陳 鑫 吳飛鵬

( 梅州市五華縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 ， 廣東 梅州 514400 )

脛骨骨折是臨床常見的骨折類型之一，據(jù)報道其發(fā)生率約占全身骨折的12%[1]。脛骨骨折臨床以高能量、暴力損傷為主，患者常伴嚴(yán)重軟組織挫傷，嚴(yán)重時骨折會累及損傷周圍組織及血供，患者因骨質(zhì)斷裂缺損、滋養(yǎng)動脈損傷以及繼發(fā)局部感染等影響，甚至危及患者的生存[2]。目前臨床上治療脛骨骨折的方案如外固定支架、鋼板內(nèi)固定、塑形夾板外固定及髓內(nèi)釘固定等，但臨床資料顯示該病患者術(shù)后骨折不愈合的風(fēng)險較高，其骨不連發(fā)生率可達(dá)7%-15%[3]。近年微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)獲得較快發(fā)展，該術(shù)式符合生物及力學(xué)原則，為骨折局部提供了血運(yùn)充足及穩(wěn)定的愈合內(nèi)環(huán)境，是臨床治療脛骨骨折的有效手術(shù)[4]。高壓氧療法屬臨床常用物理治療方法，能夠增加脛骨骨折骨痂組織中的膠原蛋白水平，促進(jìn)骨折愈合[5]。目前將高壓氧輔助用于微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)治療成人脛骨骨折的報道較少。本研究選取2016年1月-2017年5月本院就診的脛骨骨折(開放性骨折)患者，觀察高壓氧輔助微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)對脛骨骨折的療效，并探討其對患者血清學(xué)指標(biāo)的影響。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取本院2016年1月-2017年5月收治脛骨骨折(開放性骨折)患者82例作為研究對象，參照數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組均41例。對照組：男性30例，女性11例；年齡30-62歲，平均(51.03+6.65)歲；骨折原因：交通傷18例，跌傷12例，重物砸傷6例，高空墜落傷5例；Gustilo分型[6]：Ⅱ度27例，Ⅲa度11例，Ⅲb度3例；受傷至手術(shù)時間：4小時-10天，平均(4.41±0.66)天。觀察組：男性34例，女性13例；年齡31-61歲，平均(50.44+7.21)歲；骨折原因：交通傷20例，跌傷13例，重物砸傷4例，高空墜落傷4例；Gustilo分型：Ⅱ度28例，Ⅲa度11例，Ⅲb度2例；受傷至手術(shù)時間：4.5小時-13天 ，平均(4.60±0.63)天。2組之間的基本臨床資料(性別、年齡、病因、Gustilo分型以及病情)等基線臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。脛骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者均經(jīng)X線片或CT檢查診斷為脛骨骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備脛骨開放性骨折以及相應(yīng)Gustilo分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡25-65歲，性別不限。(3)首次脛骨骨折者。(4)取得知情，能配合檢查，且簽署知情協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期女性。(2)伴膝關(guān)節(jié)損傷或骨性關(guān)節(jié)炎者。(3)伴心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病者。(4)智力障礙或精神病者。(5)不能適應(yīng)高壓氧治療者。

2 治療方法：對照組：行微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)。操作方法：患者仰臥于手術(shù)床，常規(guī)麻醉和消毒，標(biāo)識骨折局部；骨折位于脛骨干者采取窄4.5mm直鎖定板，骨折位于脛骨干上1/3段或近側(cè)干骺端者用3.5或4.5mm脛骨近端內(nèi)側(cè)或外側(cè)鎖定板，脛骨干下1/3段或干骺端骨折者用3.5mm脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)或前外側(cè)鎖定板；板長一般3倍于骨折長度，在骨折兩端留孔4個；采取器械牽引或手法復(fù)位，在遠(yuǎn)近折段均置入3-4枚螺絲釘，予雙皮質(zhì)固定。待手術(shù)完成后，患肢膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)2周直至手術(shù)局部軟組織腫脹消退，取出保護(hù)性支具，逐步行膝關(guān)節(jié)主動、被動活動鍛煉，6周內(nèi)避免負(fù)重活動，根據(jù)骨折、軟組織穩(wěn)定情況，采取石膏托制動時間，對患者建議早期扶拐下地活動或協(xié)助患者行床上膝或踝主、被動活動。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上采取高壓氧干預(yù)。具體操作：患者進(jìn)入氧艙，用純氧排出艙內(nèi)空氣，給艙內(nèi)加壓直至0.2MPa，穩(wěn)壓1小時，結(jié)束后緩慢減壓20分鐘；所有患者于術(shù)后1天進(jìn)行，每天1次，連續(xù)4周。

