原仲暉+敖振杰+李軍

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT（MSCT）三維重建技術(shù)對竇口-鼻道復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)及變異相關(guān)疾病的臨床診斷價值。方法 回顧性分析200例慢性鼻竇炎患者竇口-鼻道復(fù)合體的薄層重組CT圖像，對竇口-鼻道復(fù)合體結(jié)構(gòu)正常解剖結(jié)構(gòu)及變異進行分析總結(jié)。 結(jié)果 200例慢性副鼻竇炎中，鼻中隔偏曲占62.0%；篩泡過度氣化和中鼻甲過度氣化無顯著差異，分別為37.0%和36.5%；Haller 氣房占33.0%；鉤突偏移占22.0%；中鼻甲反向彎曲13.0%；鼻丘過度氣化12.5%。 結(jié)論 多層螺旋CT三維重建圖像能清晰顯示竇口-鼻道復(fù)合體的解剖變異、慢性副鼻竇炎范圍，對指導治療具有重要臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 竇口-鼻道復(fù)合體； 解剖變異； 副鼻竇； MSCT；三維重建

[中圖分類號] R816.96 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0083-03

竇口-鼻道復(fù)合體（Ostiomeatal complex，OMC）是近年來鼻科學的一個新的解剖概念，此區(qū)域既細微又復(fù)雜，同時也是炎癥好發(fā)部位和五官科醫(yī)生關(guān)注的區(qū)域。隨著功能性鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)生關(guān)注度的提高，深入了解其解剖結(jié)構(gòu)對影像科醫(yī)生變得非常重要。同時OMC常伴一種或多種解剖變異，與鼻竇炎癥的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后有著密切關(guān)系，影像學檢查特別是多層螺旋CT三維重建圖像可以為臨床治療提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2005年～2013年鼻竇炎患者200例， 男112例，女88例，年齡15～75 歲，平均45歲，病程3個月～20年。臨床多表現(xiàn)為鼻塞、多膿涕、頭痛、嗅覺下降。

1.2 檢查方法

采用東芝Aquilion四排螺旋CT，患者仰臥位，囑咐患者平靜呼吸，摘除掃描范圍內(nèi)的一切金屬異物，以保證圖像質(zhì)量；掃描基線與聽眶下線平行，以上頜竇竇口為中心，掃描范圍由上至下、從額竇頂壁至下頜竇底部行軸位層厚1 mm無間隔容積掃描。觀察方式以骨窗為主（窗寬1500～2500 Hu、窗位300～400 Hu），以其他不同窗寬、窗位為輔。將原始數(shù)據(jù)傳至Vitrea工作站及天健系統(tǒng)工作站進行MPR、3D重建，主要從軸位、冠狀位及矢狀位三個方位，必要時從曲面重建圖像中觀察OMC，主要了解其解剖變異情況、鼻竇病變的程度和范圍。

2 結(jié)果

所有病例由兩名高年資副主任醫(yī)師共同閱片觀察分析，筆者對結(jié)果整理后得出：單純鼻竇炎18例，鼻竇炎合并單一OMC解剖變異56例，合并兩種或以上OMC解剖變異126例。CT表現(xiàn)：鼻竇竇腔黏膜增厚，伴或不伴腔內(nèi)密度增高影，部分患者竇腔縮小，急性發(fā)病者可見竇腔內(nèi)液氣平面影或伴有鼻甲不同程度肥大、鼻中隔偏曲、竇壁骨質(zhì)增生硬化破壞改變等；顯示OMC區(qū)域的結(jié)構(gòu)變異情況有鼻中隔偏曲124例（62.0%）、篩泡過度氣化74例（37.0%）、中鼻甲過度氣化73例（36.5%）、Haller氣房66例（33.0%）、鉤突偏移及其他變異44例（22.0%）、中鼻甲反曲26例（13.0%）、鼻丘過度氣化25例（12.5%）。

3 討論

3.1 OMC定義和正常解剖結(jié)構(gòu)

OMC（ostiomeatal complex或ostiomeatal unit）為竇口-鼻道復(fù)合體或稱竇口鼻道區(qū)、竇口鼻道組合，包括篩漏斗、鉤突、篩泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲及其基板、前組和中組篩竇、額竇開口、上頜竇裂口以及上頜竇自然口等的區(qū)域性解剖結(jié)構(gòu)，其中篩漏斗、上頜竇口與中鼻道最重要。OMC等結(jié)構(gòu)在CT冠狀位圖像上顯示較好。在中鼻道的外側(cè)壁上，可辨認竇口-鼻道復(fù)合體的結(jié)構(gòu)，上方近似圓形的是篩泡內(nèi)腔，下方為左右略扁的鉤突斷面。額竇、上頜竇和前組篩竇開口均在OMC區(qū)。

