辛 穎 宋為明

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

隨著肺結(jié)核發(fā)病率的回升，結(jié)核性中耳炎發(fā)病率也有上升趨勢。結(jié)核分枝桿菌是引起化膿性中耳炎的較少見的病原菌，在慢性化膿性中耳炎中結(jié)核性中耳炎占0.05%～0.9%[1]。結(jié)核性中耳炎的典型臨床特征為無痛性耳漏，早期嚴重感音神經(jīng)性聽力下降，面癱以及多發(fā)性鼓膜穿孔。但是隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，很難在臨床中見到結(jié)核性中耳炎的這些典型癥狀。不典型的結(jié)核性中耳炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易引起誤診和漏診。為了提高對該病的診療水平，本文總結(jié)2000年～2017年我科收治的5例結(jié)核性中耳炎患者的臨床特點、診斷及治療方法，其中2例通過耳道分泌物抗酸染色證實，3例通過組織病理學(xué)證實為結(jié)核桿菌感染。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男2例，女3例。年齡21～35歲，平均26歲。臨床特征見表1。均有耳持續(xù)流膿病史，3例為淡黃色稀薄膿液，2例為淡黃色黏稠膿液。均單側(cè)發(fā)病，左耳2例，右耳3例。病程4～12個月，平均6個月。1例發(fā)病初期伴耳痛，3例伴高調(diào)耳鳴，均無面癱及眩暈，均無午后低熱、盜汗及消瘦等表現(xiàn)。既往均無慢性中耳炎病史。4例有結(jié)核病史，包括活動性肺結(jié)核2例(合并胸膜結(jié)核1例，淋巴結(jié)結(jié)核1例)，陳舊性肺結(jié)核1例，淋巴結(jié)結(jié)核1例；1例無結(jié)核病史。均為鼓膜緊張部大穿孔，鼓室內(nèi)可見肉芽組織2例。均伴聽力下降，其中4例以傳導(dǎo)性聽力下降為主[純音聽閾測定(pure tone audiometry，PTA)30～42 dBHL](圖1A)，1例為混合性聽力下降[PTA 71 dBHL，氣骨導(dǎo)差(air bone gap，ABG)36 dB](圖1B)，骨導(dǎo)聽閾均有不同程度的以2 kHz為主的聽力下降。顳骨CT檢查，均為氣化型乳突，乳突氣房及鼓室內(nèi)充滿軟組織密度影，無骨質(zhì)破壞(圖2A)。均無人免疫缺陷病毒(HIV)感染。2例術(shù)前檢查有活動性肺結(jié)核，對耳道分泌物進行3、4次抗酸染色，最終證實結(jié)核桿菌感染；3例術(shù)前診斷為慢性化膿性中耳炎，其中1例術(shù)前曾4次取耳道分泌物做抗酸染色結(jié)果均為陰性。

表1 結(jié)核性中耳炎的臨床特征

1.2 治療方法

2例術(shù)前證實結(jié)核性中耳炎，未行手術(shù)治療，于?？漆t(yī)院抗結(jié)核治療半年。3例診斷為慢性化膿性中耳炎行手術(shù)治療，其中2例行開放式鼓室成形術(shù)，1例行完壁式鼓室成形術(shù)，術(shù)中在乳突及聽骨周圍發(fā)現(xiàn)黃白色肉芽組織，組織病理學(xué)證實為結(jié)核桿菌感染，術(shù)后于?？漆t(yī)院抗結(jié)核治療半年。

2 結(jié)果

2例未手術(shù)行抗結(jié)核治療者耳流膿癥狀消失，雖然鼓膜遺留大穿孔，但暫時不考慮手術(shù)治療，復(fù)查顳骨CT，乳突內(nèi)軟組織密度影完全消失(圖2B)。3例術(shù)后抗結(jié)核治療，耳流膿癥狀消失。5例隨訪2～19年，均干耳且無結(jié)核復(fù)發(fā)。術(shù)后聽力：2例聽力提高20 dB，2例聽力提高10 dB，1例聽力無提高。