3 觀察指標(biāo)：(1)2組術(shù)后疼痛消失時間。參照疼痛視覺模擬評分(VAS)法[8]。(2)2組術(shù)后骨折愈合時間。骨折愈合指標(biāo)：①局部無壓痛、縱向叩擊痛。②局部無異?；顒?。③X線片結(jié)果：骨折線模糊，出現(xiàn)連續(xù)性骨痂越過骨折線，無扶拐可在平地連續(xù)步行3分鐘，且≥30步。④連續(xù)2周觀察骨折局部無變形。(3)2組骨折區(qū)骨密度。采取雙線骨密度儀分別在術(shù)前以及術(shù)后6個月、12個月檢測。(4)2組血清胰島素樣生長因子-1(IGF-1)和成纖維細(xì)胞生長因子-2(FGF-2)水平。血清采集：取空腹靜脈血約3ml，常規(guī)離心提取血清，保存于-20℃；分別于術(shù)后1天、4周采取酶聯(lián)免疫吸附法測定。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Johner-Wruhs法[9]評價患者膝、踝關(guān)節(jié)功能，在術(shù)后12個月評價。優(yōu)：膝、踝關(guān)節(jié)活動度>75%，無疼痛，步行、日常活動正常。良：膝、踝關(guān)節(jié)活動度50%-70%，偶有疼痛，日?；顒虞p度受限。中：膝、踝關(guān)節(jié)活動度<50%，中度疼痛，輕度跛行，日常活動明顯受限。差：膝、踝關(guān)節(jié)不能活動，疼痛、跛行明顯，生活不能自理。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

6 結(jié)果

6.1 2組術(shù)后骨折愈合時間及疼痛消失時間比較：觀察組患者的疼痛消失、骨折愈合時間顯著少于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 2組術(shù)后疼痛消失時間和骨折愈合時間比較個月)

6.2 2組骨折區(qū)骨密度水平比較：術(shù)后6個月，觀察組的骨折區(qū)骨密度顯著升高(P<0.01)，對照組變化不明顯(P>0.05)。術(shù)后12個月，2組骨密度均顯著增加(P<0.01)。術(shù)后6個月、12個月，觀察組患者的骨密度水平顯著高于對照組同期(P<0.01)，見表2。

表2 2組骨折區(qū)骨密度水平比較

注：與本組術(shù)前比較*P<0.01；與對照組術(shù)后同時點(diǎn)比較#P<0.01。

6.3 2組臨床療效比較：觀察組優(yōu)良率為97.56%，明顯高于對照組的80.49%(x2=4.493，P<0.05)，見表3。

表3 2組臨床療效比較(n，%)

6.4 2組血清IGF-1和FGF-2水平比較：術(shù)后4周，2組患者血清IGF-1和FGF-2水平明顯升高(P<0.01)。觀察組術(shù)后4周患者血清IGF-1和FGF-2水平明顯高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組血清IGF-1和FGF-2水平比較

