中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會

第一章 概述

一、銀屑病的定義

銀屑病是免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，典型皮損臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布。銀屑病可以合并其他系統(tǒng)異常，如伴內(nèi)臟及關(guān)節(jié)損害。中、重度銀屑病患者罹患代謝綜合征和動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

二、銀屑病的流行病學(xué)特征

1984 年流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國銀屑病患病率為0.123%［1］。銀屑病患病率在中國各地有一定差異，2008年中國6省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果為 0.47%［2］，2017 年西南 4 省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果為0.5%［3］。美國銀屑病患病率0.5%～3.15%［4］，歐洲為0.75%～2.9%［5］。銀屑病可發(fā)生于任何年齡，男女患病率相近，約2/3 的患者在40 歲以前發(fā)病，大部分患者冬重夏輕。除遺傳因素外，銀屑病的發(fā)生還與環(huán)境因素如潮濕、外傷、飲酒、精神緊張等因素有關(guān)。銀屑病還與肥胖、代謝綜合征、心血管疾病、自身免疫性疾病等多種疾病相關(guān)［6-8］。關(guān)節(jié)病型銀屑病在我國銀屑病患者中的發(fā)生率為 0.69%～5.8%［1-2，9］，與其他亞洲國家類似（1%～9%），但低于歐美國家（10%～48%）［10］。

三、本指南的編寫背景

為減輕患者的痛苦，減輕國家和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)源性傷害的發(fā)生，銀屑病專業(yè)委員會在中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會領(lǐng)導(dǎo)下，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，參考國外部分銀屑病治療指南，結(jié)合我國的實(shí)際情況，在2008 版指南和2014 版共識的基礎(chǔ)上制定出本診療指南，以規(guī)范銀屑病的診斷和治療，適應(yīng)臨床需要，為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，從而最大程度地提高患者的生活質(zhì)量。對中醫(yī)成藥治療銀屑病進(jìn)行評價(jià)與規(guī)范也是本指南的目的。

目前評估銀屑病嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)為銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）和醫(yī)生整體評價(jià)（PGA），皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）的評估也相當(dāng)重要［11］。銀屑病尚無治愈方法，患者往往需終生治療，所有的治療方法須以提高生命質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)，不但應(yīng)該有效，并且要確保長期使用過程中的安全性。采用標(biāo)準(zhǔn)化的手段評估銀屑病的嚴(yán)重程度和疾病對生活質(zhì)量的影響，對銀屑病的分類和評估手段達(dá)成共識，是編寫本指南的指導(dǎo)方針。

四、本指南的適用范圍及有關(guān)聲明

本指南主要供皮膚科醫(yī)生以及涉及銀屑病診療相關(guān)學(xué)科醫(yī)生使用。醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展當(dāng)中，新的治療藥物或方法不斷涌現(xiàn)。在指南編制中，編委最大程度考慮了該指南完成時(shí)與當(dāng)前知識水平相應(yīng)的信息。編委取舍相關(guān)知識的把握標(biāo)準(zhǔn)難以完全統(tǒng)一，仍難免存在一些不盡人意之處，敬請讀者不吝指正。同時(shí)我們也鼓勵讀者不斷學(xué)習(xí)該指南發(fā)表后出現(xiàn)的新知識。

第二章 病因、發(fā)病機(jī)制

銀屑病的確切病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明［12］。遺傳背景、環(huán)境誘因、免疫應(yīng)答異常等因素相互作用，最終導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖和/或關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞與軟骨細(xì)胞的炎癥反應(yīng)［13］。

一、遺傳因素

流行病學(xué)資料和遺傳學(xué)研究均支持銀屑病的遺傳傾向。31.26%銀屑病患者有家族史，其中一級親屬和二級親屬的遺傳度分別為67.04%和46.59%。父母一方患銀屑病時(shí)，其子女的發(fā)病率約為16%；父母雙方患銀屑病時(shí)，其子女的發(fā)病率高達(dá)50%［2，14］。同卵雙生和異卵雙生之間發(fā)病一致性研究也支持遺傳因素對銀屑病發(fā)病的影響。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)的銀屑病易感位點(diǎn)有PSORS1-15（其中PSORS9 為中國漢族人群所特有），已被確認(rèn)的銀屑病易感基因有白細(xì)胞介素（IL）-12B、IL-23R、LCE3B/3C/3D、IL-23A、IL-17A、TNFAIP3 等 80 多個(gè)［13，15］。

二、環(huán)境因素

環(huán)境因素在誘發(fā)或加重銀屑病、或使病情遷延不愈中起著重要作用，包括感染、精神緊張、不良嗜好（如吸煙、酗酒）、創(chuàng)傷、某些藥物反應(yīng)等。點(diǎn)滴狀銀屑病發(fā)病常與咽部急性鏈球菌感染有關(guān)，抗感染治療后可使病情好轉(zhuǎn)、皮損減輕或消退［16］。精神緊張（如應(yīng)激、睡眠障礙、過度勞累）可致銀屑病發(fā)生、加重或復(fù)發(fā)，采用心理暗示療法可緩解病情［17-18］。創(chuàng)傷（如手術(shù)、燙傷、灼傷或皮擦傷）可使受傷局部發(fā)生同形反應(yīng)而誘發(fā)銀屑?。?9］。

三、免疫因素

T淋巴細(xì)胞異?；罨?、在表皮或真皮層浸潤為銀屑病的重要病理生理特征，表明免疫系統(tǒng)參與該病的發(fā)生和發(fā)展過程。新近研究表明，樹突細(xì)胞及其他抗原提呈細(xì)胞（APC）產(chǎn)生IL-23，誘導(dǎo)CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞——Th17細(xì)胞分化增殖，分化成熟的Th17細(xì)胞可分泌IL-17、IL-21、IL-22等多種Th17類細(xì)胞因子，刺激角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖或關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞的炎癥反應(yīng)［20］。因此Th17細(xì)胞及IL-23/IL-17軸在銀屑病發(fā)病機(jī)制中可能處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并成為新的治療靶點(diǎn)［21］。

第三章 銀屑病診斷與分型

一、診斷

診斷主要依據(jù)皮疹特點(diǎn)，同時(shí)還要結(jié)合病史資料，包括發(fā)病情況、演變及消長規(guī)律、伴隨癥狀、治療反應(yīng)等，既往史和家族史具有重要參考價(jià)值，必要時(shí)還須借助皮膚鏡、影像技術(shù)等輔助檢查幫助確診，皮膚組織病理表現(xiàn)對于銀屑病確診有重要的診斷價(jià)值。

