張 杰 朱 麗 孫健斌 張迎宏 謝立鋒 胡偉倪

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)如藥物治療無效，功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)是首選的外科治療手段[1]。但該手術(shù)仍難以避免竇口黏膜損傷、破壞解剖結(jié)構(gòu)與出血、術(shù)后瘢痕形成等醫(yī)源性損傷[2]。2006年Brown等[3]提出鼻竇球囊擴張術(shù)(balloon sinuplasty，BS)治療慢性鼻竇炎，但在慢性鼻竇炎伴鼻息肉、結(jié)構(gòu)異常、篩竇病變中，鼻竇球囊擴張術(shù)仍有技術(shù)局限性[4]。Garvey[5]報道鼻竇球囊雜交手術(shù)(hybrid technique using balloon sinuplasty)，即FESS聯(lián)合鼻竇球囊擴張術(shù)，使鼻竇手術(shù)更加安全可靠、微創(chuàng)[6]。我院2018年1～12月行鼻竇球囊雜交手術(shù)治療慢性鼻竇炎20例(54個鼻竇)，現(xiàn)進行回顧性分析，探討其安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男7例，女13例。年齡21～64歲，(40.5±11.0)歲。均有流膿涕、鼻塞、頭痛等癥狀。鼻內(nèi)鏡檢查見中鼻道有分泌物或息肉樣組織(圖1A)。鼻竇CT見明顯鼻竇炎癥(圖2A、圖3A)。鼻竇炎累及的鼻竇有上頜竇24個，額竇7個，蝶竇7個，篩竇16個，伴不同程度中鼻道息肉，鉤突過大(圖1A)，中鼻甲結(jié)構(gòu)異常，鼻竇囊腫，鼻中隔偏曲(圖1A)等。符合中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)的診斷標(biāo)準[1]。術(shù)前應(yīng)用規(guī)范的藥物治療3個月以上無效。

手術(shù)納入標(biāo)準：18歲以上慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉，規(guī)范的藥物治療3個月以上無效，未經(jīng)手術(shù)治療者。

排除標(biāo)準：難治性鼻竇炎[7]，變應(yīng)性真菌性鼻竇炎，累及竇口鼻道復(fù)合體及各竇口的鼻及鼻竇骨異常增生，纖維囊性變，鼻竇腫瘤，纖毛運動障礙，孕婦，精神異常不能配合完成量表評估。

1.2 方法

1.2.1 材料和器械 采用德國STORZ鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)及光源，美國美敦力動力系統(tǒng)及常規(guī)鼻竇手術(shù)器械，廣州曼翔醫(yī)藥有限公司凱福瑞鼻竇球囊擴張器械(鼻竇引導(dǎo)管、鼻竇球囊擴張管、導(dǎo)絲、球囊充水加壓泵、鼻竇沖洗管、引導(dǎo)管手柄)(粵械注準20162661580)。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一術(shù)者完成?；颊呷⊙雠P位，氣管插管全身麻醉。

FESS采用Messerklinger術(shù)式，從前組篩竇開始，從前向后深入。矯正偏曲鼻中隔，切除中鼻道息肉，切除鉤突開放篩竇，暴露額隱窩，中鼻甲部分處理，暴露蝶篩隱窩等[8]。

鼻竇球囊擴張手術(shù)：在鼻內(nèi)鏡直視下，將相應(yīng)角度的球囊引導(dǎo)管頭端置于將要開放的竇口處(上頜竇竇口使用90°或110°，額竇竇口使用70°，蝶竇竇口使用30°)，將接有光源的導(dǎo)絲沿導(dǎo)管經(jīng)鼻竇口緩緩送入竇腔，額竇及上頜竇可通過導(dǎo)絲前端的光源在顏面部透照的部位來判斷導(dǎo)絲是否進入竇腔。待導(dǎo)絲進入竇腔后，將鼻竇球囊擴張管沿導(dǎo)絲送入，并將球囊置于鼻竇口。使用球囊加壓泵將球囊充水加壓(加壓至10 atm，1 atm=101.325 kPa)。此時可見球囊隆起，鼻竇口擴張。維持10 s左右，壓力泵減壓，球囊回縮。如有必要，可反復(fù)進行球囊加壓擴張鼻竇口2～3次，使鼻竇口擴張至所選球囊直徑大小即可。已行FESS暴露上頜竇自然竇口、額隱窩、蝶篩隱窩者，可直接將球囊置于鼻竇口進行球囊加壓擴張。鼻竇口擴張后，進一步以吸引器吸除竇腔內(nèi)分泌物，連接鼻竇沖洗管沖洗竇腔。竇內(nèi)病變不能清除者，繼續(xù)用切割吸引鉆或其他鼻竇器械進一步擴大竇口，清除竇內(nèi)病變。術(shù)后鼻腔填塞。

1.2.3 療效評估 術(shù)后1、3、6個月行鼻內(nèi)鏡檢查，術(shù)后6個月行鼻竇CT檢查，用Lund-Mackey鼻竇CT評分系統(tǒng)及Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分系統(tǒng)行客觀病情評估，并用鼻腔鼻竇結(jié)局測試SNOT-20調(diào)查表行手術(shù)前后主觀病情、生活質(zhì)量評估[1]。