注：與本組術(shù)前比較*P<0.01；與對照組術(shù)后12個月比較#P<0.01。

討 論

目前臨床治療脛骨骨折的手術(shù)療法包括外固定、交鎖髓內(nèi)釘?shù)?，由于該類骨折部位位于膝部，局部組織韌帶較多及結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，常規(guī)手術(shù)易引起關(guān)節(jié)僵硬、愈合畸形以及關(guān)節(jié)炎等，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)[10]。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)以“間接復(fù)位、生物學(xué)固定”為原則的一種內(nèi)固定術(shù)式，不直接暴露骨折區(qū)，手術(shù)損傷較小，減少了局部感染機(jī)會，同時對骨折斷端血供的損傷幾乎為零，維持了骨折局部血液循環(huán)，使骨折的愈合有更好的生物學(xué)環(huán)境，促進(jìn)了術(shù)后骨折愈合[11-12]。對脛骨進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，脛骨內(nèi)側(cè)面直接位于皮下，骨折時易損傷局部血供，故脛骨骨折患者宜給予微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)方案。本研究對照組患者給予微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)干預(yù)，結(jié)果顯示：在消除疼痛、促進(jìn)骨折愈合以及提高骨折局部骨密度方面均起到一定治療效果。劉小聰?shù)萚13]采取微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨治療脛骨骨折，與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定法比較，其可縮短骨折愈合時間，且在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面優(yōu)勢明顯。本研究與上述報道基本一致。

脛骨骨折過程中局部的血液供應(yīng)障礙，手術(shù)和術(shù)后骨折局部遭受缺血、缺氧打擊，而骨折愈合和局部組織的康復(fù)與血供、氧張力等聯(lián)系密切[14]。高壓氧療法是骨折患者治療過程中的有效療法，可增加骨折局部的血氧張力、彌散量以及彌散距離，促進(jìn)動脈側(cè)支循環(huán)形成、成骨細(xì)胞的生長、機(jī)體對鈣磷的吸收等[15]。同時高壓氧能增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫效應(yīng)、白細(xì)胞的殺菌能力以及防御能力，使機(jī)體及時清除壞死組織和吸收炎癥物質(zhì)等，促進(jìn)骨折組織愈合[16]。本研究采取高壓氧輔助微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)干預(yù)脛骨骨折顯示：觀察組患者的疼痛消失、骨折愈合時間顯著少于對照組，術(shù)后6個月、12個月，觀察組患者的骨密度水平顯著高于對照組同期，觀察組優(yōu)良率為97.56%，明顯高于對照組(80.49%)。馮陽陽等[17]采取微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)聯(lián)合高壓氧治療48例成人脛骨骨折，其優(yōu)良率為97.92%，明顯高于對照組的82.98%，且該方案較單純微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)明顯促進(jìn)了疼痛消除、骨折愈合以及提高了骨折區(qū)骨密度。本研究結(jié)果與上述報道基本相似。骨折愈合受多個因素的影響，IGF-1、FGF-2是與骨折愈合密切聯(lián)系的因子。IGF-1為骨細(xì)胞含量豐富的細(xì)胞因子，以自分泌、旁分泌形式對成骨細(xì)胞的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過不依賴促有絲分裂途徑，促進(jìn)骨基質(zhì)的合成、礦化以及骨折愈合，同時IGF-1通過平衡骨形成、骨吸收，促進(jìn)成熟板層骨形成，利于骨的重建[18]。FGF-2是一種存在于機(jī)體組織的多聚肽，可刺激成骨細(xì)胞內(nèi)骨鈣素增加，加快骨礦化，促進(jìn)新骨形成，F(xiàn)GF-2也能直接刺激成軟骨細(xì)胞的增殖、分化，使成軟骨細(xì)胞自身數(shù)量增加，促進(jìn)軟骨內(nèi)骨化[19]。章堅林等[20]采取Spearman相關(guān)分析法和操作特性曲線分析脛骨骨折骨不連與血清IGF-1和FGF-2水平的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血清IGF-1和FGF-2水平是預(yù)測脛骨骨折骨不連的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后4周，觀察組患者血清IGF-1和FGF-2水平明顯高于對照組。文獻(xiàn)報道高壓氧療法可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者體內(nèi)IGF-1和FGF-2含量，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)[21-22]。因此，提示了在高壓氧輔助微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)治療脛骨骨折過程中，其提高患者體內(nèi)IGF-1和FGF-2水平可能與其療效有關(guān)。

綜上所述，高壓氧輔助微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)治療脛骨骨折的療效確切，上調(diào)患者血清IGF-1和FGF-2水平可能是其療效途徑之一。