張玉玲 方玲 方向

（揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 揚(yáng)州 225200）

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎的主要方法，在慢性鼻竇炎中最常見(jiàn)的是慢性上頜竇炎。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)對(duì)上頜竇自然開(kāi)口處理是手術(shù)的一個(gè)重要內(nèi)容，是消除炎癥、恢復(fù)鼻腔通氣、恢復(fù)鼻竇正常功能、避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。要提高手術(shù)成功率，上頜竇口需要保持長(zhǎng)期通暢。本文對(duì)收治的256例患者臨床資料作一回顧性分析，以探討影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)后上頜竇口引流的相關(guān)因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月～2013年6月于我院住院接受同一位主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者的鼻內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)患者256例，男性132例，女性124例，年齡23～72歲，中位年齡46歲，隨訪時(shí)間≥6月，隨訪截至日期為2014年01月01日。所有患者在術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT 掃描，按鼻竇炎分類(lèi)：慢性鼻－鼻竇炎120例，慢性鼻竇炎伴有鼻息肉136例?；颊呔胁煌潭缺侨?，流膿涕，頭暈，頭痛，嗅覺(jué)減退或喪失等主要癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴糖尿病、哮喘、肝腎不良等全身疾病以及阿司匹林不耐受者排除。

1.2 手術(shù)方式 在局麻或全麻下，局麻使用1%地卡因膠漿＋腎上腺素棉片充分表麻收斂鼻腔粘膜，再用2%利多卡因＋適量腎上腺素行術(shù)區(qū)浸潤(rùn)及蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉。術(shù)中切除鉤突后，根據(jù)竇口大小及周?chē)∽儾煌?，開(kāi)放上頜竇自然竇口時(shí)采取不擴(kuò)大自然竇口，環(huán)形擴(kuò)大竇口，保留后下方粘膜前后緣擴(kuò)大竇口三種方式。根據(jù)患者情況，部分患者行中鼻甲外側(cè)部分切除，鼻中隔矯正，下鼻甲外移術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期綜合治療 術(shù)前均常規(guī)口服抗生素（阿莫西林、羅紅霉素）糖皮質(zhì)激素。術(shù)后予二代頭孢類(lèi)抗生素或阿莫西林靜脈滴注，出院后口服抗生素（阿莫西林、頭孢地尼或羅紅霉素）粘膜促排劑至術(shù)后3周，生理鹽水每日沖洗鼻腔至術(shù)后3月，輔舒良噴鼻，每日一次，至少3月。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］上頜竇開(kāi)口在鼻腔外側(cè)壁開(kāi)放方式［1］分：開(kāi)放型、裂隙型、隱匿型。術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，雙側(cè)鼻竇炎以較重一側(cè)納入研究，并參考?？跇?biāo)準(zhǔn)，上頜竇口情況：①竇口開(kāi)放良好：竇口通暢≥3mm；②竇口狹?。焊]口直徑＜3mm；③竇口閉鎖：竇口被瘢痕或息肉變?cè)錾M織堵塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪≥6個(gè)月，術(shù)后上頜竇口總引流良好率80.5%，竇口狹窄及閉鎖率19.5%。其中慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后上頜竇口開(kāi)放良好率75.0%，慢性鼻竇炎不伴鼻息肉患者術(shù)后上頜竇開(kāi)放良好率86.7%，χ22＝6.21，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開(kāi)放型上頜竇口術(shù)后上頜竇開(kāi)放良好率88.5%，裂隙型75.0%，隱匿型72.5%，χ2＝7.99，P＜0.05。術(shù)式中不擴(kuò)大自然竇口術(shù)后上頜竇開(kāi)放良好率86.6%；環(huán)形擴(kuò)大竇口開(kāi)放良好率70.4%；保留后下方粘膜前后緣擴(kuò)大竇口開(kāi)放良好率82.5%，χ2＝7.18，P＜0.05。按時(shí)隨訪術(shù)后上頜竇口開(kāi)放良好率84.8%，未按時(shí)隨訪術(shù)后上頜竇口開(kāi)放良好率72.5%（66／91），χ2＝5.72，P＜0.05，見(jiàn)表1～4。