二、鑒別診斷

斑塊狀銀屑病表現(xiàn)不典型時(shí)需要與特應(yīng)性皮炎、慢性苔蘚樣糠疹、扁平苔蘚、玫瑰糠疹、毛發(fā)紅糠疹、二期梅毒、蕈樣肉芽腫等疾病鑒別。頭皮和面部受累者需注意與脂溢性皮炎、頭癬鑒別，指趾甲受累者需與甲真菌病、甲扁平苔蘚等鑒別，生殖器部位銀屑病需要與性傳播疾病相鑒別。局限性膿皰型銀屑病需要與濕疹、手足癬、掌跖角皮癥等疾病鑒別。泛發(fā)性膿皰型銀屑病則應(yīng)注意與急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病、角層下膿皰性皮病、IgA天皰瘡、Reiter 病、嬰兒肢端膿皰病、藥物反應(yīng)等鑒別。關(guān)節(jié)病型銀屑病需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、Reiter 病、骨關(guān)節(jié)炎等鑒別，是否有銀屑病皮膚表現(xiàn)或銀屑病既往史和家族史是重要的鑒別診斷依據(jù)。少數(shù)病例關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)發(fā)生在皮損出現(xiàn)之前，診斷困難。紅皮病型銀屑病需與其他原因的紅皮病鑒別，主要鑒別點(diǎn)包括銀屑病病史或家族史、發(fā)病誘因、伴隨的皮疹等臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)等。

三、輔助診斷

（一）組織病理：角化過度、角化不全，在早期皮損中角質(zhì)層內(nèi)或角質(zhì)層下可見由中性粒細(xì)胞構(gòu)成的Munro 微膿腫。顆粒層變薄或消失，棘層增厚，表皮突延長，其末端常較寬，可與鄰近的表皮嵴相結(jié)合。表皮內(nèi)一般無海綿形成，但在真皮乳頭頂部的棘層可見顯著的細(xì)胞間水腫。真皮乳頭上延成杵狀，其頂端棘層變薄，該處常無顆粒層細(xì)胞。真皮上部有輕度到中度炎癥細(xì)胞浸潤。真皮乳頭部血管扭曲擴(kuò)張，管壁輕度增厚，血管周圍可見組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。

（二）皮膚鏡：可見紅色背景上均勻分布的點(diǎn)狀血管，并可見白色鱗屑。不同的放大倍數(shù)下可見不同的血管模式，如發(fā)卡狀血管、環(huán)狀血管或球狀血管，其中發(fā)卡狀血管和環(huán)狀血管是銀屑病皮損的特異性血管，因真皮乳頭上方棘層變薄，當(dāng)皮膚鏡與擴(kuò)張血管存在夾角時(shí)，表現(xiàn)為環(huán)狀血管或發(fā)卡狀血管，角度垂直時(shí)，表現(xiàn)為點(diǎn)狀或球狀血管［22-26］。

（三）皮膚共聚焦顯微鏡（RCM）：角化過度、角化不全表現(xiàn)為角質(zhì)層內(nèi)折光不均勻的顆粒，分布較均勻。Munro 微膿腫表現(xiàn)為角質(zhì)層分葉核炎癥細(xì)胞浸潤，動態(tài)掃描時(shí)具有閃爍感或流動感，該結(jié)構(gòu)對銀屑病的診斷具有較高的特異性及敏感性，且角化不全、Munro 微膿腫是銀屑病的客觀診斷指征。銀屑病樣增生表現(xiàn)為緊挨的環(huán)形表皮突包繞真皮乳頭，大小較均一，分布較密集，真皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管扭曲擴(kuò)張，血管數(shù)目增多（1個(gè)視野內(nèi)至少2個(gè)真皮乳頭均可見2個(gè)以上血管有診斷意義）。銀屑病樣增生、真皮乳頭血管扭曲擴(kuò)張易受掃描深度和操作者主觀因素的影響［27-30］。

（四）皮膚B超：銀屑病斑塊皮損的高頻超聲圖像顯示出三層結(jié)構(gòu)，①對應(yīng)角質(zhì)層局部過度角化和角化不全的高回聲帶；②對應(yīng)延長的表皮突和真皮乳頭水腫改變的低回聲帶；③對應(yīng)真皮網(wǎng)狀層改變顯示高回聲帶。銀屑病的嚴(yán)重程度與表皮突和真皮乳頭之間的低回聲帶相關(guān)。銀屑病皮損高頻超聲檢測圖像無顯著特異性，暫不作為銀屑病的直接診斷及分期手段，臨床上主要用于療效評價(jià)［31-32］。

四、銀屑病的分型

銀屑病的分型主要包括尋常型、膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型銀屑病和銀屑病共病。

（一）尋常型銀屑?。悍譃辄c(diǎn)滴狀和斑塊狀銀屑病。

1.點(diǎn)滴狀銀屑?。憾喟l(fā)生于30歲以下的個(gè)體，發(fā)疹前2～3周有溶血性鏈球菌引起的上呼吸道感染病史，皮疹初發(fā)呈向心性分布，多位于軀干和四肢近端，臨床表現(xiàn)為1～10 mm 大小境界清晰的紅色丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，覆以少許鱗屑。點(diǎn)滴狀銀屑病多有自限性，但也有一定比例的個(gè)體可能發(fā)展為慢性斑塊狀銀屑病。點(diǎn)滴狀銀屑病可能是銀屑病的首發(fā)表現(xiàn)，也可能是斑塊狀銀屑病的急性加重。

2.斑塊狀銀屑病：約占銀屑病的80%～90%，是銀屑病最常見的表現(xiàn)形式。斑塊狀銀屑病表現(xiàn)為界限清楚的紅色斑塊，直徑1 到數(shù)厘米不等，數(shù)量不一，可少量散在分布，也可多發(fā)，小斑塊融合成大斑塊，甚至覆蓋全身。皮疹通常好發(fā)于頭皮、軀干、臀部和四肢伸側(cè)面，斑塊表面通常干燥，脫屑明顯，輕刮表面鱗屑，猶如蠟滴，稱為蠟滴現(xiàn)象；刮去表面白色鱗屑后，可露出一層淡紅發(fā)亮的半透明薄膜，稱為薄膜現(xiàn)象；再繼續(xù)刮除薄膜，可見小出血點(diǎn)，稱點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（Auspitz 征）。部分斑塊狀銀屑病也可單獨(dú)發(fā)于頭皮，由于頭皮皮損鱗屑較厚，常超出發(fā)際，皮損處毛發(fā)由于厚積的鱗屑緊縮而成束狀，猶如毛筆，稱為“束狀發(fā)”。

