黎浩暉 張文標(biāo) 余 斌 鄧征智

( 肇慶市第二人民醫(yī)院 ， 廣東 肇慶 526000 )

在臨床骨科中，踝關(guān)節(jié)骨折是一類十分常見的疾病，具有較高的病發(fā)率，在治療不嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折時，通?？梢酝ㄟ^手法復(fù)位外固定治療，而治療那些骨折無法復(fù)位、錯位嚴(yán)重以及關(guān)節(jié)間隙骨折的病患時則需要給予手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)治療為切開復(fù)位內(nèi)固定治療法，此方法實施后病患的恢復(fù)效果欠佳，半數(shù)以上的病患還會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，尤其是老年病患，長時間的臥床治療還會造成病患出現(xiàn)一系列功能障礙疾病[1-2]。本文主要針對近2年收治的踝關(guān)節(jié)骨折病患展開研究，對比分析經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次選取2015年3月-2018年3月來我院治療踝關(guān)節(jié)骨折的60例病患進(jìn)行研究，將所有病患分為對照組與觀察組，每組各30例，其中觀察組男病患20例，女病患10例，年齡在22-67歲之間，平均(46.38±7.57)歲；對照組中男病患19例，女病患11例，年齡在23-69歲之間，平均(46.90±7.99)歲。分析病患的骨折類型，15例內(nèi)踝骨折、18例外踝骨折、20例內(nèi)外雙踝骨折以及7例三踝骨折，骨折原因，有24例為車禍外傷所致、19例為重物砸傷所致以及17例為高空墜落所致。對比2組病患的相關(guān)臨床資料，對比結(jié)果差別不顯著，P>0.05，有可比性。

2 方法：觀察組病患給予經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位治療法，為病患給予硬膜外麻醉，取平臥位，以手法復(fù)位的基礎(chǔ)上與點式復(fù)位鉗復(fù)位固定外踝骨折，將腓骨長度恢復(fù)正常，同時讓其解剖復(fù)位，運用C臂X線透視機(jī)對其展開透視觀察，達(dá)到滿意的復(fù)位效果后，再于腓骨遠(yuǎn)端切開一個0.5cm的切口，用拉力螺釘或者2枚克氏針加以固定，對克氏針進(jìn)行撬撥處理，讓內(nèi)踝骨折達(dá)到復(fù)位的效果，經(jīng)透視觀察復(fù)位滿意后，給予空心拉力螺釘進(jìn)行固定處理。再通過透視觀察病患后踝骨折，若其位置達(dá)不到要求則需要繼續(xù)對克氏針進(jìn)行撬撥處理，復(fù)位后踝直至解剖位[3]。再經(jīng)皮空心螺釘固定，在復(fù)位過程中發(fā)現(xiàn)脛腓骨存在聯(lián)合分離情況，必須在關(guān)節(jié)間隙水平上方2cm處以及背伸踝關(guān)節(jié)的90°，用1根螺釘從外至脛骨內(nèi)擰入，注意踝穴縮窄問題的出現(xiàn)，在螺釘擰入時不用做攻絲處理，如果骨折塊存在旋轉(zhuǎn)改變問題，則還需要向里打入1枚空心螺釘。在骨折處被完全固定后，實施X線檢查，在確保踝關(guān)節(jié)復(fù)位位置完全，將切口閉合，對傷口做包扎處理[4]。對照組病患實施切開復(fù)位內(nèi)固定治療法，體位與麻醉方式與觀察組病患一樣，手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)盡可能的不對骨折區(qū)以及周邊軟組織造成不必要的傷害，在復(fù)位完全滿意后運用螺釘固定住，將切口閉合，并做包扎處理。2組病患均給予術(shù)后治療，為防止感染情況的出現(xiàn)，必須完成手術(shù)3 天給予抗生素，如果是老年病患還應(yīng)當(dāng)做下肢深靜脈血栓的預(yù)防治療，給予低分子肝素，對其患肢實施制動處理并抬高，無菌換藥。手術(shù)后3天叮囑病患在病床展開足趾與膝關(guān)節(jié)功能鍛煉運動[5]。手術(shù)后5天再次給予X線檢查，一旦出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不理想、內(nèi)固定不穩(wěn)固的情況則需要給予石膏固定法，同時針對病患的具體情況推遲下地功能鍛煉的計劃。

3 評定方法：對2組病患的手術(shù)治療時間、住院時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥的發(fā)生情況以及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評估情況進(jìn)行觀察，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評估運用Baird-Jackson評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，以病患術(shù)后踝關(guān)節(jié)骨折部位的穩(wěn)定性、病患主訴、踝關(guān)節(jié)運動狀態(tài)、術(shù)后日常運動能力、影像學(xué)檢查結(jié)果以及踝關(guān)節(jié)外形等實施綜合性的評價，總分值為100分，共分為4個等級，即優(yōu)位(>95分)、良位(91-95分)、可位(80-90分)以及差位(<80分)。

5 結(jié)果

5.1 2組病患的手術(shù)治療時間、住院時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間對比：觀察組各項目均低于對照組，其中，觀察組病患的平均手術(shù)治療時間為(45.72±10.43)分鐘，對照組為(67.18±12.64)分鐘，觀察組住院時間為(9.18±1.66)天，對照組為(12.31±2.17)天，觀察組骨折愈合時間為(11.57±2.68)周，對照組為(14.16±1.69)周，統(tǒng)計學(xué)有對比意義，P<0.05，見表1。