表1 不同臨床分型Table 1 The different clinical type

表2 256例患者自然竇口開(kāi)放方式Table 2 Open method of natural ostium

表3 256例患者開(kāi)放竇口手術(shù)方式Table 3 The operation method of open ostium

表4 256例患者隨訪情況Table 4 The follow up of the patients

3 討論

上頜竇粘膜纖毛清除方向是向自然竇口內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇自然竇口開(kāi)放符合上頜竇自然引流的特點(diǎn)。上頜竇炎的控制情況將直接影響經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效。竇口開(kāi)放及竇內(nèi)分泌物引流狀況是影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素［3］。

上頜竇口引流狀況與多個(gè)因素有關(guān)，本文研究與康偉研究伴有鼻息肉患者術(shù)后上頜竇口縮窄率16.7%，不伴有鼻息肉患者縮窄率基本一致［4］?？梢?jiàn)是否伴鼻息肉與術(shù)后竇口粘膜上皮化程度及功能恢復(fù)存在相關(guān)性。Ⅰ型鼻竇炎不伴有息肉，手術(shù)范圍小，手術(shù)徹底，不易復(fù)發(fā)，ⅡⅢ型伴鼻息肉，波及范圍廣，竇口易狹窄或閉鎖，手術(shù)療效較差［5］。究其原因，我們認(rèn)為與正常粘膜和再生粘膜在纖毛清除和腺體分泌功能狀態(tài)是否可逆方面差別有關(guān)。

上頜竇口自然開(kāi)放方式與術(shù)后上頜竇引流狀況有關(guān)，本研究開(kāi)放型與裂隙型和隱匿型上頜竇口術(shù)后引流狀態(tài)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與開(kāi)放型上頜竇口，術(shù)中切除鉤突后直接容易找到找到上頜竇口，對(duì)竇口粘膜沒(méi)有過(guò)度破壞及擴(kuò)大，從而保持上頜竇自然引流通道，可以促進(jìn)粘膜炎癥恢復(fù)，減少上頜竇口狹窄或閉鎖。所以上頜竇暴露不好，直接影響上頜竇口處理，也間接影響手術(shù)質(zhì)量。不同是許成利［1］對(duì)健康人上頜竇進(jìn)行觀察，認(rèn)為鉤突與篩泡之間裂隙是半月裂，它的大小影響篩漏斗與鼻腔之間相互交通程度，半月裂面積越小上頜竇自然開(kāi)口越容易被堵塞，上頜竇亦因此出現(xiàn)炎癥。從健康人角度證明本文觀點(diǎn)。

目前對(duì)如何處理上頜竇自然開(kāi)口提高手術(shù)療效，使上頜竇更好的引流存在不同觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，對(duì)上頜竇口有病變，盡量擴(kuò)大上頜竇口，有利于上頜竇通氣與引流［6］。而擴(kuò)大上頜竇開(kāi)口發(fā)生狹窄和閉鎖比率反而高于保持竇口粘膜完整組［7］。也有的學(xué)者［8］認(rèn)為術(shù)后竇口再閉合或引流不暢，主要受竇口直徑1.0cm 標(biāo)準(zhǔn)的限制，建議上頜竇口直徑應(yīng)擴(kuò)大1.5cm 以上，小于1.5cm。

再度閉合率較高。［4］有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在一定解剖界限內(nèi)盡量可能擴(kuò)大。本研究根據(jù)患者不同情況觀察三種不同處理方式最后轉(zhuǎn)歸。術(shù)式中不擴(kuò)大自然竇口術(shù)后上頜竇開(kāi)放良好率86.6%；環(huán)形擴(kuò)大竇口開(kāi)放良好率70.4%；保留后下方粘膜前后緣擴(kuò)大竇口開(kāi)放良好率82.5%，χ2＝7.18，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：①不擴(kuò)大上頜竇口患者本身上頜竇自然開(kāi)口開(kāi)放型，竇口周?chē)鸁o(wú)息肉阻塞居多，不擴(kuò)大竇口減少竇口周?chē)衬p傷。②環(huán)形擴(kuò)大竇口，即使術(shù)中竇口擴(kuò)大較大，但竇口邊緣形成環(huán)形瘢痕帶。③鼻竇引流總趨勢(shì)總是從前上向后下，朝鼻咽部斜坡型走向，上頜竇自然竇口的下緣，特別下緣后2／3是上頜竇粘膜纖毛系統(tǒng)主要輸出途徑［9］。本研究認(rèn)為對(duì)上頜竇口處理要是視患者本身?xiàng)l件而決定，對(duì)于竇口開(kāi)放型，或竇口阻塞較輕，不伴息肉，可行不擴(kuò)大竇口，保留竇口周?chē)衬ね暾?對(duì)竇口裂隙型或隱匿型，或竇口阻塞要嚴(yán)重，用彎頭吸引器行鈍性擴(kuò)大，安全范圍內(nèi)盡量向前上后擴(kuò)大。充分切除鉤突，特別清理尾部骨片時(shí)，要注意不能過(guò)多撕拉后下方粘膜，如果后上方竇口粘膜與骨壁分離，需仔細(xì)復(fù)位，減少粘連和瘢痕。