（二）膿皰型銀屑病：又分為泛發(fā)性和局限性兩型。

1.泛發(fā)性膿皰型銀屑病（generalized pustular psoriasis，GPP）：有5個(gè)臨床類型，急性GPP、妊娠期GPP、嬰幼兒膿皰型銀屑病、環(huán)狀膿皰性銀屑病及GPP的局限型。急性GPP又稱von Zumbusch型，是一種少見的重度銀屑病，是由遺傳與環(huán)境因素共同誘發(fā)的、活躍的、不穩(wěn)定的疾病狀態(tài)，可由急性感染、治療不當(dāng)?shù)纫蛩卣T發(fā)。成人GPP發(fā)病前多數(shù)有尋常型銀屑病病史，而兒童GPP發(fā)病前多無尋常型銀屑病病史。臨床表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上急性發(fā)作的多發(fā)無菌性膿皰，針尖至粟粒大小，分布密集廣泛，可累及甲、手掌、足跖，數(shù)小時(shí)后，膿皰融合形成大片膿糊，同時(shí)伴有發(fā)熱、肌痛、白細(xì)胞增多等中毒癥狀。一般1～2周后膿皰干燥結(jié)痂，病情自然緩解，但可反復(fù)呈周期性發(fā)作?？砂橛械貓D舌、溝狀舌、皺襞舌等。

2.局限性膿皰型銀屑病：通常局限于手掌及足跖，伴或不伴有經(jīng)典的斑塊狀皮損。連續(xù)性肢端皮炎和掌跖膿皰?。╬almoplantar pustular psoriasis，PPP）是局限性膿皰型銀屑病的兩個(gè)特殊類型。

連續(xù)性肢端皮炎好發(fā)于指、趾部，以無菌性膿皰為特征。膿皰常初發(fā)于手指、足趾末端指節(jié)伸側(cè)面，逐漸蔓延至手足的近端，甚至泛發(fā)全身。常伴有甲病變，甲床和甲基質(zhì)處膿皰形成導(dǎo)致甲變形、萎縮、剝離。晚期可能會發(fā)生遠(yuǎn)端指趾骨溶解現(xiàn)象。

掌跖膿皰病是一種發(fā)生于掌跖部的慢性、炎癥性、復(fù)發(fā)性疾病，以紅斑基礎(chǔ)上周期性發(fā)生簇集性無菌性小膿皰，伴角化、脫屑為臨床特征，常對稱分布，手掌皮損以大、小魚際處為主，跖部好發(fā)于足弓，遠(yuǎn)端較少受累。

（三）紅皮病型銀屑?。菏且环N少見的重癥銀屑病，多由銀屑病在急性期某些因素刺激或治療不當(dāng)誘發(fā)，少數(shù)由銀屑病急性加重演變而來。臨床表現(xiàn)為全身彌漫性潮紅、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑，紅斑幾乎覆蓋整個(gè)體表。因皮膚表面大量角蛋白脫失導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)功能改變，患者常伴有全身癥狀如發(fā)熱、畏寒等不適，并伴表淺淋巴結(jié)腫大、低蛋白血癥等。

（四）關(guān)節(jié)病型銀屑?。河址Q銀屑病關(guān)節(jié)炎。除皮損外可出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變，多數(shù)病例關(guān)節(jié)癥狀繼發(fā)于皮損后出現(xiàn)，但也有少數(shù)病例關(guān)節(jié)癥狀先于皮損出現(xiàn)，或與皮損同時(shí)發(fā)生。關(guān)節(jié)損害可輕可重，且與皮損無直接相關(guān)性。關(guān)節(jié)炎癥從中軸關(guān)節(jié)病到外周關(guān)節(jié)病均可見，包括滑膜和鄰近軟組織炎癥、附著點(diǎn)炎、指趾炎、新骨形成及嚴(yán)重骨溶解等，部分可同時(shí)合并出現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為腫脹、疼痛、晨僵及關(guān)節(jié)活動受限等，嚴(yán)重者呈進(jìn)行性進(jìn)展。病程遷延，易復(fù)發(fā)，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘疾。甲改變是關(guān)節(jié)病型銀屑病的典型特征，常表現(xiàn)為點(diǎn)狀凹陷、甲剝離、甲下角化過度等，點(diǎn)狀凹陷是關(guān)節(jié)病型銀屑病遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累的特征性表現(xiàn)。關(guān)節(jié)病型銀屑病通常無特異性的血清學(xué)檢測指標(biāo)，影像學(xué)改變可能于疾病早期發(fā)生，高頻超聲及磁共振檢查有助于早期診斷。X線改變出現(xiàn)較晚，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨消失、骨溶解等。通常將關(guān)節(jié)病型銀屑病分為五類，不同類型間可相互轉(zhuǎn)化，合并存在。

1.對稱性多關(guān)節(jié)型：病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，也可累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)等。

2.非對稱性少關(guān)節(jié)型或單關(guān)節(jié)型：多數(shù)為此類型，單個(gè)關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)受累，可以累及遠(yuǎn)端或近端指（趾）間關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，伴有指（趾）端滑膜炎和腱鞘炎，受累指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾）；也可累及膝、踝、髖、腕等大關(guān)節(jié)，通常分布不對稱，隨著病程進(jìn)展也可發(fā)展為對稱性多關(guān)節(jié)受累。

3.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型：病變累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，通常伴有甲損害。

4.脊柱關(guān)節(jié)病型：多發(fā)于男性，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，影像學(xué)表現(xiàn)為韌帶骨贅形成，嚴(yán)重時(shí)脊柱融合，骶髂關(guān)節(jié)模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至融合。

5.殘毀型：是關(guān)節(jié)病型銀屑病的嚴(yán)重類型。多累及指（趾）、掌、跖骨等，受累骨可發(fā)生骨溶解，關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，常伴發(fā)熱、骶髂關(guān)節(jié)炎等。

（五）銀屑病共?。?961年Reed等［33］發(fā)現(xiàn)，在銀屑病關(guān)節(jié)炎患者中心臟病包括冠心病、心肌梗死的發(fā)病率升高，1987 年已經(jīng)有銀屑病并發(fā)糖尿病的報(bào)道。除了皮膚癥狀外，中重度銀屑病患者可合并其他相關(guān)疾病如代謝綜合征、心血管疾病等。目前稱為銀屑病共病（comorbidity）［34-35］，認(rèn)為銀屑病是一種系統(tǒng)性炎癥性疾病。隨著研究的深入，銀屑病共病從最初合并糖尿病、心血管疾病、肥胖、關(guān)節(jié)炎，到逐漸認(rèn)識到合并自身免疫性疾病、心理疾病及一些肝腎疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加［36-41］。