表1 2組病患的手術(shù)治療時間、住院時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較

5.2 2組病患的并發(fā)癥發(fā)生情況對比：觀察組共有2例病患出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為6.67%，包含1例內(nèi)固定松動或斷裂、1例踝關(guān)節(jié)僵硬；對照組共有7例病患出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為23.33%，包含2例內(nèi)固定松動或斷裂、3例踝關(guān)節(jié)僵硬、1例切口感染以及1例骨折延遲愈合，差異顯著，統(tǒng)計學(xué)有對比價值，P<0.05，具體詳情見表2。

表2 2組病患的并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

5.3 2組術(shù)后Baird-Jackson功能恢復(fù)效果評估情況對比：觀察組病患的優(yōu)良率比對照組高，觀察組為93.33%，對照組為76.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表3。

表3 2組病患術(shù)后Baird-Jackson功能恢復(fù)效果評估情況比較(n，%)

討 論

踝關(guān)節(jié)是由距骨上方關(guān)節(jié)面以及脛腓骨遠(yuǎn)端所構(gòu)成的，共分為3個部位，即后踝、內(nèi)踝與外踝。其中，踝關(guān)節(jié)的外踝穩(wěn)定作用是十分顯著的，有相關(guān)學(xué)者表示外踝與踝關(guān)節(jié)有負(fù)重關(guān)系十分緊密，它占據(jù)整體踝關(guān)節(jié)負(fù)重的1/6[6]。對于踝骨骨折病患的治療中腓骨旋轉(zhuǎn)糾正與腓骨長度的恢復(fù)是必不可少的，就創(chuàng)傷所致使的踝關(guān)節(jié)骨折情況來說，軟組織通常會呈現(xiàn)出腫脹狀態(tài)，最佳的手術(shù)時間選擇在骨折區(qū)產(chǎn)生水腫狀況之前實施，運用切開復(fù)位內(nèi)固定治療法能夠有效控制血腫情況的出現(xiàn)，若骨折區(qū)皮下水腫已經(jīng)呈現(xiàn)，則應(yīng)當(dāng)延遲手術(shù)，在軟組織腫脹消除后再給予對癥治療[7-8]。踝關(guān)節(jié)骨折必須盡早實施手術(shù)治療，以骨折后的8小時以內(nèi)進(jìn)行為最佳，盡早手術(shù)可有效降低并發(fā)癥的產(chǎn)生[9]。

踝關(guān)節(jié)骨折損傷有著極為復(fù)雜的機(jī)制，骨折處韌帶的完整修復(fù)以及正常復(fù)位固定是踝關(guān)節(jié)功能鍛煉的前提基礎(chǔ)[10]。解剖復(fù)位則是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的良好開端，所以，無移位的骨折則可通過石膏外固定治療，對于輕度移位骨折可實施手法復(fù)位石膏外固定，對于移位較大的病患應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療[11]。當(dāng)前臨床中，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療方案一般以切開固定術(shù)為主，此治療法已經(jīng)獲得了大多數(shù)臨床醫(yī)師以及病患的認(rèn)可[12-14]，盡管如此，在后續(xù)的跟蹤調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，它對于骨折區(qū)的局部軟組織以及血流供應(yīng)情況還存在一定的缺陷，這類問題往往對骨折術(shù)后骨痂的形成以及術(shù)后的恢復(fù)有相應(yīng)的阻礙效果，與此同時，切開固定術(shù)通常會產(chǎn)生較大的切口，手術(shù)后極易引發(fā)外露內(nèi)固定以及切口感染等不良并發(fā)癥，而且它對于病患下地功能的活動時間也會造成延長問題，這些均對病患的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[15]。

本研究中，觀察組的30例病患選擇經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位治療法，對照組的30例病患則選擇切開復(fù)位內(nèi)固定治療法，觀察觀察組與對照組病患的手術(shù)治療時間、住院時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間，觀察組各項目均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，有關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定在骨折愈合時間、手術(shù)時間、骨折愈合時間、失血量等方面產(chǎn)生的例數(shù)比切開復(fù)位內(nèi)固定治療法更佳，這與本研究結(jié)果一致，其中，觀察組病患的平均手術(shù)治療時間為(45.72±10.43)分鐘，對照組為(67.18±12.64)分鐘，觀察組病患的術(shù)中出血量為(17.25±3.99)ml，對照組術(shù)中出血量為(51.67±5.93)ml，這表明對照組病患的手術(shù)暴露程度與時間均長于觀察組病患，而切口感染的情況也會相當(dāng)?shù)脑龆?，踝關(guān)節(jié)區(qū)域血流供應(yīng)的破壞度也會提高，骨折的愈合效果將無法超越觀察組病患；對比2組病患的并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察組共有2例病患出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為6.67%，包含1例內(nèi)固定松動或斷裂、1例踝關(guān)節(jié)僵硬；對照組共有7例病患出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為23.33%，包含2例內(nèi)固定松動或斷裂、3例踝關(guān)節(jié)僵硬、1例切口感染以及1例骨折延遲愈合，差異顯著，統(tǒng)計學(xué)有對比價值，P<0.05；觀察2組術(shù)后Baird-Jackson功能恢復(fù)效果評估情況，觀察組病患的優(yōu)良率比對照組高，觀察組為93.33%，對照組為76.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

由上可見，閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定可有效治療踝關(guān)節(jié)骨折，此術(shù)式除了具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、骨折愈合快的優(yōu)點外，還能有效控制并發(fā)癥的產(chǎn)生，具有臨床推廣價值。