吳維棟 黃 麟 鄭劍滔 朱 勇

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科，福州 350001)

朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis，LCH)是一組未成熟樹突細(xì)胞增生紊亂性疾病，也是一種網(wǎng)狀內(nèi)皮組織疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未明確。該病可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，如疼痛、脾大、發(fā)熱、咳嗽、多飲多尿、頭疼、突眼、淋巴結(jié)腫大、走路不穩(wěn)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀等，發(fā)病率低，可見于任何年齡組，小兒多見，成人多成隱襲性，常為慢性病程，具體治療方式不明確。2017年6月我科收治1例成人胸腺LCH，報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，33歲，因體檢胸部薄層CT發(fā)現(xiàn)前縱隔腫物19 d入院。無明顯特殊不適，無特殊既往病史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作，對(duì)答切題。雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)呼吸動(dòng)度勻稱，雙側(cè)觸覺語顫正常，叩診音清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音、胸膜摩擦音等，心音清晰，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫。

入院后血常規(guī)、生化、凝血功能、甲狀腺功能、輸血免疫普查、多腫瘤標(biāo)志物、抗骨骼肌抗體等結(jié)果正常。心電圖、心臟彩超、肺功能檢查結(jié)果均正常。胸部CT：前縱隔軟組織密度0.8 cm結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)不確定，余無特殊(圖1)。

術(shù)前診斷前縱隔腫物性質(zhì)待查，與患者充分溝通后，行劍突下切口人工氣胸胸腔鏡下前縱隔腫物切除術(shù)(圖2)。雙腔氣管插管麻醉。取平臥位，劍突下正中取長(zhǎng)約2.0 cm橫切口為觀察孔，雙側(cè)鎖骨中線肋緣下靠?jī)?nèi)側(cè)分別做一長(zhǎng)約0.5 cm切口為操作孔，置入trocar建立人工氣胸，游離胸骨后間隙至前上縱隔，打開右側(cè)縱隔胸膜，超聲刀逐步沿腫物及胸腺周圍分離組織，完整切除腫物及周圍胸腺、雙側(cè)縱隔脂肪組織，觀察無明顯活動(dòng)性出血，逐層縫合關(guān)胸。手術(shù)時(shí)間1 h，出血量10 ml，術(shù)后住院2 d。病理診斷：(前縱隔腫物)LCH，周圍找到淋巴結(jié)6枚均呈反應(yīng)性增生，未見腫瘤(圖3)。免疫組化：S-100、CD1a、Langerin陽性，抗酸染色陰性，結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)陰性。經(jīng)院內(nèi)多學(xué)科綜合治療后，復(fù)查胸部CT(圖4)、全身骨骼顯像、頭顱MRI、甲狀腺彩超等，均無異常。出院后每6個(gè)月返院復(fù)查一次，隨訪24個(gè)月，無病生存。

2 討論

LCH包括嗜酸性肉芽腫、韓-薛-柯病和勒-雪病，是朗格罕細(xì)胞寡克隆性聚集的一種疾病，但在組織病理學(xué)上均表現(xiàn)為大量的Langerhans細(xì)胞增生伴嗜酸性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。Glotzbecker等[1]認(rèn)為該病有克隆性、侵襲性增生的特點(diǎn)，應(yīng)稱為惡性疾病；Ng-Cheng-Hin等[2]認(rèn)為該病是一種反應(yīng)性非腫瘤增殖性疾病，并不伴有肯定的感染因素和脂肪代謝異常。因此，該病良惡性存在爭(zhēng)議。