3.2 常見OMC解剖變異及其臨床意義

3.2.1 鼻中隔偏曲 鼻中隔偏曲（封三圖1）很常見，本組選取偏曲角度大于10°以上者，共124例，約占62.0%。鼻中隔偏曲壓迫中鼻道，相應(yīng)鼻腔變窄，臨床上可引起鼻塞、頭痛，部分患者可無臨床癥狀。鼻中隔偏曲還可導致中鼻甲和鉤突向外偏曲，引起篩漏斗狹窄，繼發(fā)其他鼻竇炎癥，筆者認為這可能與鼻竇代償功能或者存在先天發(fā)育有關(guān)。文獻報道[1]鼻中隔偏曲的角度與OMC病變呈正相關(guān)，且鼻中隔高位偏曲更易引起雙側(cè)OMC 病變。鼻中隔偏曲程度與術(shù)后愈合有關(guān)，臨床上應(yīng)注意此情況。

3.2.2 篩泡過度氣化 篩泡過度氣化（封三圖2）本組74例，約占37.0%。篩泡呈圓形，位于中鼻道的外側(cè)壁，位置固定，為前組篩竇中最大的氣房。當篩泡過度氣化時，占據(jù)中鼻道阻塞篩漏斗，影響前組篩竇和上頜竇的通氣引流，引起相關(guān)鼻竇炎癥[2]。評估篩漏斗寬度必須在其中心層面觀察[3]，當篩漏斗/半月裂口寬度 >2 mm 時屬正常大小范圍，反之可考慮為篩泡肥大，應(yīng)引起重視[4]。

3.2.3 中鼻甲過度氣化 中鼻甲過度氣化（封三圖3）本組為73例，約占36.5%。不同部位或不同程度的中鼻甲過度氣化都容易繼發(fā)炎癥，或因為壓迫鉤突，或因為阻塞半月裂孔、篩漏斗及相鄰竇口，致竇腔引流不暢。冠狀面CT對顯示中鼻甲氣化良好，但當存在廣泛鼻息肉時，骨和軟組織界面模糊，常不能判斷其是否存在變異或病變。有時功能性鼻內(nèi)窺鏡易將過度氣化的鼻甲誤認為肥大，中鼻甲氣化程度和是否合并鼻竇炎癥與手術(shù)方式有關(guān)，術(shù)前行CT檢查是必需的。

3.2.4 Haller氣房 Haller氣房（封三圖1）本組66例，約占33.0%。Haller氣房也稱眶下氣房，一般是中組篩房氣化過度時向外發(fā)展，延伸至眼眶下壁之下形成的，在冠狀位CT圖像上顯示較好，亦可作為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的參考解剖標志?？粝職夥吭龃髸r，可使篩漏斗及上頜竇開口變窄，可導致上頜竇和額竇炎癥久治不愈或預(yù)后延遲。Haller氣房感染時可與鄰近結(jié)構(gòu)的黏膜病變同時存在。Haller氣房是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)損傷眼眶的原因之一。Haller氣房的存在或不同類型的Haller氣房在手術(shù)中的處理不完全相同，術(shù)前必須仔細觀察CT圖像，否則容易造成鼻竇病變遷延復(fù)發(fā)。endprint

3.2.5 鉤突偏移及其他變異 鉤突為篩骨的一部分，與篩漏斗和中鼻道關(guān)系密切，或接觸中鼻甲，或作為附屬的鼻甲，或附著在中鼻甲上，阻塞中鼻道，導致臨近鼻竇發(fā)生炎性病變。鉤突可向外側(cè)偏曲，甚至與紙狀板融合，阻塞篩漏斗或形成盲隱窩，長期存在更有可能發(fā)生靜竇綜合征。鉤突偏移的角度越大，通道越小，越容易繼發(fā)炎癥。篩骨鉤突氣化可導致篩竇漏斗寬度變小，或改變篩隱窩解剖學關(guān)系，或突入中鼻道，阻塞中鼻道入口。朱儉[5]等指出鉤突切除術(shù)時易危及眼眶。

3.2.6 中鼻甲反向彎曲 中鼻甲反向彎曲（封三圖4）本組26例，約占13.0%。中鼻甲反向彎曲即中鼻甲曲線向外凸向中鼻道，廣泛或局部、大小不等，多呈“棒狀”，可阻塞中鼻道入口。有國外學者[6]認為，中鼻甲反曲應(yīng)視為誘發(fā)鼻竇炎病因之一，尤其是與其他解剖變異同時存在時。在手術(shù)過程中，對中鼻甲是否保留或中鼻甲內(nèi)側(cè)面黏膜功能是否存在應(yīng)慎重對待，否則容易造成術(shù)后粘連[7]。

