郭可盈 李曉瑩 張莉

1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院皮膚病與性病科，濟(jì)南 250000；2山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院檢驗(yàn)部，濟(jì)南 250000

先天性甲肥厚（pachyonychia congenita，PC）是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病，其特征是疼痛性掌跖角化過度伴水皰、肥厚性甲營養(yǎng)不良，其他特征包括口腔黏膜白班、毛囊角化、掌跖多汗癥等［1-2］。目前已知5種角蛋白基因（KRT6A、KRT6B、KRT6C、KRT16、KRT17）突變可引起PC［3-6］，分類為PC-K6a、PC-K6b、PC-K6c、PC-K16 和 PC-K17［7-8］。KRT6A 突變所致的PC-K6a 型是PC 最常見的亞型。大皰性表皮松解癥（epidermolysis bullosa，EB）是指皮膚和/或黏膜受到輕微外傷即可引起水皰的一組異質(zhì)或多相的遺傳性皮膚病。單純型EB（epidermolysis bullosa simplex，EBS）是EB中常發(fā)生且最不嚴(yán)重的亞型。KRT5、KRT14、橋粒斑蛋白、斑菲素蛋白1、α6β4 整聯(lián)蛋白和PLEC 基因突變均可導(dǎo)致 EBS［9］。PLEC 突變可引起皮膚或皮膚外特征，在EBS 中，該基因突變可致伴肌營養(yǎng)不良型EBS、伴幽門閉鎖型 EBS 和 Ogna 型 EBS［10］，前兩者為隱性遺傳且癥狀嚴(yán)重，Ogna 型EBS 為顯性遺傳，表現(xiàn)為輕度皮膚脆弱伴水皰，無其他器官受累。目前國際報(bào)道的Ogna型EBS患者不足10例［11］。本文報(bào)道1 例KRT6A、PLEC 基因突變引起的先天性甲肥厚且疑似合并Ogna型EBS，并調(diào)查家系。

病歷資料

先證者男，23歲，雙足底反復(fù)糜爛、疼痛10年，行走困難半月，2018年4月就診。10年前因雙前臂毛囊性丘疹于當(dāng)?shù)卦\斷為“毛發(fā)紅糠疹”，間斷性對(duì)癥處理，癥狀并未緩解。平時(shí)手足多汗，掌跖部常年存在水皰，其他部位常于摩擦、暖季、高溫、發(fā)熱、感冒時(shí)出現(xiàn)水皰。父母非近親結(jié)婚，父親有類似病史，祖父（已故）手足掌跖角化但未見水皰，家族中其他人均無異常（圖1）。體檢：各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：全身膚色偏深，皮膚干燥。前臂、肘部伸側(cè)散在毛囊性丘疹及細(xì)碎脫屑。全部指（趾）甲增厚，呈褐黑色，甲遠(yuǎn)端隆起，甲下有硬性角質(zhì)樣物質(zhì)填充，可見明顯的甲橫溝。雙足底角化明顯，浸漬呈乳白色，雙足跖及側(cè)緣見彌漫性丘皰疹，散在糜爛面。舌表面呈彌漫性白斑。腕部散在粟粒樣水皰，額部水皰與手腕部水皰類似。見圖2。取足部浸漬糜爛處皮損進(jìn)行人乳頭瘤病毒、單純皰疹病毒檢查及真菌直接鏡檢和真菌培養(yǎng)，均陰性。右足跟外側(cè)緣皮損組織病理檢查（圖3）：角化亢進(jìn)，灶性角化不全，表皮高度增生肥厚，表皮中上部1/3 細(xì)胞內(nèi)水腫伴氣球樣變性及網(wǎng)狀變性，可見片灶狀空泡樣細(xì)胞。表皮中下部棘細(xì)胞間水腫，海綿形成。真皮全層血管高度擴(kuò)張充血，帶狀淋巴細(xì)胞浸潤。

圖1 患者家系圖

圖2 先證者臨床表現(xiàn) 雙手足指（趾）甲增厚，呈褐黑色（2A），足底角化明顯，浸漬呈乳白色（2B），雙足跖及側(cè)緣見彌漫性丘皰疹，散在糜爛面，舌表面彌漫性白斑（2C），腕部散在粟粒樣水皰（2D），額部彌漫粟粒樣水皰（2E） 圖3 右足跟外側(cè)緣皮損組織病理 3A：表皮角化過度，灶性角化不全，表皮高度增生肥厚，中上部1/3細(xì)胞內(nèi)水腫伴氣球樣變性及網(wǎng)狀變性，可見片灶狀空泡樣細(xì)胞（HE×40）；3B：表皮不規(guī)則增生，皮突延長，真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，管周單一核細(xì)胞浸潤（HE×40）；3C：表皮細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間水腫，海綿形成，小水皰形成，真皮乳頭毛細(xì)血管擴(kuò)張充血（HE×100）