LCH在兒童發(fā)病率為4人/100萬～5人/100萬，成人發(fā)病率僅為1人/100萬～2人/100萬，男性多于女性。臨床表現(xiàn)因受累器官及系統(tǒng)的不同而異，在首診科室上以骨科最為多見，其次是呼吸科、皮膚科、腎內(nèi)科、血液科，也有可能就診于口腔科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、腫瘤科等。因此，臨床上漏診、誤診率較高。根據(jù)以上情況，國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)將LCH分為單系統(tǒng)病變(single-system LCH，SS-LCH)和多系統(tǒng)病變(multi-system LCH，MS-LCH)，其中SS-LCH又分為單病灶性和多病灶性病變，MS-LCH又分為高危組和低危組。嗜酸性肉芽腫亞型多為SS-LCH，韓-薛-柯病和勒-雪病亞型多為MS-LCH。SS-LCH發(fā)病率明顯高于MS-LCH[3]。國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)還報(bào)道成人LCH患者從發(fā)現(xiàn)到初診的中位時(shí)間約為4個(gè)月[4]。

因該病本身無特異性臨床表現(xiàn)，輔助檢查也無特異性表現(xiàn)。局部病變可以通過CT、MRI、彩超、ECT、X線等檢查發(fā)現(xiàn)，全身性病變可以通過PET-CT進(jìn)行早診斷、早評(píng)估。LCH的常規(guī)確診依據(jù)以病理形態(tài)學(xué)和免疫組化為主。于病變部位找到典型的LCH細(xì)胞，呈圓形，中間可見凹陷，性質(zhì)較活躍，表現(xiàn)出與正常細(xì)胞完全不同的的抗原標(biāo)記。免疫組化S-100陽性通常是特征性表現(xiàn)，診斷的必要條件是CD1a或Langerin(CD207)陽性或電鏡下發(fā)現(xiàn)Birbeck顆粒。但是目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)有所改變[5]，因?yàn)槊庖呓M化細(xì)胞CD207陽性即可肯定Birbeck顆粒的存在。本病需與霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、慢性肉芽腫性炎、胸腺瘤、胸腺囊腫、白血病等相鑒別。

圖1 術(shù)前胸部CT示前縱隔一直徑約0.8 cm結(jié)節(jié)軟組織灶，雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變影，氣管及支氣管通暢，余縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影，未見胸水征 A.胸部CT肺窗冠狀面顯示雙肺紋理清晰，心影大小正常；B.胸部CT縱隔窗橫斷面前縱隔腫物上極；C.胸部CT縱隔窗橫斷面前縱隔腫物主要瘤體；D.胸部CT縱隔窗橫斷面前縱隔腫物下極 圖2 A.建立人工氣胸，游離胸骨后間隙; B.打開右側(cè)縱隔胸膜; C.右側(cè)胸腔無明顯粘連、積液，胸膜光滑、無結(jié)節(jié); D.前縱隔于左無名靜脈水平見一實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑約1.0 cm，邊界清楚

圖3 實(shí)體標(biāo)本及組織病理學(xué) A.病理實(shí)體標(biāo)本；B.箭頭所指為朗格罕細(xì)胞，細(xì)胞胞漿豐富，嗜酸性，核呈橢圓形或短梭形，核溝明顯，呈類似咖啡豆樣形態(tài)(HE染色 ×400)；C.嗜酸性粒細(xì)胞(細(xì)胞呈現(xiàn)圓形或者橢圓形，細(xì)胞體較大，胞質(zhì)內(nèi)含有嗜酸性顆粒)、增生炎癥細(xì)胞(炎癥區(qū)細(xì)胞出現(xiàn)再生和增殖，可見細(xì)胞變性，部分滲出，甚至壞死)、腺體組織及周圍脂肪組織(可見腺體鏡下結(jié)構(gòu)及脂肪球)(HE染色 ×100)；D.朗格罕細(xì)胞形態(tài)較溫和，異型性不明顯或輕度異型，核分裂像罕見，彌漫性分布在嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞背景中(HE染色 ×100) 圖4 術(shù)后胸部CT示縱隔呈術(shù)后改變，未見明顯腫大淋巴結(jié)影，雙肺紋理稍增粗，氣管及支氣管通暢，雙側(cè)胸腔少量胸水 A.雙肺紋理稍增粗；B.未見明顯腫大淋巴結(jié)影，縱隔脂肪組織切除后；C.腫物及周圍胸腺、雙側(cè)縱隔脂肪組織切除后；D.縱隔脂肪組織切除后(與圖1相對(duì)應(yīng))