Lund-Mackey鼻竇CT評分標(biāo)準：①鼻竇：0=無異常，1=部分渾濁，2=全部渾濁；②竇口鼻道復(fù)合體：0=無阻塞，2=阻塞。每側(cè)0～12分，總分0～24分。

Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分標(biāo)準：①息肉：0=無息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水腫：0=無，1=輕度，2=嚴重；③鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0=無，1=輕，2=重(僅用于手術(shù)療效評定)；⑤結(jié)痂：0=無，1=輕，2=重(僅用于手術(shù)療效評定)。每側(cè)0～10分，總分0～20分。

鼻腔鼻竇結(jié)局測試SNOT-20評分：包含需要擤鼻涕，打噴嚏，流清涕，咳嗽，鼻涕倒流(咽喉)，流膿鼻涕，耳悶脹，頭暈，耳痛，頭面部疼痛或壓迫感，難以入睡，半夜容易蘇醒，夜間睡眠質(zhì)量不好，睡醒后覺得累，疲倦，工作效率下降，注意力不集中，沮喪、焦躁、易怒，憂慮，感覺不安或難堪共20項問題。0=無任何困擾，1=輕度的困擾，2=中度的困擾，3=重度的困擾。并請患者選出影響整體健康最重要的問題(最多5項)。

2 結(jié)果

96%(23/24)上頜竇、86%(6/7)額竇、86%(6/7)蝶竇、0%(0/16)篩竇完成鼻竇球囊雜交手術(shù)。16個篩竇經(jīng)FESS開放前、后篩竇；1例真菌性蝶竇炎、1例真菌性上頜竇炎，因鼻竇過于氣化，真菌球團塊嵌入周圍隱窩不能通過擴張的竇口清除，采用FESS進一步擴大竇口，清除真菌；1例額竇口骨性狹窄，引流通道曲折，未能通過球囊擴張竇口，改為Draf術(shù)式開放竇口。手術(shù)時間(67.3±17.1)min，術(shù)中出血量(22.0±11.2)ml，均在術(shù)后1～2 d取出鼻腔填塞，術(shù)后1～3 d出院。無大出血，無眼眶腫脹、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥，無術(shù)后感染、發(fā)熱等。門診隨訪6～9個月，(6.6±0.9)月。術(shù)后見術(shù)腔不同程度黏膜水腫、囊泡、干痂、分泌物潴留，內(nèi)鏡引導(dǎo)下行分期鼻腔清理，并規(guī)范化、個性化使用黏液促排藥物、局部鼻噴激素、抗組胺、抗白三烯等藥物治療[9]。術(shù)后3個月2個竇口狹窄，但竇口未閉合。經(jīng)FESS開放的1個上頜竇口(圖4)、1個蝶竇口及Draf術(shù)式開放的1個額竇口出現(xiàn)輕度瘢痕，鼻竇CT顯示竇內(nèi)僅有輕微黏膜增厚，無分泌物潴留。2例伴過敏性鼻炎，竇內(nèi)分泌物潴留及黏膜水腫增厚，隨過敏癥狀加重而變化，但竇口開放良好，過敏癥狀緩解后均能在內(nèi)鏡下經(jīng)竇口清理竇腔分泌物。術(shù)后膿涕、鼻塞、頭痛等癥狀消失，內(nèi)鏡下未見息肉復(fù)發(fā)，無鼻腔粘連，無竇口閉合(圖5)，鼻竇CT檢查見經(jīng)手術(shù)治療的鼻竇無明顯軟組織影(圖2B、3B)。20例慢性鼻竇炎患者術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)效果滿意，無需再次修正手術(shù)。Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分、Lund-Mackay鼻竇CT評分、SNOT-20調(diào)查評分較術(shù)前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

圖1 鼻內(nèi)鏡所見：A.術(shù)前左側(cè)中鼻道鉤突與中鼻甲附著處見小息肉(白色箭頭)，鉤突過于膨大(黑色箭頭)，鼻中隔偏曲(藍色箭頭)，不能窺及中鼻甲；B.矯正偏曲鼻中隔，F(xiàn)ESS切除息肉及鉤突，暴露中鼻甲、中鼻道、篩泡、上頜竇自然竇口，置入鼻竇球囊擴張上頜竇自然竇口(白色箭頭)；C.盡量保留上頜竇口的黏膜，尤其是竇口下緣黏膜(白色箭頭) 圖2 術(shù)前CT(A)示右側(cè)蝶竇見軟組織影，術(shù)后6個月復(fù)查(B)右側(cè)蝶竇內(nèi)未見軟組織影 圖3 術(shù)前CT(A)示蝶竇內(nèi)及后篩見軟組織影，術(shù)后6個月復(fù)查(B)蝶竇內(nèi)及開放的后篩未見軟組織影 圖4 右側(cè)上頜竇行FESS開放竇口后3個月，鼻內(nèi)鏡見竇口少許瘢痕，水腫圖5 右側(cè)上頜竇球囊擴張竇口后3個月，鼻內(nèi)鏡見竇口開放，未見瘢痕，無水腫，未見竇內(nèi)分泌物潴留