1.高血壓：銀屑病或嚴(yán)重銀屑病更容易發(fā)生嚴(yán)重高血壓及難以控制的高血壓；嚴(yán)重銀屑病合并高血壓可以加重心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，使用高血壓藥物控制血壓可以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［42-43］。對于40歲以上銀屑病患者，高血壓危險(xiǎn)明顯增加，需每年篩查。

2.心血管疾病：研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者冠狀動脈疾?。?4-45］、心肌梗死［46］發(fā)病率明顯升高，同時(shí)證明心肌梗死及心血管疾病危險(xiǎn)因素（如糖尿病、高血壓、高血脂和抽煙等）與銀屑病相關(guān)［47］。其他風(fēng)險(xiǎn)因素如肥胖、吸煙、血脂、高血壓、年齡、糖尿病和胰島素抵抗、高同形半胱氨酸血癥、抑郁癥的發(fā)生高于普通人群或其他皮膚疾病患者。

治療及其相互影響：接受甲氨蝶呤治療的銀屑病患者聯(lián)合應(yīng)用葉酸，可降低血管疾病的發(fā)病率。使用腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑的患者心血管疾病的發(fā)病率較低［47-48］。

3.肥胖：肥胖或超重的銀屑病患者發(fā)生代謝綜合征或心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，也是心血管疾病、代謝綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在銀屑病患者中肥胖的發(fā)病率更高，特別是重度銀屑?。?9-50］。另一組研究發(fā)現(xiàn)，35 歲以下的銀屑病患者比65 歲以上的患者容易肥胖［51］。接受減肥干預(yù)的銀屑病患者達(dá)到PASI75 的比例高于對照組［52-54］。超重可能干擾銀屑病患者的藥物治療，如阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素及一些生物制劑的療效和增加其不良反應(yīng)等［40，55］。

4.代謝綜合征：是一組代謝紊亂如中心性肥胖、高血壓、胰島素抵抗和血脂異常同時(shí)出現(xiàn)的綜合征，其他心血管疾病危險(xiǎn)因素通常伴隨代謝綜合征同時(shí)發(fā)生，包括凝血增加傾向、微量蛋白尿、高尿酸血癥、血液中的炎癥標(biāo)志物增加（如C 反應(yīng)蛋白或IL-6）［39］，未來出現(xiàn)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)將成倍增加。研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征在成人及早發(fā)銀屑病人群中的發(fā)病都更高［56］。

參考美國心臟病協(xié)會［57］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下診斷標(biāo)準(zhǔn)的3 條及以上可診斷代謝綜合征：①腰圍：男＞102 cm，女＞88 cm；②血清甘油三酯≥1.7 mmol/L 或接受相應(yīng)治療；③高密度脂蛋白（HDL）：男＜1.03 mmol/L，女＜1.29 mmol/L或特異治療；④血壓：＞130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或藥物治療的高血壓；⑤空腹血糖：≥6.1 mmol/L 或已診斷的2 型糖尿病。中國2 型糖尿病防治指南（2013年版）中的標(biāo)準(zhǔn)，具備以下≥3項(xiàng)者診斷為代謝綜合征：①向心性（腹型）肥胖：腰圍男≥90 cm，女≥85 cm；②空腹甘油三酯≥1.7 mmol/L；③空腹HDL＜1.04 mmol/L；④高血壓：血壓≥130/85 mmHg和/或確診為高血壓并治療者；⑤高血糖：空腹血糖 ≥ 6.1 mmol/L 或餐后2 h 血糖 ≥ 7.8 mmol/L 和/或已確診為糖尿病并治療者。

代謝綜合征的主要控制目標(biāo)是減少心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，生活方式調(diào)整作為代謝綜合征的一線治療，包括控制體重達(dá)到體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜25 kg/m2；增加運(yùn)動：每天保持中等輕度鍛煉30 min及健康的飲食習(xí)慣。

5.其他：銀屑病與精神情緒障礙（如抑郁癥）、皮膚腫瘤（如接受PUVA治療患者鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)［58］）、自身免疫性疾病、抽煙、嗜酒、其他（如口腔黏膜及顳下頜關(guān)節(jié)、牙周炎［59］、阻塞性睡眠呼吸暫停［60］、慢性阻塞性肺病［61］、骨質(zhì)疏松［62］、帕金森病、乳糜瀉勃起功能障礙［63］等）及嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)亦存在相關(guān)性。

目前大多數(shù)皮膚科醫(yī)生忽視銀屑病患者心血管疾病［63］、自身免疫性疾病等銀屑病共病。對于銀屑病共病應(yīng)強(qiáng)調(diào)早治療。近年提出包括心血管危險(xiǎn)因素在內(nèi)的銀屑病共病的綜合管理方法，建議輕度銀屑病患者應(yīng)當(dāng)每年篩查，重度銀屑病患者每半年篩查1次［64-65］。

五、銀屑病嚴(yán)重程度分級

在制定合理的治療方案前，需要評估銀屑病的嚴(yán)重程度，包括受累范圍、部位、皮損的嚴(yán)重程度、對生活質(zhì)量的影響等各方面。目前臨床上通用的臨床評分量表包括：PASI、PGA、患者對病情整體評估（視覺模擬評估VAS）、甲銀屑病嚴(yán)重程度指數(shù)（NAPSI）、DLQI、銀屑病關(guān)節(jié)炎生存質(zhì)量量表（PsAQoL）等。

臨床上簡單界定銀屑病嚴(yán)重程度的方法稱為10 分制規(guī)則，體表受累面積（BSA）≥ 10%（10 只手掌的面積），或PASI ≥ 10，或DLQI ≥ 10 即為重度銀屑病。見表1。

表1 臨床界定銀屑病嚴(yán)重程度的方法

第四章 治療

治療目的：控制及穩(wěn)定病情，減緩發(fā)展進(jìn)程，減輕紅斑、鱗屑、斑塊增厚等皮損加重及瘙癢等癥狀。盡量避免復(fù)發(fā)及誘發(fā)加重的因素，減少治療的近期與遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。控制與銀屑病相關(guān)的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。本病治療只能達(dá)到近期療效，不能防止復(fù)發(fā)，因此治療過程中與患者溝通并對患者病情進(jìn)行評估是治療的重要環(huán)節(jié)。

治療原則：①規(guī)范，強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法；②安全，各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓荒転樽非蠼诏熜Ф雎試?yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的可能；③個(gè)體化，在選擇治療方案時(shí)，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受性、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的不良反應(yīng)等，綜合制定合理的治療方案。

一、治療方案

臨床上處理不同類型及不同部位銀屑病的治療路徑可參考圖1～6。治療方案的選擇旨在有效控制疾病，降低藥物不良反應(yīng)，提高患者依從性。在此原則下，各種治療方法的序貫治療、聯(lián)合治療及替換治療形成銀屑病治療的有效手段。