3.2.7 鼻丘過度氣化 鼻丘過度氣化本組25例，約占12.5%。大部分位于篩房壁外側(cè)和額隱窩的前方，或位于淚囊/中鼻甲頂部層面。鼻丘過度氣化上至額竇后部和額隱窩，后達篩泡上方，繼發(fā)相應(yīng)鼻竇炎癥。

3.3 MSCT、三維重建技術(shù)的價值

常規(guī)CT掃描有冠狀位、軸位， 冠狀位掃描不但可以觀察OMC所有結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，而且可發(fā)現(xiàn)功能性鼻內(nèi)鏡檢查中難以發(fā)現(xiàn)的病變，而軸位掃描是有利的補充。當上頜竇開口小且位置低的時候，功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)，需用探針或小刮匙協(xié)助，這就難免對患者產(chǎn)生一定程度的損傷。且當竇口、竇道黏膜腫脹、炎性阻塞或新生物形成時，功能性內(nèi)窺鏡亦難以全面了解鼻竇復(fù)合體結(jié)構(gòu)和竇腔。多層螺旋CT能直接顯示鼻竇炎病變情況以及OMC的解剖變異、骨質(zhì)改變等[13-15]。MSCT三維（3-Dimensional）重建技術(shù)能直觀顯示OMC的立體形態(tài)與結(jié)構(gòu)關(guān)系。重建范圍以出現(xiàn)鉤突開始至蝶竇結(jié)束，調(diào)整最佳視覺圖像，以竇口最佳顯示為標準[8]。MPR圖像可從多方面、多角度觀察OMC的解剖結(jié)構(gòu)及與周圍的關(guān)系，圖像后處理功能強大，明顯優(yōu)于常規(guī)冠狀面掃描，對于術(shù)前功能性鼻內(nèi)鏡盲區(qū)均能顯示。MSCT多平面重建（MPR）是功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)前最佳影像學檢查方法[9]。CT仿真內(nèi)窺鏡成像（ctvirtual endoscopy，CTVE） 近似于纖維內(nèi)鏡檢查，可以模擬手術(shù)路徑，幫助決定手術(shù)方式，另外可在竇腔內(nèi)以任意角度、方向及距離觀察病變，對竇腔內(nèi)病變有整體認識，同時可采取不同方向?qū)Ω鞲]口進行觀察?，F(xiàn)在MSCT后處理技術(shù)和功能日益強大，斜矢狀位成像、任意角度成像的應(yīng)用也不容忽視，如在涉及額隱窩的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中，它能很好地辨認解剖結(jié)構(gòu)，讓五官科醫(yī)生提出更好的手術(shù)方案和路徑，減少鼻竇不必要的損傷；也可以應(yīng)用“搭積木”的理念和方法重建各組鼻竇氣房的三維解剖，建立引流通道的三維解剖概念。MSCT三維重建技術(shù)和鼻內(nèi)窺鏡的協(xié)同應(yīng)用是手術(shù)治療鼻竇疾病最有效的方法[10]。同時多層螺旋CT所獲得的信息是X線平片和MRI無法比擬的：以往鼻竇平片是影像學診斷中的最基本、簡便、快捷的方法。常用投照體位有鼻額位（Calldwell 氏位）、鼻頦位（Water 氏位）、副鼻竇側(cè)位。但是，X 線平片檢查重疊多，層次不清，僅能提供鼻腔下1/3 及各鼻竇的大體輪廓，對于中鼻道細微結(jié)構(gòu)及軟組織情況無法提供令人滿意的影像[11，12]。鼻竇平片應(yīng)用的局限性、部分閱片醫(yī)師的經(jīng)驗不足容易造成誤診或漏診，這是此檢查近年來逐漸被多層螺旋CT所取代的原因之一[13-15]；磁共振（MRI）軟組織分辨率高，對真菌性鼻竇炎及鼻竇新生物，尤其是小息肉、囊腫及腫瘤有一定診斷價值，但對OMC的骨性結(jié)構(gòu)及細微解剖結(jié)構(gòu)價值不大。MRI的掃描層厚也無法媲美MSCT，觀察無法做到細致入微。而且磁共振在基層醫(yī)院普及程度低，醫(yī)生及患者對其認識不深，再加上其檢查時間較長、費用高，影響了它的普及和應(yīng)用。佩戴非活動性義齒患者，對于急性鼻竇炎診斷、竇口-鼻道復(fù)合體結(jié)構(gòu)的顯示有一定的影響。

