朱浩華 周漢成 何嘉偉

( 廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院骨外科 ， 廣東 廣州 511400 )

胸腰椎骨折易破壞椎體穩(wěn)定性，進(jìn)而影響脊柱穩(wěn)定性，降低患者日常生活能力與生活質(zhì)量。目前，臨床上多用開放手術(shù)對(duì)該病進(jìn)行治療，可確保骨折復(fù)位，加快患者術(shù)后恢復(fù)[1]。但近年來(lái)相關(guān)研究指出，該術(shù)式易導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良，出現(xiàn)腰背部僵硬、疼痛等癥狀，而經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)不僅具有與開放術(shù)式相當(dāng)?shù)墓钦蹚?fù)位效果，還具有脊柱結(jié)構(gòu)影響小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣[2-3]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定在胸腰椎骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2013年10月-2016年10月我院收治的120例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象，患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署同意書。采用隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為2組，各60例。觀察組男38例，女22例；年齡19-61歲，平均(45.67±3.21)歲；致傷原因：交通事故33例，高空墜落14例，重物砸傷13例。對(duì)照組男39例，女21例；年齡20-61歲，平均(45.73±3.54)歲；致傷原因：交通事故35例，高空墜落13例，重物砸傷12例。2組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)胸腰段MRI與上下椎CT檢查等確診；②單節(jié)段椎體骨折，無(wú)脫位、無(wú)合并傷，且椎管占位≤1/3椎管矢狀徑；③屬于A型骨折。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血、肝腎功能異常者；②嚴(yán)重全身感染者；③腫瘤、骨質(zhì)疏松等帶來(lái)的病理性骨折；④需行椎管減壓者。

2 方法：對(duì)照組行傳統(tǒng)開放內(nèi)固定，行全身麻醉，患者取俯臥位，作長(zhǎng)12-15cm切口，暴露折椎與其上下2個(gè)椎體，胸椎以橫突、關(guān)節(jié)突基底與椎板外緣相交點(diǎn)作進(jìn)釘點(diǎn)，腰椎以上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中軸線交點(diǎn)作進(jìn)釘點(diǎn)，內(nèi)傾10°-15°，安置椎弓根釘與連接棒，適當(dāng)撐開，待骨折椎高度恢復(fù)，逐層閉合切口。觀察組實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定，行全身麻醉，患者取俯臥位，懸空腹部，C型臂X線透視，金屬方格定位，標(biāo)記折椎椎弓根體表，作一1.5cm縱行切口，將皮膚、皮下與深筋膜依次切開，并從最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙分離直達(dá)橫突及關(guān)節(jié)突，將穿刺針尖安置在椎弓根投影外緣，內(nèi)傾10°-15°，終板平行向椎體中穿刺，待針進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)約2cm時(shí)經(jīng)透視確認(rèn)穿刺針未突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)且與終板平行后繼續(xù)穿刺，待至椎體后緣前約1.0cm時(shí)，將內(nèi)芯拔出，安置導(dǎo)絲，取回穿刺針，安置保護(hù)套管與擴(kuò)大管，擴(kuò)大釘?shù)?，擰入椎弓根螺釘，取出導(dǎo)絲，置入螺母，撐開復(fù)位后固定螺帽，皮下閉合傷口。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較2組應(yīng)激反應(yīng)、矯正效果。(1)應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)前、術(shù)后1天抽取患者3ml肘靜脈血，儀器使用日立7600全自動(dòng)生化分析儀，通過(guò)比色法檢測(cè)肌酸激酶(CK)活性，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)。(2)矯正效果：分別于術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后1年采用X線檢查后凸Cobb角、椎體前緣高度比值。

5 結(jié)果

5.1 2組應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比：術(shù)后，觀察組CK與CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比

5.2 2組矯正效果對(duì)比：2組各時(shí)段矯正效果相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)前后矯正效果對(duì)比

討 論

流行病學(xué)資料顯示，脊柱骨折在全身骨折中約占5.3%，其中胸腰椎骨折最為常見[4]。臨床上治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術(shù)式需大面積剝離肌肉組織，且牽拉肌肉時(shí)間較長(zhǎng)，易造成肌肉纖維瘢痕化，降低肌肉功能，導(dǎo)致神經(jīng)壞死[5]。故尋找一種更為有效的手術(shù)方案顯得極為必要。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是微創(chuàng)外科理念下產(chǎn)生的新術(shù)式，臨床實(shí)踐證明其在骨折復(fù)位、內(nèi)固定等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，治療效果確切。

目前，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床應(yīng)用中多采用皮膚小切口，這對(duì)于矯正脊柱后凸畸形與撐開復(fù)位傷椎骨折還存在一定的難度，同時(shí)術(shù)中如何準(zhǔn)確無(wú)誤地安置椎弓根螺釘還需要較多的技巧與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，故該術(shù)式對(duì)術(shù)者的要求較高6]。與開放內(nèi)固定手術(shù)相比，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定具有以下幾方面優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少；(2)金屬方格定位，同時(shí)進(jìn)行多椎體置釘，可避免術(shù)中大量攝片；(3)肌間操作，對(duì)筋膜、肌纖維等損傷小，利于術(shù)后短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)；(4)無(wú)需術(shù)后留置引流管，可避免出現(xiàn)感染以及拔管時(shí)的疼痛感[7]。另外，由于CRP屬于常用炎癥指標(biāo)，一般而言，機(jī)體創(chuàng)傷越大，應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)，CRP水平越高；CK屬于細(xì)胞內(nèi)酶，往往在機(jī)體面臨創(chuàng)傷性刺激、細(xì)胞破損時(shí)出現(xiàn)水平變化；可將上述2個(gè)指標(biāo)作為應(yīng)激反應(yīng)觀察指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后CK與CRP水平均低于對(duì)照組，提示相較于開放手術(shù)，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)機(jī)體帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)更小，這可能與該術(shù)式以導(dǎo)針指引可進(jìn)一步保證置釘準(zhǔn)確性，且術(shù)中剝離腰骶肌肉范圍小，機(jī)體損傷小有關(guān)[8]。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組手術(shù)前后矯正效果相比無(wú)差異，表明，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定具有與傳統(tǒng)開放內(nèi)固定相當(dāng)?shù)某C正效果，具有較高應(yīng)用價(jià)值。值得一提的是，微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定過(guò)程中，術(shù)者難以在直視情況下判斷進(jìn)釘點(diǎn)，其對(duì)椎弓根穿刺定位、固定方向、固定順序、撐開范圍的判斷與選擇均對(duì)骨折復(fù)位效果的實(shí)現(xiàn)有著重要影響，因此臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)慎重。

綜上所述，針對(duì)胸腰椎骨折患者，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的矯正效果與傳統(tǒng)開放內(nèi)固定一致，但應(yīng)激反應(yīng)更小，應(yīng)用價(jià)值更高。