（一）序貫療法：初始盡可能用有效和快速的治療，然后再改用安全的藥物維持。方法包括：①皮損清除期，用強(qiáng)有力和作用快的藥物如環(huán)孢素，常用最大的有效量；②過渡期，用耐受性好、安全的藥物維持，如阿維A，此時(shí)將強(qiáng)有力的藥物逐漸減量；③維持期，僅用維持藥物，必要時(shí)可加用光化學(xué)療法（PUVA）或UVB照射［66］。

圖1 銀屑病的診療路徑 NSAID：非甾體類抗炎藥；DMARD：抗風(fēng)濕病藥物

圖2 成人斑塊狀銀屑病的治療模式 PUVA：光化學(xué)療法；UVB：中波紫外線

圖3 點(diǎn)滴狀銀屑病治療模式 UVB：中波紫外線

圖4 掌跖膿皰性銀屑病的治療模式 PUVA：光化學(xué)療法；Re-PUVA：維A酸-光化學(xué)療法

圖5 泛發(fā)性膿皰型銀屑病和紅皮病型銀屑病的治療模式

（二）聯(lián)合療法：將2種或2種以上的藥物（或方法）同時(shí)應(yīng)用。具有協(xié)同或補(bǔ)充作用，并使每種藥物均應(yīng)用最小劑量，以減少不良反應(yīng)。①傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物（阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素）和光療聯(lián)合；②傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物之間聯(lián)合，值得注意的是大部分傳統(tǒng)藥物的聯(lián)合使用均對肝腎有損傷，故只有單用不滿意時(shí)才考慮兩者聯(lián)用；③傳統(tǒng)系統(tǒng)用藥與生物制劑聯(lián)合（如阿達(dá)木單抗、依那西普單抗、英夫利西單抗以及烏司奴單抗），其中阿維A 與依那西普聯(lián)用安全性較好，并可增強(qiáng)療效；環(huán)孢素與生物制劑聯(lián)用可增加對機(jī)體的免疫抑制作用；甲氨蝶呤與阿達(dá)木單抗及英夫利西單抗聯(lián)用時(shí)，可以減少抗抗體產(chǎn)生，從而提高單抗的最低藥物濃度，比單用依那西普療效更好［67-68］；④生物制劑聯(lián)合使用，任何兩種生物制劑聯(lián)用均可增加對機(jī)體的免疫抑制作用，務(wù)必審慎使用；⑤系統(tǒng)用藥與局部用藥聯(lián)合。

（三）交替療法：患者先用一種藥物（或方法）單一治療，以后轉(zhuǎn)換成另一種藥物（或方法）單一治療，以減少各種藥物總的累積劑量，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。常用窄譜UVB加焦油、PUVA、甲氨蝶呤、阿維A、環(huán)孢素及生物制劑等交替治療。靜止期斑塊狀銀屑病無需改變療法，當(dāng)皮損類型改變、皮損面積增大時(shí)則需轉(zhuǎn)換另一種治療方法［69］。

二、局部治療藥物

外用藥物適用于絕大多數(shù)銀屑病患者，并且是首選治療方法。治療時(shí)需根據(jù)皮損的特點(diǎn)和患者的需求選擇不同劑型的外用藥物。

（一）外用藥物治療銀屑病的原則：根據(jù)患者年齡和病史、銀屑病的類型和病程、皮損的嚴(yán)重度和部位，為患者制定安全、有效、可行的個(gè)體化治療方案。

（二）治療方案的選擇：輕度局限性銀屑病，可單獨(dú)采取外用藥物治療；中、重度銀屑病，除外用藥物外還可聯(lián)合物理療法和系統(tǒng)療法。結(jié)合對生活質(zhì)量的影響程度，如雙手掌皮損雖僅累及2%BSA，但明顯影響生活質(zhì)量可考慮系統(tǒng)藥物治療［70］。

圖6 頭皮銀屑病的治療模式

1.輕度尋常型銀屑病的外用藥物治療原則：進(jìn)行期點(diǎn)滴狀銀屑病宜選用潤膚劑，不宜用刺激性強(qiáng)的外用藥物，以免加重病情，必要時(shí)外用中弱效糖皮質(zhì)激素制劑。靜止期斑塊狀銀屑病，可選擇作用較強(qiáng)的藥物盡早控制病情，及時(shí)酌情減量和維持治療。輕度斑塊狀銀屑病可單獨(dú)外用藥物治療，若療效不佳，可遵循聯(lián)合、輪換、序貫的策略。聯(lián)合治療包括：多數(shù)外用藥物聯(lián)合外用，如糖皮質(zhì)激素與維生素D3衍生物、糖皮質(zhì)激素與維A酸類、糖皮質(zhì)激素與水楊酸等；中西藥物聯(lián)合外涂：中藥軟膏和維A 酸類，中藥軟膏和糖皮質(zhì)激素類。輪換治療，序貫治療等治療方法［71］。

2.中重度尋常型銀屑病的外用藥物治療原則：中度銀屑病在外用藥物治療基礎(chǔ)上，可聯(lián)合紫外線光療和/或系統(tǒng)藥物治療。重度銀屑病則以系統(tǒng)藥物和/或紫外線光療為主，外用藥物為輔。

（三）目前常用的外用藥物：

1.潤膚劑：治療方案中，潤膚劑作為局部外用藥物治療的基礎(chǔ)用藥。通過增加藥物滲透性，提高局部外用糖皮質(zhì)激素的療效。急性期、進(jìn)行期尋常型和紅皮病型銀屑病，潤膚劑作為治療的基礎(chǔ)外用制劑。

2.維生素D3衍生物：主要通過抑制表皮增殖，促進(jìn)角質(zhì)分化和免疫調(diào)節(jié)而發(fā)揮作用（表2）。適用于靜止期斑塊狀銀屑病。與糖皮質(zhì)激素相比，該類藥物作用持續(xù)時(shí)間更長［72］。維生素D3衍生物與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合、交替使用，可增加療效，降低不良反應(yīng)［73-74］。

3.維A 酸類藥：可用于體表面積小于20%、軀干和四肢部位的靜止期斑塊狀銀屑病。臨床常用的維A酸類他扎羅汀具有較好的療效（表3）。維A酸類藥最好與外用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合，可以減少刺激，增強(qiáng)療效。維A 酸類聯(lián)合UVB光療時(shí)，可提高療效，減少光療的劑量。他扎羅汀常見的不良反應(yīng)是刺激性皮炎和光敏感［75］。