總之，本研究表明，在鼻竇炎的發(fā)生、發(fā)展和治療中，OMC的結(jié)構(gòu)及變異起著重要的作用。這些結(jié)構(gòu)及病變在MSCT 三維（3-Dimensional）重建技術(shù)尤其是冠狀位和MPR圖像顯示清晰、細致，可提供各種相關(guān)資料，指導臨床治療、術(shù)前術(shù)后評估等，對臨床有重要的指導意義。MSCT可無創(chuàng)性快速容積掃描，不漏病灶，診斷準確率較高，適宜于患兒、老年人和被動體位患者檢查，具有重要的臨床應(yīng)用前景。

[參考文獻]

[1] 朱青. 鼻中隔偏曲患者竇口鼻道復(fù)合體CT觀察[J]. 臨床耳鼻喉喉頭頸外科雜志，2011，25（23）：1096-1097.

[2] 王正敏. 耳鼻喉科學新理論與新技術(shù)[M]. 上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?997：141-144.

[3] 虞雪梅. 多層螺旋CT檢查在竇口鼻道復(fù)合體變異與鼻竇炎性疾病相關(guān)性研究中的價值[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2012， 25（6）：863-865.

[4] 曹結(jié)水，張華兵. 螺旋CT多平面重建在竇口-鼻道復(fù)合體解剖變異及鼻竇炎的診斷價值[J]. 中國當代醫(yī)藥，2013， 20（16）：120-122.

[5] 朱儉，段承祥. 竇口-鼻道復(fù)合體的正常解剖及變異[J]. 實用放射學雜志，1999，15（4）：238.

[6] Laine FJ，Smoker WRK. The ostiomeatal unit and endoscopic surgery：Anatomy viariations，and imaging findings in inflammatory diseases[J]. Am J Roentgenol，1992，159： 849-857.

[7] 韓德民，張羅，葛文彤，譯. 鼻竇和前顱底內(nèi)鏡手術(shù)學[M].第2版. 北京：人民出版社，2012. 91-93.

[8] 周偉明，李惠民，劉光華. 竇口鼻道復(fù)合體CT 掃描三維重建技術(shù)[J]. 中國醫(yī)學計算機成像，2000，6（ 3）：205.

[9] 李國華，候錫銀. 螺旋CT掃描及多平面重建對竇口鼻道復(fù)合體解剖變異與鼻竇炎關(guān)系的評價[J]. 中國實用醫(yī)藥，2010，5（25）：104-106.

[10] 鄭雪麗，朱宏，朱少軍，等. 功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中多排螺旋CT技術(shù)的應(yīng)用[J]. 中國臨床研究，2012，25（11）：1097.

[11] 許庚，李源. 鼻內(nèi)窺鏡外科學[M]. 廣州： 廣州暨南大學出版社，1994：59-84.

[12] 曹力科，鄧云. CT掃描對兒童鼻竇炎與竇口鼻道復(fù)合體關(guān)系的評價[J]. 當代醫(yī)學，2013，19（5）：6-7.

[13] 孫國龍. 探討CT掃描在兒童鼻竇炎與竇口鼻道復(fù)合體關(guān)系中的應(yīng)用價值[J]. 中外醫(yī)學研究，2014，12（2）：62-63.

[14] 姜力. 螺旋 CT 在鼻腔副鼻竇疾病診斷中的應(yīng)用[J]. 中國當代醫(yī)藥，2013，20（34）：126-127.

[15] 張秉權(quán)，曾沛豐，孔德燦. 鼻道竇口復(fù)合體高分辨率CT掃描與慢性鼻竇炎的關(guān)系[J]. 中國醫(yī)藥科學，2013，3（14）：104-106.

（收稿日期：2014-09-23）endprint

3.2.5 鉤突偏移及其他變異 鉤突為篩骨的一部分，與篩漏斗和中鼻道關(guān)系密切，或接觸中鼻甲，或作為附屬的鼻甲，或附著在中鼻甲上，阻塞中鼻道，導致臨近鼻竇發(fā)生炎性病變。鉤突可向外側(cè)偏曲，甚至與紙狀板融合，阻塞篩漏斗或形成盲隱窩，長期存在更有可能發(fā)生靜竇綜合征。鉤突偏移的角度越大，通道越小，越容易繼發(fā)炎癥。篩骨鉤突氣化可導致篩竇漏斗寬度變小，或改變篩隱窩解剖學關(guān)系，或突入中鼻道，阻塞中鼻道入口。朱儉[5]等指出鉤突切除術(shù)時易危及眼眶。