診斷：先天性甲肥厚？EBS？

治療：口服阿維A 10 mg/d 1 個(gè)月無不良反應(yīng)，提高劑量至20 mg/d，同時(shí)雙足底外用卡泊三醇軟膏2次/d、鹵米松三氯生乳膏間斷外用，此方案治療2 個(gè)月時(shí)，足底癥狀明顯改善，治療5 個(gè)月時(shí)，足底糜爛得到有效控制，大范圍的糜爛面被角化取代，但足側(cè)緣仍時(shí)有小水皰發(fā)生，雙足底第1、2趾間仍有小的浸漬糜爛面。提高阿維A 劑量至30 mg/d，為防止水皰破潰后繼發(fā)感染，間斷外用夫西地酸軟膏2次/d，治療1個(gè)月后，患者足底角化癥狀得到明顯改善，但口唇干裂嚴(yán)重。調(diào)整阿維A至20 mg/d，治療2 個(gè)月后，患者足底癥狀基本穩(wěn)定，之后的隨訪過程中，囑患者以癥狀輕重調(diào)整阿維A 劑量在10 ～20 mg/d。經(jīng)過9 個(gè)月的治療，指甲顏色變淺，足底疼痛基本消失，癥狀明顯改善，可以行走，腕部散在粟粒樣水皰消失。但皮膚干燥、舌表面彌漫性白斑、毛囊性丘疹及細(xì)碎脫屑癥狀未明顯改善。治療過程中，患者持續(xù)口服維生素E 100 mg/d，每2個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及血脂，未發(fā)現(xiàn)異常。持續(xù)隨訪中。

基因檢測

為明確診斷，治療3 個(gè)月后，抽取患者及其父母、祖母外周血行全基因組外顯子測序（whole exomesequencing，WES）。抽取受試者外周血，提取基因組DNA，DNA 樣本質(zhì)檢合格后送至北京智因東方轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心有限公司測序，利用該公司平臺(tái)進(jìn)行生物信息學(xué)分析。樣本質(zhì)檢后，對(duì)檢測到的單核苷酸多態(tài)性（SNP）、插入和缺失突變進(jìn)行過濾和篩選，得到高質(zhì)量可靠的突變。對(duì)變異位點(diǎn)進(jìn)行各大數(shù)據(jù)庫的關(guān)聯(lián)注釋及預(yù)測（dbSNP、千人基因組、ExAC、ESP 等頻率數(shù)據(jù)庫及 OMIM、Swiss-var、HGMD、ClinVar 等疾病數(shù)據(jù)庫，注釋已報(bào)道的疾病基因和已報(bào)道的致病位點(diǎn)等）。首先分析已知的遺傳性疾病致病基因的變異位點(diǎn)，篩選出對(duì)蛋白質(zhì)功能影響較大的變異位點(diǎn)。此外，針對(duì)單個(gè)堿基的變異，通過蛋白結(jié)構(gòu)預(yù)測軟件篩選出對(duì)蛋白結(jié)構(gòu)可能有有害影響的變異。WES 結(jié)果示，患者及其父親PC-K6a型KRT6A基因1號(hào)外顯子第516 ～518位堿基缺失（c.516_c.518 delCAA）的缺失插入突變，堿基重組，導(dǎo)致第172位密碼子天冬酰胺（N）和173位密碼子賴氨酸（K）缺失，而重組堿基在該處形成新的密碼子K（p.N172_K173del insK），而重組堿基在該處形成新的密碼子K（p.N172_K173del insK），實(shí)際上該突變處僅有N缺失，突變本質(zhì)上為p.N172 del。同時(shí)存在Ogna 型EBS PLEC 基因27 號(hào)外顯子第3970位堿基替換（c.3970 C＞T）的雜合錯(cuò)義突變，導(dǎo)致第1324 位密碼子精氨酸（R）被蘇氨酸（T）轉(zhuǎn)換（p.R1324C）；患者祖母存在c.3970 C＞T 突變；患者母親未發(fā)現(xiàn)上述兩種突變（圖4）。該結(jié)果通過sanger測序驗(yàn)證。