4.糖皮質(zhì)激素：外用糖皮質(zhì)激素的療效與糖皮質(zhì)激素的活性、濃度和劑型等有關(guān)。通常將糖皮質(zhì)激素分4 級（表4）：超強(qiáng)效、強(qiáng)效、中效和弱效［76］。使用超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素的時(shí)限通常在2～4 周，原則上在取得明顯療效后逐漸減量，不主張長期連續(xù)使用。一般紅皮病型和膿皰型銀屑病宜選用弱效或中效糖皮質(zhì)激素；尋常型銀屑病可選用中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素；面部、腋窩、陰囊等部位及兒童可選用中低效非氟化糖皮質(zhì)激素；掌跖銀屑病可用超強(qiáng)或強(qiáng)效類糖皮質(zhì)激素。外用糖皮質(zhì)激素可采用間歇、聯(lián)合、輪換和序貫的治療策略，以期避免長期或持續(xù)外用引起的不良反應(yīng)，如皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、萎縮紋、紫癜、多毛等（表5）。使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素可能會導(dǎo)致白內(nèi)障、青光眼等并發(fā)癥［77］，弱效糖皮質(zhì)激素致眼部并發(fā)癥尚未見報(bào)道。

5.外用復(fù)方制劑：為了減少單方制劑使用對皮膚產(chǎn)生的不良反應(yīng)，提高治療效能，根據(jù)藥物的不同作用機(jī)制，研制了治療銀屑病的外用復(fù)方制劑，目前臨床常用的有他扎羅汀倍他米松軟膏、復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏（維A酸加丙酸氯倍他索）、卡泊三醇倍他米松軟膏等復(fù)方制劑。復(fù)方制劑提高了臨床治療效能，使用更為方便，患者樂于接受（表6）。該類制劑在銀屑病治療中的有效性及安全性已被證實(shí)。

表2 外用維生素D3衍生物治療銀屑病的建議

表3 外用他扎羅汀治療銀屑病的建議

表4 外用糖皮質(zhì)激素的分類

表5 外用糖皮質(zhì)激素治療銀屑病的建議

6.鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：可用于治療面部和反向銀屑病。他克莫司或吡美莫司可作為銀屑病面部皮損的首選治療（表7）。該類藥物可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或序貫外用，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，且能減少糖皮質(zhì)激素所致的皮膚萎縮。

7.角質(zhì)促成劑：常用藥物有2%～5%焦油或糠餾油、5%～10%黑豆餾油、3%水楊酸、3%～5%硫磺、0.1%～0.5%蒽林、5%魚石脂。煤焦油軟膏可與UVB聯(lián)合，對尋常型銀屑病的療效遠(yuǎn)優(yōu)于單用煤焦油軟膏或單用紫外線療法。

8.角質(zhì)松解劑：5%～10%水楊酸、10%硫磺、20%尿素、5%～10%乳酸、0.1%維A 酸等均具有角質(zhì)松解作用，適用于慢性斑塊狀銀屑病。聯(lián)合用藥時(shí)，水楊酸的角質(zhì)松解作用通?？稍黾悠渌庥盟幬锏臐B透性。角質(zhì)松解劑治療銀屑病除常規(guī)外涂，尚可使用封包及聯(lián)合其他藥物。

9.地蒽酚：為強(qiáng)還原劑，它可奪取組織氧使表皮細(xì)胞不能利用，抑制有絲分裂，減少DNA 的合成，抑制細(xì)胞增殖。適合于治療肥厚、苔蘚化的斑塊狀銀屑病。安全、經(jīng)濟(jì)，無全身不良反應(yīng)，對皮膚有一定的刺激作用，尤其皺褶部位。有著色、污染衣物的問題。

10.抗人IL-8 單克隆抗體乳膏：抗人IL-8 單克隆抗體乳膏是一種外用生物制劑，可中和IL-8的活性，抑制白細(xì)胞向炎癥部位的真皮和表皮趨化，減輕皮損內(nèi)炎癥反應(yīng)，2 次/d，療程8～12 周，對點(diǎn)滴狀及斑塊狀銀屑病有一定療效，不良反應(yīng)較輕。

11.辣椒堿：是一種天然植物堿，可選擇性抑制P物質(zhì)，有抗炎作用。

外用藥物之間的相互作用及穩(wěn)定性是臨床聯(lián)合治療是否有效的前提條件，維生素D3 衍生物不宜和水楊酸或乳酸制劑混合外用，因可改變藥物的pH值而使療效降低。雷公藤內(nèi)酯軟膏不可與其他細(xì)胞毒類藥同時(shí)使用，亦不宜與有刺激性的外用藥聯(lián)合使用。

表6 外用卡泊三醇倍他米松治療銀屑病的建議

表7 外用他克莫司和吡美莫司治療銀屑病的建議

（四）局部聯(lián)合用藥：聯(lián)合治療是指將不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合，獲得協(xié)同療效。

1.糖皮質(zhì)激素和維A酸類聯(lián)合：可增加有效時(shí)間以及延長緩解期，減少兩種藥物的不良反應(yīng)。采用聯(lián)合治療不必延長初始治療的時(shí)間即可轉(zhuǎn)入藥物維持期，可減少糖皮質(zhì)激素使用量。

2.糖皮質(zhì)激素和維生素D3 衍生物聯(lián)合：聯(lián)合用藥比單藥治療效果更好，不良反應(yīng)更少。目前國內(nèi)外常將糖皮質(zhì)激素與卡泊三醇聯(lián)合序貫治療尋常型銀屑病。但也有部分糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松）不能同時(shí)和卡泊三醇聯(lián)用，因?yàn)橄嗷セ旌虾?，其藥理的不相容可使藥效減退。

3.糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合：對于糖皮質(zhì)激素長期治療產(chǎn)生依賴性的皮損，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑外用仍然有效。對面部及生殖器部位應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，可與鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合/序貫外用。

4.鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和水楊酸聯(lián)合：聯(lián)合治療可增加藥物的滲透力，提高療效。

5.糖皮質(zhì)激素和水楊酸聯(lián)合：可增加皮膚的通透性，增強(qiáng)外用糖皮質(zhì)激素的療效，減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，建議與中效或弱效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。

三、物理治療

（一）光療：長波紫外線（UVA）聯(lián)合補(bǔ)骨脂素治療銀屑病，簡稱為PUVA。臨床用于銀屑病治療的紫外線為窄譜UVB（NB-UVB）以及新發(fā)展的308 nm準(zhǔn)分子激光和308 nm準(zhǔn)分子光。

1.NB-UVB：波長311～313 nm，是目前治療銀屑病的主要光療法。療效優(yōu)于BB-UVB，與PUVA的早期階段相同，緩解期不如PUVA，但安全性優(yōu)于PUVA。NB-UVB 可單獨(dú)使用，亦可與其他外用制劑或內(nèi)用藥聯(lián)合應(yīng)用。