3.2.6 中鼻甲反向彎曲 中鼻甲反向彎曲（封三圖4）本組26例，約占13.0%。中鼻甲反向彎曲即中鼻甲曲線向外凸向中鼻道，廣泛或局部、大小不等，多呈“棒狀”，可阻塞中鼻道入口。有國外學者[6]認為，中鼻甲反曲應(yīng)視為誘發(fā)鼻竇炎病因之一，尤其是與其他解剖變異同時存在時。在手術(shù)過程中，對中鼻甲是否保留或中鼻甲內(nèi)側(cè)面黏膜功能是否存在應(yīng)慎重對待，否則容易造成術(shù)后粘連[7]。

3.2.7 鼻丘過度氣化 鼻丘過度氣化本組25例，約占12.5%。大部分位于篩房壁外側(cè)和額隱窩的前方，或位于淚囊/中鼻甲頂部層面。鼻丘過度氣化上至額竇后部和額隱窩，后達篩泡上方，繼發(fā)相應(yīng)鼻竇炎癥。

3.3 MSCT、三維重建技術(shù)的價值

常規(guī)CT掃描有冠狀位、軸位， 冠狀位掃描不但可以觀察OMC所有結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，而且可發(fā)現(xiàn)功能性鼻內(nèi)鏡檢查中難以發(fā)現(xiàn)的病變，而軸位掃描是有利的補充。當上頜竇開口小且位置低的時候，功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)，需用探針或小刮匙協(xié)助，這就難免對患者產(chǎn)生一定程度的損傷。且當竇口、竇道黏膜腫脹、炎性阻塞或新生物形成時，功能性內(nèi)窺鏡亦難以全面了解鼻竇復(fù)合體結(jié)構(gòu)和竇腔。多層螺旋CT能直接顯示鼻竇炎病變情況以及OMC的解剖變異、骨質(zhì)改變等[13-15]。MSCT三維（3-Dimensional）重建技術(shù)能直觀顯示OMC的立體形態(tài)與結(jié)構(gòu)關(guān)系。重建范圍以出現(xiàn)鉤突開始至蝶竇結(jié)束，調(diào)整最佳視覺圖像，以竇口最佳顯示為標準[8]。MPR圖像可從多方面、多角度觀察OMC的解剖結(jié)構(gòu)及與周圍的關(guān)系，圖像后處理功能強大，明顯優(yōu)于常規(guī)冠狀面掃描，對于術(shù)前功能性鼻內(nèi)鏡盲區(qū)均能顯示。MSCT多平面重建（MPR）是功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)前最佳影像學檢查方法[9]。CT仿真內(nèi)窺鏡成像（ctvirtual endoscopy，CTVE） 近似于纖維內(nèi)鏡檢查，可以模擬手術(shù)路徑，幫助決定手術(shù)方式，另外可在竇腔內(nèi)以任意角度、方向及距離觀察病變，對竇腔內(nèi)病變有整體認識，同時可采取不同方向?qū)Ω鞲]口進行觀察?，F(xiàn)在MSCT后處理技術(shù)和功能日益強大，斜矢狀位成像、任意角度成像的應(yīng)用也不容忽視，如在涉及額隱窩的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中，它能很好地辨認解剖結(jié)構(gòu)，讓五官科醫(yī)生提出更好的手術(shù)方案和路徑，減少鼻竇不必要的損傷；也可以應(yīng)用“搭積木”的理念和方法重建各組鼻竇氣房的三維解剖，建立引流通道的三維解剖概念。MSCT三維重建技術(shù)和鼻內(nèi)窺鏡的協(xié)同應(yīng)用是手術(shù)治療鼻竇疾病最有效的方法[10]。同時多層螺旋CT所獲得的信息是X線平片和MRI無法比擬的：以往鼻竇平片是影像學診斷中的最基本、簡便、快捷的方法。常用投照體位有鼻額位（Calldwell 氏位）、鼻頦位（Water 氏位）、副鼻竇側(cè)位。但是，X 線平片檢查重疊多，層次不清，僅能提供鼻腔下1/3 及各鼻竇的大體輪廓，對于中鼻道細微結(jié)構(gòu)及軟組織情況無法提供令人滿意的影像[11，12]。鼻竇平片應(yīng)用的局限性、部分閱片醫(yī)師的經(jīng)驗不足容易造成誤診或漏診，這是此檢查近年來逐漸被多層螺旋CT所取代的原因之一[13-15]；磁共振（MRI）軟組織分辨率高，對真菌性鼻竇炎及鼻竇新生物，尤其是小息肉、囊腫及腫瘤有一定診斷價值，但對OMC的骨性結(jié)構(gòu)及細微解剖結(jié)構(gòu)價值不大。MRI的掃描層厚也無法媲美MSCT，觀察無法做到細致入微。而且磁共振在基層醫(yī)院普及程度低，醫(yī)生及患者對其認識不深，再加上其檢查時間較長、費用高，影響了它的普及和應(yīng)用。佩戴非活動性義齒患者，對于急性鼻竇炎診斷、竇口-鼻道復(fù)合體結(jié)構(gòu)的顯示有一定的影響。