表1 手術(shù)前后各評分比較

3 討論

FESS具有創(chuàng)傷輕、術(shù)野清楚、視角開闊、操作精確等優(yōu)點[10]，但環(huán)形擴大開放上頜竇自然開口后，只有13.3%的上頜竇黏液纖毛傳輸途徑仍為開口的下緣，56.7%的上頜竇出現(xiàn)改道，30%的上頜竇出現(xiàn)竇內(nèi)與鼻腔之間的傳輸中斷[11]?？梢?，絕大多數(shù)術(shù)后上頜竇的黏液纖毛傳輸清除率受到影響，對進入上頜竇的細菌、病毒及粉塵顆粒等的清除率下降。鼻竇球囊擴張術(shù)現(xiàn)已成為國際上廣泛接受的鼻腔鼻竇疾病的手術(shù)治療方法，多項臨床研究已證明其可行性及有效性[12,13]。其主要優(yōu)點是容易操作，安全性好，可有效保護黏膜，術(shù)后竇口閉合率低[14]。鼻竇球囊導(dǎo)管侵入性很小，使內(nèi)鏡下開放阻塞或顯著狹窄竇口的同時，最大限度地保存組織結(jié)構(gòu)，減少醫(yī)源性黏膜損傷[15]。但在慢性鼻竇炎伴鼻息肉、結(jié)構(gòu)異常、篩竇病變中，鼻竇球囊擴張術(shù)具有局限性。球囊雜交手術(shù)結(jié)合上述兩種鼻竇主流手術(shù)于一體，既可矯正結(jié)構(gòu)、清除病變，又可通暢引流、保留竇口黏膜，近年來在國外使用呈明顯上升趨勢[16]。

我科2013年開始將鼻竇球囊擴張術(shù)用于慢性鼻竇炎等鼻竇疾病的治療，取得良好的效果[17]，在此基礎(chǔ)上開展球囊雜交手術(shù)治療慢性鼻竇炎。本組20例慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲、鼻息肉、鉤突過大、中鼻甲結(jié)構(gòu)異常、篩竇病變等，F(xiàn)ESS采用Messerklinger術(shù)式，矯正鼻中隔，切除中鼻道息肉、過于肥大的鉤突，開放病變篩竇，重塑鼻甲、暴露額隱窩等；鼻竇球囊擴張用于擴張竇口，最大限度保留竇口黏膜，尤其是竇口下緣黏膜的保護，沖洗竇腔至清潔。1例真菌性蝶竇炎、1例真菌性上頜竇炎竇口經(jīng)球囊擴張后，再進一步行FESS擴大竇口，1例額竇使用Draf術(shù)式開放竇口。術(shù)者應(yīng)熟練掌握FESS技術(shù)及鼻竇球囊擴張技術(shù)，才能在術(shù)中根據(jù)病情改變手術(shù)方式，使手術(shù)達到更好的效果。部分病例因切除息肉、鉤突、篩竇氣房及鼻甲塑形后已暴露上頜竇、蝶竇、額竇自然竇口，熟練掌握鼻竇球囊擴張術(shù)時，可將球囊內(nèi)部不常用的鼻竇導(dǎo)絲去除，精簡球囊配套，可直接經(jīng)竇口插入進行竇口擴張，減少操作流程，節(jié)約手術(shù)時間，且手術(shù)過程安全，無假道、眶板及腦板損傷等并發(fā)癥，竇口出血較FESS更少，尤其是蝶竇口的擴張開放。精簡球囊配套還能降低成本和手術(shù)費用。在額竇口擴張時，若因角度鼻內(nèi)鏡不能窺及竇口，則仍需導(dǎo)絲引導(dǎo)置入擴張球囊擴張額竇竇口。術(shù)前應(yīng)仔細閱片，明確各個竇口的引流通道，否則容易產(chǎn)生假道，延長手術(shù)時間，損傷竇口黏膜，增加出血量，導(dǎo)致術(shù)后竇口攣縮及瘢痕幾率增加。對于鼻竇前壁囊腫及較大真菌球，目前的球囊手術(shù)器械難以通過擴張的竇口處理，仍需不斷地發(fā)展及改進微創(chuàng)手術(shù)器械。本組20例規(guī)范化、個性化藥物治療及鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理，鼻竇CT復(fù)查恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)需修正手術(shù)病例。因球囊雜交手術(shù)仍需鼻腔填塞明膠海綿或膨脹海綿，術(shù)后當(dāng)日舒適度與FESS相似。術(shù)后Lund-Mackey鼻竇CT評分、Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分、SNOT-20評分較手術(shù)前均明顯降低，手術(shù)效果滿意。

綜上所述，球囊雜交手術(shù)切除鼻腔不可逆病變后，保留竇口纖毛功能正常，術(shù)后恢復(fù)良好，療效滿意，治療慢性鼻竇炎微創(chuàng)、安全、有效。