養(yǎng)支持前，2組患者在白蛋白、谷氨酰胺、L/M指標上對比無顯著差異，營養(yǎng)支持3天后，谷氨酰胺指標觀察組較高，與對照組組間對比有顯著差異，營養(yǎng)支持7天，各指標組間對比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者營養(yǎng)支持前后胃粘膜屏障相關(guān)指標評價

注：t1，t2，t3分別表示營養(yǎng)支持前、營養(yǎng)支持后3天、營養(yǎng)支持后7天檢驗結(jié)果；P1、P2、P3分別表示營養(yǎng)支持前營養(yǎng)支持后3天、營養(yǎng)支持后7天統(tǒng)計學結(jié)果。

5.2 2組患者營養(yǎng)支持前后T淋巴細胞亞群指標評價對比：營養(yǎng)治療支持前、營養(yǎng)支持治療3天，T淋巴細胞亞群各指標組間對比均無顯著差異，營養(yǎng)治療7天，CD4+、CD4+/CD8+指標組間對比有顯著差異(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者營養(yǎng)支持前后T淋巴細胞亞群指標評價

注：t1，t2，t3分別表示營養(yǎng)支持前、營養(yǎng)支持后3天、營養(yǎng)支持后7天檢驗結(jié)果；P1、P2、P3分別表示營養(yǎng)支持前營養(yǎng)支持后3天、營養(yǎng)支持后7天統(tǒng)計學結(jié)果。

5.3 2組患者胃腸粘膜屏障保護修復療效觀察比較：胃腸粘膜屏障保護修復療效觀察，治療有效率觀察組92.3%，與對照組76.9%，組間對比有顯著差異(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者胃腸粘膜屏障保護修復療效觀察比較(n，%)

5.4 2組患者并發(fā)癥及不良反應觀察對比：并發(fā)癥與不良反應發(fā)生率觀察，觀察組7.7%，與對照組25.0%，組間對比有顯著差異(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥及不良反應觀察比較(n，%)

討 論

1 早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)對中重度顱腦損傷患者胃腸粘膜屏障動態(tài)與免疫指標影響：中重度顱腦損傷患者，一般有蛋白質(zhì)分解速度加快、代謝紊亂等表現(xiàn)，在胃腸粘膜屏障生理功能上不斷下降，若未能有效控制，很可能導致細菌移位，出現(xiàn)腸源性感染疾病或其他疾病問題[6-8]。這就要求給予早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)方式，如EEN方法，本次研究結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持前，各項胃腸粘膜屏障指標對比均無顯著差異，營養(yǎng)支持3天后，谷氨酰胺指標觀察組較高，與對照組組間對比有顯著差異，說明EEN治療下，在改善粘膜屏障功能上起效較快。而營養(yǎng)支持7天，發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺、L/M指標組間對比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對于其中的谷氨酰胺，相關(guān)研究表明，谷氨酰胺流失在患者疾病嚴重程度增加下逐漸明顯，如顱腦損傷患者，因自身身體條件在谷氨酰胺水平上不斷降低，通過EEN營養(yǎng)支持，可使這種情況改變，如本次研究中觀察組患者治療7天后，整體水平高于對照組[9-10]。而甘露醇/乳果糖(L/M)指標，其變化可用于腸粘膜通透性反應，本次研究中對照組該指標明顯較高，在一定程度上說明粘膜屏障功能較低，可能導致有害物質(zhì)進入腸腔內(nèi)[11]。從這些均能反映出早期營養(yǎng)支持下，患者因胃腸營養(yǎng)吸收效果較好，在粘膜屏障功能上逐漸改善。

2 早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)對中重度顱腦損傷患者免疫指標影響：免疫力降低是中重度顱腦損傷患者，大多研究資料中均提及，重型顱腦損傷患者T淋巴細胞檢查，可發(fā)現(xiàn)CD4+活性明顯下降，提示免疫功能較低。針對該種情況，部分研究報道中提出給予腸內(nèi)營養(yǎng)方式，如EN方法，在幫助改善患者細胞免疫功能效果明顯[12-13]。本次研究中，觀察組患者給予EEN治療方法，可發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)治療7天，CD4+、CD4+/CD8+指標組間對比有顯著差異(P<0.05)。如其中CD4+指標，作為輔助性T細胞可用于患者細胞免疫狀況反應，在研究中發(fā)現(xiàn)觀察組該指標上升明顯，提示在細胞免疫狀況上改善較為明顯。這些均可說明早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)方式下，對強化患者機體免疫力有積極作用[14-15]。另外，本次研究結(jié)果中，觀察組患者給予EEN治療方法，在胃腸粘膜屏障保護修復方面效果明顯優(yōu)于對照組，同時在治療后并發(fā)癥方面，觀察組相對較低。說明胃腸功能恢復是顱腦損傷患者治療期間需注意的主要問題，針對患者胃腸粘膜受損問題，臨床治療中取適宜的營養(yǎng)液進行營養(yǎng)支持，對幫助患者快速修復胃腸粘膜有重要作用。

綜上，中、重度顱腦損傷患者治療中配合EEN治療方法，對改善胃腸粘膜損傷有一定的治療效果，且在改善T淋巴細胞亞群指標與腸粘膜通透性有積極作用，且有助于并發(fā)癥的控制，應在臨床實踐中應用推廣。