總之，本研究表明，在鼻竇炎的發(fā)生、發(fā)展和治療中，OMC的結(jié)構(gòu)及變異起著重要的作用。這些結(jié)構(gòu)及病變在MSCT 三維（3-Dimensional）重建技術(shù)尤其是冠狀位和MPR圖像顯示清晰、細致，可提供各種相關(guān)資料，指導臨床治療、術(shù)前術(shù)后評估等，對臨床有重要的指導意義。MSCT可無創(chuàng)性快速容積掃描，不漏病灶，診斷準確率較高，適宜于患兒、老年人和被動體位患者檢查，具有重要的臨床應(yīng)用前景。

[參考文獻]

[1] 朱青. 鼻中隔偏曲患者竇口鼻道復(fù)合體CT觀察[J]. 臨床耳鼻喉喉頭頸外科雜志，2011，25（23）：1096-1097.

[2] 王正敏. 耳鼻喉科學新理論與新技術(shù)[M]. 上海：上?？萍冀逃霭嫔?，1997：141-144.

[3] 虞雪梅. 多層螺旋CT檢查在竇口鼻道復(fù)合體變異與鼻竇炎性疾病相關(guān)性研究中的價值[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2012， 25（6）：863-865.

[4] 曹結(jié)水，張華兵. 螺旋CT多平面重建在竇口-鼻道復(fù)合體解剖變異及鼻竇炎的診斷價值[J]. 中國當代醫(yī)藥，2013， 20（16）：120-122.

[5] 朱儉，段承祥. 竇口-鼻道復(fù)合體的正常解剖及變異[J]. 實用放射學雜志，1999，15（4）：238.

[6] Laine FJ，Smoker WRK. The ostiomeatal unit and endoscopic surgery：Anatomy viariations，and imaging findings in inflammatory diseases[J]. Am J Roentgenol，1992，159： 849-857.

[7] 韓德民，張羅，葛文彤，譯. 鼻竇和前顱底內(nèi)鏡手術(shù)學[M].第2版. 北京：人民出版社，2012. 91-93.

[8] 周偉明，李惠民，劉光華. 竇口鼻道復(fù)合體CT 掃描三維重建技術(shù)[J]. 中國醫(yī)學計算機成像，2000，6（ 3）：205.

[9] 李國華，候錫銀. 螺旋CT掃描及多平面重建對竇口鼻道復(fù)合體解剖變異與鼻竇炎關(guān)系的評價[J]. 中國實用醫(yī)藥，2010，5（25）：104-106.

[10] 鄭雪麗，朱宏，朱少軍，等. 功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中多排螺旋CT技術(shù)的應(yīng)用[J]. 中國臨床研究，2012，25（11）：1097.

[11] 許庚，李源. 鼻內(nèi)窺鏡外科學[M]. 廣州： 廣州暨南大學出版社，1994：59-84.

[12] 曹力科，鄧云. CT掃描對兒童鼻竇炎與竇口鼻道復(fù)合體關(guān)系的評價[J]. 當代醫(yī)學，2013，19（5）：6-7.

[13] 孫國龍. 探討CT掃描在兒童鼻竇炎與竇口鼻道復(fù)合體關(guān)系中的應(yīng)用價值[J]. 中外醫(yī)學研究，2014，12（2）：62-63.

[14] 姜力. 螺旋 CT 在鼻腔副鼻竇疾病診斷中的應(yīng)用[J]. 中國當代醫(yī)藥，2013，20（34）：126-127.

[15] 張秉權(quán)，曾沛豐，孔德燦. 鼻道竇口復(fù)合體高分辨率CT掃描與慢性鼻竇炎的關(guān)系[J]. 中國醫(yī)藥科學，2013，3（14）：104-106.