術(shù)后規(guī)范隨訪處理是保障療效的重要原因。有的學(xué)者認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的完成只是治療的一半，另一半在后期隨訪和治療［10］。實(shí)際上術(shù)后上皮再生就是創(chuàng)面上皮化和病變?cè)偕嗷ジ?jìng)爭(zhēng)的過(guò)程.這種相互競(jìng)爭(zhēng)可以二個(gè)不同方向發(fā)展：創(chuàng)面愈合成為主體使術(shù)腔向上皮化不斷發(fā)展.最終完全上皮化.病變?cè)偕蔀橹髁鳎?，囊泡、肉芽、息肉、結(jié)締組織再生導(dǎo)致不全上皮化或粘連，竇口和術(shù)腔部分甚至完全阻塞，形成遷延性炎癥，影響手術(shù)療效，甚至手術(shù)失?。?1］。術(shù)后隨訪至關(guān)重要。本研究結(jié)果按時(shí)隨訪術(shù)后上頜竇口開(kāi)放良好率84.8%，未按時(shí)隨訪術(shù)后上頜竇口開(kāi)放良好率72.5%，χ2＝5.72，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)論

上頜竇口是否開(kāi)放是內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效及評(píng)定的主要依據(jù)，上頜竇口引流與是否伴有息肉、竇口自然開(kāi)放方式、竇口處理方式和術(shù)后隨訪等因素密切相關(guān)。為提高手術(shù)療效，治療時(shí)需注意相關(guān)影響因素，要保護(hù)竇口周?chē)衬?，尤其是后下方粘膜及術(shù)后按時(shí)隨訪是保證竇口長(zhǎng)期開(kāi)放關(guān)鍵。

［1］許成利，許康.鼻內(nèi)鏡下上頜竇開(kāi)口的形態(tài)學(xué)觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（5）：231－232.

［2］零興勤，何中楊.鼻內(nèi)鏡上頜竇開(kāi)口的不同處理方法對(duì)術(shù)后效果的影響［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（3）：238－239.

［3］趙玉祥，劉海樓，郭萬(wàn)宏.鼻內(nèi)鏡術(shù)中不同方法處理上頜竇口對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，42（4）：304－305.

［4］康偉，朱麗，胡偉倪.上頜竇疾病功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效評(píng)估［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2013，21，（5）：381－384.

［5］許秀霞.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎及鼻息肉療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19，（9）：1076－1077.

［6］謝允平，闕鎮(zhèn)如，黃欽輝，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)開(kāi)放上頜竇口大小與術(shù)后療效的探討［J］.中國(guó)耳鼻喉顱底外科雜志，2007，13，（4）：285－286.

［7］洪衛(wèi)都.鼻內(nèi)鏡下不同方法處理上頜竇口的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（12）：140－141.

［8］Friedman M，Bliznikas D，VidyasagarR，et al.Longterm results after endoscopic sinus surgery involving frontal recess dissection［J］.Laryngoscope，2006，116：573－579.

［9］許成利，左少軍，許庚.上頜竇自然開(kāi)口開(kāi)放方式對(duì)上頜竇纖毛傳輸途徑的影響［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（4）：259－262.

［10］馬慶華，郭守明.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎及鼻息肉臨床療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2011，19（4）：49－50.

［11］項(xiàng)光早，廖志蘇.影響慢性鼻－鼻竇炎手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（17）：778－780.