目前，LCH的治療標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一，治療方法包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療等。一般認(rèn)為縱隔腫物的胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證為直徑<6 cm，增強(qiáng)CT檢查示腫物與縱隔大血管分界清楚，有較為完整的包膜，術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療癥狀控制穩(wěn)定的重癥肌無力的非外浸潤(rùn)性胸腺瘤(Masaoka分期為Ⅰ、Ⅱ期)。手術(shù)治療主要適用于SS-LCH或者伴有壓迫癥狀的患者[6]，必要時(shí)輔助化療。對(duì)于SS-LCH患者還可以予以局部病灶放療，聯(lián)合或單用激素治療[7，8]，在激素治療失效后，也可以予以挽救性化療[9，10]。MS-LCH主要有化療、放療、免疫治療[11～13]，對(duì)BRAF基因陽性者行靶向治療，但效果仍在探索[14]。Le等[15]報(bào)道肺部LCH治療后1、3、5年總生存期(overall survival，OS)分別為96%、92%和73%。雖然國(guó)內(nèi)外尚未有明確的數(shù)據(jù)表明LCH治療與不治療的關(guān)系如何，但是數(shù)據(jù)表明如果進(jìn)展為有危險(xiǎn)器官受累或者復(fù)發(fā)時(shí)有危險(xiǎn)器官受累，2年OS從92%或97%降至40%或48%[16]。

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊引文數(shù)據(jù)庫、Pubmed等數(shù)據(jù)庫關(guān)于“成人胸腺朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥”的相關(guān)研究，剔除重復(fù)報(bào)道病例、未行活檢患者及缺少免疫組化證據(jù)支持的病例。1986～2017年共79例資料完整的成人患者被報(bào)道，其中疾病累及“胸腺”4例，但均為多器官或系統(tǒng)累及，鮮有單系統(tǒng)病變。

本例術(shù)前結(jié)合相關(guān)輔助檢查及病史、查體，考慮前縱隔腫物為胸腺瘤或淋巴瘤可能性大，且術(shù)前CT考慮該處淋巴結(jié)影未考慮明顯炎性或其他原因腫大，僅僅是可在影像圖上所見，與病例自身個(gè)體差異性及組織發(fā)生發(fā)展有關(guān)，并未確診或者疑診胸腺LCH，我們考慮與該病發(fā)病率較低，臨床癥狀無特征，相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)不足，往往確診需要病理結(jié)果有關(guān)。術(shù)中見腫物及周圍組織情況與常規(guī)前縱隔腫物無明顯差異，予以完整切除，包括前縱隔腫物及周圍結(jié)締組織，并未目標(biāo)性地切除R2、R4組淋巴結(jié)，有部分切除考慮與腫物周圍脂肪組織粘連緊密，符合診療規(guī)范。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧、止咳、化痰等常規(guī)處理后，恢復(fù)良好，無并發(fā)癥，其他器官或系統(tǒng)也無轉(zhuǎn)移灶或多原發(fā)病灶。術(shù)后復(fù)查胸部CT殘余部分R2和R4組淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)代償性增大，此后也自行消退。現(xiàn)定期隨訪2年，仍無病健康存活。

綜上所述，我們認(rèn)為雖然LCH存在較多的漏診、誤診，針對(duì)該病的系統(tǒng)性回顧臨床研究較少，隨著對(duì)LCH的研究報(bào)道不斷增多，疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入及治療方法的不斷改進(jìn)，根據(jù)不同分型，不同病灶部位，采取個(gè)體化的治療模式，才是提高本病的治愈率、生存率，降低死亡率、復(fù)發(fā)率，改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。