圖1 結(jié)核性中耳炎純音聽力圖：A.傳導(dǎo)性聽力下降；B.混合性聽力下降 圖2結(jié)核性中耳炎顳骨CT圖：A.抗結(jié)核治療前示右側(cè)氣化型乳突，乳突氣房及鼓室內(nèi)充滿軟組織密度影，無骨質(zhì)破壞；B.未行手術(shù)，抗結(jié)核治療半年后復(fù)查，乳突內(nèi)軟組織密度影完全消失

3 討論

結(jié)核性中耳炎屬于肺外結(jié)核。結(jié)核桿菌可能通過3種途徑感染致中耳炎：①血行播散，全身其他結(jié)核病灶經(jīng)血循環(huán)傳播到中耳；②咽鼓管途徑，空氣中或肺部結(jié)核桿菌經(jīng)咽鼓管傳播到中耳；③外耳道經(jīng)鼓膜穿孔感染[2]。本組5例既往均無中耳炎病史，考慮經(jīng)外耳道鼓膜穿孔不是主要的感染途徑。本組2例(2/5)活動性肺結(jié)核，與Vaamonde等[3]報道的40%～50%相符，1例陳舊性肺結(jié)核，1例淋巴結(jié)結(jié)核，1例無結(jié)核病史，考慮本組主要傳播途徑為經(jīng)咽鼓管和血行播散。顳骨CT顯示5例均為氣化良好型乳突，提示咽鼓管功能良好，也進一步為結(jié)核桿菌經(jīng)咽鼓管播散學(xué)說提供佐證。

Mandal等[4]報道結(jié)核性中耳炎在兒童、青年及免疫力低下的人群中發(fā)病率較高，國內(nèi)文獻報道結(jié)核性中耳炎以青年患者居多[5～7]。本組均為青年患者。我國兒童結(jié)核性中耳炎患病率較成人低可能與廣泛開展新生兒出生后立即接種卡介苗有關(guān)，隨著時間的推移，卡介苗的保護作用逐漸減弱，青年人反而更易出現(xiàn)結(jié)核感染。也可能與青年人的流動性及社會壓力過大等經(jīng)濟社會因素有關(guān)。

結(jié)核性中耳炎的典型臨床表現(xiàn)為無痛性耳漏，面癱，早期嚴重聽力下降，多發(fā)性鼓膜穿孔及大量蒼白色肉芽組織，嚴重者甚至出現(xiàn)耳周瘺管及顱內(nèi)并發(fā)癥。但是越來越多的結(jié)核性中耳炎患者的臨床癥狀呈現(xiàn)多樣化，表現(xiàn)不典型，極易引起漏診。本組臨床表現(xiàn)均不典型，5例中1例發(fā)病早期出現(xiàn)耳痛。Vaamonde等[3]報道結(jié)核性中耳炎的耳痛發(fā)生率為30%，發(fā)生耳痛的原因可能與急性感染和混合其他細菌感染有關(guān)。外周性面癱發(fā)生率較高，為15%～40%，多數(shù)外周性面癱均發(fā)生在兒童患者中[3]。本組均無面癱，可能與沒有兒童患者有關(guān)。5例鼓膜均為緊張部大穿孔，其中3例為邊緣性大穿孔，均未發(fā)現(xiàn)多發(fā)性鼓膜穿孔。2例鼓室內(nèi)可見肉芽增生，3例手術(shù)病例包括2例術(shù)前鼓室內(nèi)未發(fā)現(xiàn)肉芽增生者均在乳突及聽骨周圍發(fā)現(xiàn)黃白色蒼白的肉芽組織。5例中只有1例為混合性聽力下降，其余4例均為傳導(dǎo)性聽力下降。與分泌性中耳炎及非結(jié)核性中耳炎發(fā)病早期的聽力比較，結(jié)核性中耳炎比較特殊的表現(xiàn)為在2 kHz有Carhart切跡的表現(xiàn)，可能與結(jié)核性中耳炎聽骨鏈被肉芽包裹，引起聽骨鏈固定，導(dǎo)致慣性骨導(dǎo)成分消失有關(guān)。結(jié)核性中耳炎典型的CT表現(xiàn)為鼓室乳突腔均充滿軟組織影及骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞呈彌漫性，骨質(zhì)破壞的邊緣呈鋸齒狀或鼠咬狀，骨質(zhì)破壞周圍無增生性反應(yīng)，死骨高度提示結(jié)核性中耳炎[5,8]。本組顳骨CT檢查5例均為氣化型乳突，乳突氣房及鼓室內(nèi)充滿軟組織密度影，均無骨質(zhì)破壞。5例均無午后低熱、盜汗及消瘦等結(jié)核的典型癥狀，包括2例合并肺結(jié)核活動感染者。Hand等[1]報道的結(jié)核性中耳炎中發(fā)熱、咳嗽、消瘦、盜汗及耳周瘺管發(fā)生率也不足1%。結(jié)核性中耳炎及肺結(jié)核癥狀日趨不典型化，可能與抗生素廣泛使用、耐藥結(jié)核菌株流行及大眾生活質(zhì)量提高后身體抵抗力增強有關(guān)。