適用于中重度尋常型銀屑?。òc(diǎn)滴狀、斑塊狀）、關(guān)節(jié)病型銀屑病。紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。初始劑量以0.5～0.7 MED 照射。也可根據(jù)患者的皮膚類型、治療經(jīng)驗(yàn)確定初始劑量，如Ⅲ型、Ⅳ型皮膚的初始劑量為130～300 mJ/cm2。每周治療3次，隔日1次。根據(jù)照射后的反應(yīng)，遞增前次劑量的10%～20%或固定劑量（0.05 J/cm2或0.1 J/cm2）。治療后如無明顯紅斑，可遞增治療；出現(xiàn)輕度紅斑，維持原劑量照射；出現(xiàn)中、重度紅斑，待紅斑消退，可繼續(xù)治療，但是照射劑量需減前次劑量的10%～20%；出現(xiàn)痛性紅斑或水皰，應(yīng)暫停治療，并作對癥處理。治療20次左右，總有效率可達(dá)80%左右。皮疹消退超過80%時(shí)，可以減少至每周 2 次，維持 1 個(gè)月；每周 1 次，維持 1 個(gè)月；每 2 周1次，維持2次以上，劑量視患者接受照射后的反應(yīng)和耐受情況減少15%～25%?？傊委煏r(shí)間需要4個(gè)月或更長時(shí)間。

NB-UVB 的不良反應(yīng)主要有皮膚瘙癢、干燥、紅斑、疼痛等。每次照射后外用潤膚劑可預(yù)防皮膚干燥及瘙癢發(fā)生，如已出現(xiàn)皮膚干燥或瘙癢，涂抹潤膚劑也可以緩解癥狀。劑量過大時(shí)可出現(xiàn)紅斑、水腫，對癥處理即可。出現(xiàn)水皰時(shí)，可酌情考慮口服糖皮質(zhì)激素治療。長期不良反應(yīng)主要為光老化，至今為止尚無足夠的證據(jù)表明NB-UVB 會增加人皮膚腫瘤的發(fā)生。

2.PUVA：UVA 很少單獨(dú)用于治療銀屑病，而是采用PUVA。適用于中重度尋常型銀屑病，局限性斑塊狀銀屑病（宜外用補(bǔ)骨脂+UVA），其他治療無效或因不良反應(yīng)較大不能繼續(xù)的紅皮病型、膿皰型銀屑病，單純UVB 照射療效不滿意或?qū)VB 高度敏感者。

目前常用的光敏劑有甲氧沙林（8-MOP），給藥途徑有 3 種，①口服：0.6～0.8 mg/kg，UVA 照射前2 h開始服用；②水浴：0.4 mg/L，37 ℃浸泡20 min后照光；③局部外用0.1%～0.2% 8-MOP 乙醇溶液0.5～1 h后照射UVA，外用光敏劑時(shí)切勿涂在正常皮膚上，以免引起光毒反應(yīng)。

治療前根據(jù)患者的皮膚類型或最小光毒劑量（MPD），以0.75 MPD 為初始劑量，每周3 次。觀察上次治療反應(yīng)，如無紅斑，增加0.25～0.5 MPD；有紅斑，但已消退，予以維持治療；有紅斑，且持續(xù)不退，則暫停治療，直至紅斑消退后再予以治療。皮損控制之后開始減量，每周1 次維持1 個(gè)月，隔周1 次維持2 個(gè)月，最后進(jìn)入每月1 次的維持治療。如患者在12～20 d內(nèi)未接受光療，再次光療時(shí)劑量應(yīng)遞減25%以防止皮膚灼傷或出現(xiàn)光毒性反應(yīng)；如果患者21～27 d 內(nèi)未接受光療，劑量應(yīng)遞減50%；如果光療暫停28 d 以上，應(yīng)回到起始劑量重新開始。維持時(shí)間取決于疾病嚴(yán)重程度、皮膚類型和患者個(gè)人對治療的要求等。通常PUVA 的治療至少需要6 個(gè)月以上，慢性、嚴(yán)重的銀屑病可持續(xù)1 年。80%以上患者治療20～30次后即可緩解，6～12個(gè)月內(nèi)可能有復(fù)發(fā)，如堅(jiān)持每周1 次至每2 周1 次的維持治療可控制復(fù)發(fā)。若正在服用光敏感藥物如阿維A，建議起始劑量減少25%。

絕對禁忌證為紅斑狼瘡、皮肌炎、妊娠、惡性黑素瘤及易發(fā)生皮膚腫瘤的各種皮膚病患者。相對禁忌證為年齡小于12歲的患者、癌前病變、有砷治療及放射治療史、使用免疫抑制劑、卟啉病、白內(nèi)障、肝功能不全等。

3.308 nm 準(zhǔn)分子激光：308 nm 準(zhǔn)分子激光為光斑輸出，僅能作用于皮損部位，因而治療更具專一性。適合皮損面積＜10%體表面積的局限性斑塊狀銀屑病。對其他治療方法不適合的皺折部位，如腋窩、乳房下、腹股溝、會陰部等，也可考慮用此法治療。起始劑量一般為3 MED，踝部等區(qū)域2 MED，厚斑塊區(qū)域4 MED，每周治療1～2 次。如原劑量無明顯反應(yīng)，遞增1 MED，直至出現(xiàn)反應(yīng)；如出現(xiàn)紅斑反應(yīng)，原劑量維持治療；如出現(xiàn)水皰，則減1 MED，水皰部位暫停1次；皮損變薄或出現(xiàn)色素沉著，開始減量，每次遞減1 MED。主要不良反應(yīng)為局部皮膚紅斑、色素沉著及皮膚瘙癢。如照射劑量過高，治療局部可出現(xiàn)紅斑、水皰等。

4.308 nm準(zhǔn)分子光：適應(yīng)證、治療方法、不良反應(yīng)同308 nm準(zhǔn)分子激光。

（二）光療聯(lián)合療法：NB-UVB 是目前臨床治療尋常型銀屑病的一線療法，應(yīng)用最為廣泛，如果單用NB-UVB照射療效欠佳者，臨床上常通過聯(lián)合局部或系統(tǒng)用藥來增加療效，縮短病程，減少NBUVB的累積量。