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3.2.5 鉤突偏移及其他變異 鉤突為篩骨的一部分，與篩漏斗和中鼻道關(guān)系密切，或接觸中鼻甲，或作為附屬的鼻甲，或附著在中鼻甲上，阻塞中鼻道，導致臨近鼻竇發(fā)生炎性病變。鉤突可向外側(cè)偏曲，甚至與紙狀板融合，阻塞篩漏斗或形成盲隱窩，長期存在更有可能發(fā)生靜竇綜合征。鉤突偏移的角度越大，通道越小，越容易繼發(fā)炎癥。篩骨鉤突氣化可導致篩竇漏斗寬度變小，或改變篩隱窩解剖學關(guān)系，或突入中鼻道，阻塞中鼻道入口。朱儉[5]等指出鉤突切除術(shù)時易危及眼眶。

3.2.6 中鼻甲反向彎曲 中鼻甲反向彎曲（封三圖4）本組26例，約占13.0%。中鼻甲反向彎曲即中鼻甲曲線向外凸向中鼻道，廣泛或局部、大小不等，多呈“棒狀”，可阻塞中鼻道入口。有國外學者[6]認為，中鼻甲反曲應(yīng)視為誘發(fā)鼻竇炎病因之一，尤其是與其他解剖變異同時存在時。在手術(shù)過程中，對中鼻甲是否保留或中鼻甲內(nèi)側(cè)面黏膜功能是否存在應(yīng)慎重對待，否則容易造成術(shù)后粘連[7]。

3.2.7 鼻丘過度氣化 鼻丘過度氣化本組25例，約占12.5%。大部分位于篩房壁外側(cè)和額隱窩的前方，或位于淚囊/中鼻甲頂部層面。鼻丘過度氣化上至額竇后部和額隱窩，后達篩泡上方，繼發(fā)相應(yīng)鼻竇炎癥。

3.3 MSCT、三維重建技術(shù)的價值

常規(guī)CT掃描有冠狀位、軸位， 冠狀位掃描不但可以觀察OMC所有結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，而且可發(fā)現(xiàn)功能性鼻內(nèi)鏡檢查中難以發(fā)現(xiàn)的病變，而軸位掃描是有利的補充。當上頜竇開口小且位置低的時候，功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)，需用探針或小刮匙協(xié)助，這就難免對患者產(chǎn)生一定程度的損傷。且當竇口、竇道黏膜腫脹、炎性阻塞或新生物形成時，功能性內(nèi)窺鏡亦難以全面了解鼻竇復(fù)合體結(jié)構(gòu)和竇腔。多層螺旋CT能直接顯示鼻竇炎病變情況以及OMC的解剖變異、骨質(zhì)改變等[13-15]。MSCT三維（3-Dimensional）重建技術(shù)能直觀顯示OMC的立體形態(tài)與結(jié)構(gòu)關(guān)系。重建范圍以出現(xiàn)鉤突開始至蝶竇結(jié)束，調(diào)整最佳視覺圖像，以竇口最佳顯示為標準[8]。MPR圖像可從多方面、多角度觀察OMC的解剖結(jié)構(gòu)及與周圍的關(guān)系，圖像后處理功能強大，明顯優(yōu)于常規(guī)冠狀面掃描，對于術(shù)前功能性鼻內(nèi)鏡盲區(qū)均能顯示。MSCT多平面重建（MPR）是功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)前最佳影像學檢查方法[9]。CT仿真內(nèi)窺鏡成像（ctvirtual endoscopy，CTVE） 近似于纖維內(nèi)鏡檢查，可以模擬手術(shù)路徑，幫助決定手術(shù)方式，另外可在竇腔內(nèi)以任意角度、方向及距離觀察病變，對竇腔內(nèi)病變有整體認識，同時可采取不同方向?qū)Ω鞲]口進行觀察。現(xiàn)在MSCT后處理技術(shù)和功能日益強大，斜矢狀位成像、任意角度成像的應(yīng)用也不容忽視，如在涉及額隱窩的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中，它能很好地辨認解剖結(jié)構(gòu)，讓五官科醫(yī)生提出更好的手術(shù)方案和路徑，減少鼻竇不必要的損傷；也可以應(yīng)用“搭積木”的理念和方法重建各組鼻竇氣房的三維解剖，建立引流通道的三維解剖概念。MSCT三維重建技術(shù)和鼻內(nèi)窺鏡的協(xié)同應(yīng)用是手術(shù)治療鼻竇疾病最有效的方法[10]。同時多層螺旋CT所獲得的信息是X線平片和MRI無法比擬的：以往鼻竇平片是影像學診斷中的最基本、簡便、快捷的方法。常用投照體位有鼻額位（Calldwell 氏位）、鼻頦位（Water 氏位）、副鼻竇側(cè)位。但是，X 線平片檢查重疊多，層次不清，僅能提供鼻腔下1/3 及各鼻竇的大體輪廓，對于中鼻道細微結(jié)構(gòu)及軟組織情況無法提供令人滿意的影像[11，12]。鼻竇平片應(yīng)用的局限性、部分閱片醫(yī)師的經(jīng)驗不足容易造成誤診或漏診，這是此檢查近年來逐漸被多層螺旋CT所取代的原因之一[13-15]；磁共振（MRI）軟組織分辨率高，對真菌性鼻竇炎及鼻竇新生物，尤其是小息肉、囊腫及腫瘤有一定診斷價值，但對OMC的骨性結(jié)構(gòu)及細微解剖結(jié)構(gòu)價值不大。MRI的掃描層厚也無法媲美MSCT，觀察無法做到細致入微。而且磁共振在基層醫(yī)院普及程度低，醫(yī)生及患者對其認識不深，再加上其檢查時間較長、費用高，影響了它的普及和應(yīng)用。佩戴非活動性義齒患者，對于急性鼻竇炎診斷、竇口-鼻道復(fù)合體結(jié)構(gòu)的顯示有一定的影響。