討 論

圖4 患者及親屬基因檢測結(jié)果 4A：患者及父親KRT6A 基因1 號(hào)外顯子第516 ～ 518 位堿基缺失（c.516_c.518 delCAA），母親、祖母正常；4B：患者及其父親、祖母PLEC 基因27 號(hào)外顯子第3 970位堿基替換（c.3970 C＞T）突變，母親正常

本例患者甲肥厚、掌跖角化過度、口腔黏膜白斑、毛周角化過度等癥狀符合天性甲肥厚的臨床特點(diǎn)，而患者手腕、足側(cè)緣及面部反復(fù)季節(jié)性水皰、皮膚脆弱等癥狀符合EBS 的臨床特點(diǎn)。患者父親有類似病史，祖父手足掌跖角化但無水皰發(fā)生（已故）。故擬診先天性甲肥厚？EBS？排除人乳頭瘤病毒、單純皰疹病毒和真菌感染后，通過基因檢測發(fā)現(xiàn)，患者及其父親KRT6A 基因1 號(hào)外顯子c.516-518 del CAA 缺失突變，同時(shí)存在PLEC 基因27 號(hào)外顯子c.3970 C＞T 雜合錯(cuò)義突變，患者祖母只有PLEC 基因突變。本例KRT6A 基因變異的危害性與患者表型存在相關(guān)性，PC 中最多報(bào)道的突變是K6a 型（p.N172 del），本家系突變類型是p.N172_K173del insK，實(shí)際上該突變處僅有N缺失，突變本質(zhì)上為p.N172 del［1］。故可明確本例患者先天性甲肥厚（PC-K6a）。PLEC基因突變致病證據(jù)不充分，但不排除致病可能。該家系的PLEC 突變基因是否有致病性？該患者是否是先天性甲肥厚（PC-K6a型）合并Ogna型EBS？

綜合分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果、臨床資料及文獻(xiàn)，本研究團(tuán)隊(duì)更傾向于本家系PLEC 基因突變具有致病性。一是患者祖父生前有甲肥厚、掌跖角化過度，從未出現(xiàn)過水皰，雖已故亡無從考證，但符合PC的臨床表現(xiàn)。其祖母攜帶PLEC 基因但無明顯臨床癥狀。先證者及父親均攜帶KRT6A 和PLEC 兩種突變基因，且臨床表現(xiàn)相似，僅有程度不同，二者的癥狀明顯不同于先證者祖父。據(jù)此我們推測有兩種可能：①PLEC突變基因具有致病性，摩擦部位水皰、季節(jié)性水皰和隨著年齡增加，水皰、浸漬糜爛癥狀逐漸消失，均符合 Ogna 型 EBS 臨床表現(xiàn)［10，12］；②兩個(gè)突變基因相互作用導(dǎo)致二者癥狀較其祖父嚴(yán)重。其二是Ogna 型EBS 是EBS 的少見亞型，臨床癥狀輕微，僅有輕度皮膚脆弱伴水皰的癥狀，容易漏診或誤診［10，13］。也有研究發(fā)現(xiàn)，在無癥狀個(gè)體中存在PLEC 基因的突變（p.Arg3527Cys、p.Thr2890Ser），Natsuga［11］認(rèn)為不能排除其致病性。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為不排除先證者祖母是癥狀輕微的Ogna型EBS患者。

本例患者采取對(duì)癥治療，長期口服較低劑量（10 ～ 20 mg/d）阿維A 療效明顯，10 mg/d 療效明顯低于20 mg/d 的療效，為減少藥物累積量及不良反應(yīng)，根據(jù)癥狀在10 ～20 mg之間調(diào)整劑量。而劑量提高到30 mg/d時(shí)，口唇干裂明顯。治療期間，患者每2個(gè)月定期復(fù)查血脂與肝腎功能均無異常。

綜合國際上報(bào)道的Ogna型EBS致病基因突變位點(diǎn)，經(jīng)教育部科技查新工作站查新結(jié)果示，本病例PLEC突變?yōu)樾掳l(fā)突變。同一個(gè)體同時(shí)發(fā)生兩種遺傳病致病基因突變極其罕見。Ogna 型EBS 的診斷和標(biāo)準(zhǔn)有待于更多的樣本、詳細(xì)仔細(xì)的詢問病史及深入的實(shí)驗(yàn)研究，如KRT6A和PLEC基因相互作用的研究，得以豐富、完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突