結(jié)核性中耳炎的臨床表現(xiàn)日趨不典型化，早期診斷非常重要。但是與其他肺外結(jié)核一樣，耳的結(jié)核性病變顯示出較低的芽孢桿菌濃度，隨著氨基糖苷滴耳劑的使用，其濃度進一步下降[3]。因此，結(jié)核性中耳炎的耳分泌物抗酸染色的陰性率較高，往往需要反復(fù)多次取分泌物進行抗酸染色檢查。因此，中耳炎結(jié)核的確診是一個有挑戰(zhàn)性的難題，甚至很多病人都是誤診為其他類型的中耳炎，術(shù)中或術(shù)后經(jīng)組織學(xué)病理活檢才確診為結(jié)核性中耳炎。因此，提高結(jié)核性中耳炎的警惕性非常重要，當(dāng)中耳炎患者有如下癥狀時應(yīng)高度懷疑結(jié)核：①常規(guī)治療耳流膿持續(xù)不見好轉(zhuǎn)；②早期出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力下降，或傳導(dǎo)性聽力下降伴有Carhart切跡；③鼓膜緊張部大穿孔，尤其是緊張部邊緣型穿孔；④鼓室內(nèi)伴有蒼白肉芽組織增生；⑤伴有身體其他部位結(jié)核、既往有結(jié)核病史或有結(jié)核密切接觸史。

因為結(jié)核性中耳炎的發(fā)病率低，目前尚無相關(guān)的治療指南，也沒有成熟的規(guī)范化的治療方案。本組5例中3例采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)后抗結(jié)核治療，2例單純采用抗結(jié)核治療，隨訪2～19年均無復(fù)發(fā)，與文獻報道相符[1,5,6]。抗結(jié)核治療對結(jié)核性中耳炎是必不可少的，文獻報道術(shù)后不加抗結(jié)核治療有可能造成復(fù)發(fā)[1,7]?？梢娛中g(shù)并不是治療結(jié)核性中耳炎的必不可少的手段，因此，結(jié)核性中耳炎應(yīng)首選抗結(jié)核治療。當(dāng)抗結(jié)核治療無效或出現(xiàn)耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥時才需手術(shù)治療，術(shù)后仍需抗結(jié)核治療。

綜上所述，結(jié)核性中耳炎的臨床癥狀日趨不典型化，對于常規(guī)治療耳流膿持續(xù)不見好轉(zhuǎn)的中耳炎患者要警惕結(jié)核性中耳炎。早期確診結(jié)核性中耳炎，可以及時進行有效的抗結(jié)核治療，有可能避免創(chuàng)傷及破壞較大的外科手術(shù)干預(yù)。