總之，本研究表明，在鼻竇炎的發(fā)生、發(fā)展和治療中，OMC的結(jié)構(gòu)及變異起著重要的作用。這些結(jié)構(gòu)及病變在MSCT 三維（3-Dimensional）重建技術(shù)尤其是冠狀位和MPR圖像顯示清晰、細致，可提供各種相關(guān)資料，指導臨床治療、術(shù)前術(shù)后評估等，對臨床有重要的指導意義。MSCT可無創(chuàng)性快速容積掃描，不漏病灶，診斷準確率較高，適宜于患兒、老年人和被動體位患者檢查，具有重要的臨床應(yīng)用前景。

[參考文獻]

[1] 朱青. 鼻中隔偏曲患者竇口鼻道復(fù)合體CT觀察[J]. 臨床耳鼻喉喉頭頸外科雜志，2011，25（23）：1096-1097.

[2] 王正敏. 耳鼻喉科學新理論與新技術(shù)[M]. 上海：上?？萍冀逃霭嫔?，1997：141-144.

[3] 虞雪梅. 多層螺旋CT檢查在竇口鼻道復(fù)合體變異與鼻竇炎性疾病相關(guān)性研究中的價值[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2012， 25（6）：863-865.

[4] 曹結(jié)水，張華兵. 螺旋CT多平面重建在竇口-鼻道復(fù)合體解剖變異及鼻竇炎的診斷價值[J]. 中國當代醫(yī)藥，2013， 20（16）：120-122.

[5] 朱儉，段承祥. 竇口-鼻道復(fù)合體的正常解剖及變異[J]. 實用放射學雜志，1999，15（4）：238.

[6] Laine FJ，Smoker WRK. The ostiomeatal unit and endoscopic surgery：Anatomy viariations，and imaging findings in inflammatory diseases[J]. Am J Roentgenol，1992，159： 849-857.

[7] 韓德民，張羅，葛文彤，譯. 鼻竇和前顱底內(nèi)鏡手術(shù)學[M].第2版. 北京：人民出版社，2012. 91-93.

[8] 周偉明，李惠民，劉光華. 竇口鼻道復(fù)合體CT 掃描三維重建技術(shù)[J]. 中國醫(yī)學計算機成像，2000，6（ 3）：205.

[9] 李國華，候錫銀. 螺旋CT掃描及多平面重建對竇口鼻道復(fù)合體解剖變異與鼻竇炎關(guān)系的評價[J]. 中國實用醫(yī)藥，2010，5（25）：104-106.

[10] 鄭雪麗，朱宏，朱少軍，等. 功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中多排螺旋CT技術(shù)的應(yīng)用[J]. 中國臨床研究，2012，25（11）：1097.

[11] 許庚，李源. 鼻內(nèi)窺鏡外科學[M]. 廣州： 廣州暨南大學出版社，1994：59-84.

[12] 曹力科，鄧云. CT掃描對兒童鼻竇炎與竇口鼻道復(fù)合體關(guān)系的評價[J]. 當代醫(yī)學，2013，19（5）：6-7.

[13] 孫國龍. 探討CT掃描在兒童鼻竇炎與竇口鼻道復(fù)合體關(guān)系中的應(yīng)用價值[J]. 中外醫(yī)學研究，2014，12（2）：62-63.

[14] 姜力. 螺旋 CT 在鼻腔副鼻竇疾病診斷中的應(yīng)用[J]. 中國當代醫(yī)藥，2013，20（34）：126-127.

[15] 張秉權(quán)，曾沛豐，孔德燦. 鼻道竇口復(fù)合體高分辨率CT掃描與慢性鼻竇炎的關(guān)系[J]. 中國醫(yī)藥科學，2013，3（14）：104-106.

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