1.NB-UVB聯(lián)合系統(tǒng)藥物治療：

（1）維A 酸類藥物：目前常用的主要是阿維A（acitretin）。研究發(fā)現(xiàn)，小劑量維A酸+NB-UVB比大劑量單一維A酸治療效果更好，維A酸使增厚的角質(zhì)層變薄，利于NB-UVB 穿透，從而能減少照射累積量，兩者間有很好的協(xié)同作用。常用兩種方法：①在NB-UVB 照射前，先口服維A 酸類藥物（0.5～1 mg·kg-1·d-1）治療1～2周；②小劑量維A酸（10～25 mg/d）+NB-UVB 照射。兩種治療方法療效相似，但后者需要注意維A酸所致的延遲光敏反應(yīng)，應(yīng)在加用小劑量維A酸類藥物5～10 d后，降低NB-UVB 的照射劑量，如無異常反應(yīng)，再逐漸增加至常規(guī)劑量。

（2）甲氨蝶呤：甲氨蝶呤與NB-UVB 聯(lián)合應(yīng)用未見明顯不良反應(yīng)，不僅能增加甲氨蝶呤的療效，還能減少UVB 的累積劑量，常用的有3 種方法：①甲氨蝶呤控制炎癥后開始NB-UVB 照射；②在NB-UVB 照射初期，短期口服甲氨蝶呤；③對NB-UVB 治療反應(yīng)較差者，加用甲氨蝶呤，增加療效，類似于維A 酸，達(dá)到療效后，停用甲氨蝶呤，單用NB-UVB維持治療。由于甲氨蝶呤有光敏作用，治療后48～72 h 避免接受光療，常用的方法是：周一、三、五NB-UVB照射，周五口服甲氨蝶呤。

（3）生物制劑：近年來銀屑病的生物治療取得了較大進(jìn)展，尤其是對中重度銀屑病有明顯的療效。對于一些重度常規(guī)治療療效欠佳的患者，可考慮生物制劑聯(lián)合NB-UVB照射。

2.NB-UVB聯(lián)合局部藥物：

（1）維生素D3衍生物：卡泊三醇和紫外線聯(lián)合治療不僅可以提高療效，而且減少了紫外線的累積劑量。在聯(lián)合治療時(shí)，卡泊三醇應(yīng)在照射后外用。

（2）維 A 酸類：維 A 酸類藥物與NB-UVB 聯(lián)合治療安全有效，可增加療效，減少NB-UVB 累積量。各種濃度的他扎羅汀均可以降低紫外線的紅斑閾值。因有局部刺激癥狀，面部、眼周、外陰及皮膚皺褶部位應(yīng)避免使用。

（3）糖皮質(zhì)激素：在NB-UVB 照射后使用糖皮質(zhì)激素，不僅提高療效，還可以減少光療累積劑量，減少糖皮質(zhì)激素的用量及不良反應(yīng)。

（4）焦油：經(jīng)典的Goeckerman 療法是指在焦油水浴后照射UVB，再外用焦油制劑，此療法中，焦油的濃度、涂藥次數(shù)、保留時(shí)間對產(chǎn)生的療效并無明顯差異，有效率可達(dá)95%左右。

（5）地蒽酚：地蒽酚與紫外線聯(lián)合治療，臨床應(yīng)用較多的是Ingram 療法，即煤焦油水浴后照射UVB，再外用0.4%地蒽酚軟膏，此法也能提高療效。對角質(zhì)層特別厚的患者，地蒽酚可以和3%水楊酸混合，停留30～60 min，頑固的皮損可以用高濃度封包，增加療效，并減少UVB劑量。

3.NB-UVB 聯(lián)合中藥藥浴：中藥藥浴聯(lián)合照射UVB，可顯著增加治療效果，而且不會增加患者肝臟負(fù)擔(dān)，安全有效。

（三）洗浴療法：

1.溫泉?。豪煤械V物質(zhì)的溫泉水，通過全身或局部浸浴、擦浴及淋浴等方式，使機(jī)體接受溫泉的水溫度、壓力、化學(xué)成分等各種理化因素刺激，從而起到治療銀屑病的目的。

2.日光浴：包括全身和局部日光浴。全身日光浴時(shí)要不斷翻轉(zhuǎn)身體，使全身各部分充分接受日光照射。局部日光浴則用布單遮擋某些部位而進(jìn)行日光浴。

3.海水浴：指在天然海水中浸泡、沖洗。若配合日光浴或沙浴對銀屑病康復(fù)可起到很好的輔助作用。

4.沙浴：即以沙子作為媒介，通過沙子的溫?zé)岽碳づc沙子重量對人體表皮產(chǎn)生壓力性機(jī)械作用來達(dá)到治療銀屑病的一種自然療法。沙浴既可在自然沙灘進(jìn)行，也可在室內(nèi)人造沙灘上實(shí)施。根據(jù)部位可分為全身和局部沙浴。嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者、婦女經(jīng)期或孕期、老弱幼者，急性炎癥、有出血傾向者均不宜沙浴。

四、系統(tǒng)治療

（一）甲氨蝶呤：甲氨蝶呤具有抗炎、抗增殖和免疫調(diào)節(jié)作用，是目前治療銀屑病最有效的傳統(tǒng)藥物之一。甲氨蝶呤通過結(jié)合還原型葉酸載體蛋白（reduced folate carrier，RFC）在胃腸道迅速吸收后，在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為多聚谷氨酸甲氨蝶呤發(fā)揮抗炎作用。甲氨蝶呤服用后1～2 h 血漿中藥物濃度達(dá)到高峰，其半衰期為4～5 h。若單次給藥劑量超過25 mg，胃腸道RFC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白達(dá)到飽和，生物利用度隨劑量增加而降低。注射后0.5～1 h 內(nèi)可達(dá)到血漿峰濃度。甲氨蝶呤大部分經(jīng)腎代謝，60%～90%以原形排出，15%通過膽汁排泄。腎功能受損或同時(shí)使用可降低腎排泄率藥物的患者應(yīng)盡量避免使用甲氨蝶呤，若必須使用時(shí)，需減少劑量以減輕不良反應(yīng)。

對各型銀屑病均顯示較好的療效［78］，對于中重度斑塊狀銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病、泛發(fā)性膿皰型銀屑病以及嚴(yán)重影響功能的銀屑病，如手掌和足跖均顯示良好的療效，均為甲氨蝶呤的適應(yīng)證。同時(shí)甲氨蝶呤可治療嚴(yán)重的銀屑病甲及周圍型關(guān)節(jié)病型銀屑病，在光療、光化學(xué)療法和傳統(tǒng)系統(tǒng)治療無效或治療不便時(shí)尤為適用。選擇適應(yīng)證的依據(jù)為：BSA＞10%，PASI＞10，DLQI＞10［79］。甲氨蝶呤聯(lián)合其他藥物治療銀屑病的評價(jià)見表8。

甲氨蝶呤的臨床療效與劑量相關(guān)，推薦起始劑量2.5～7.5 mg/周，可單次口服或分3次口服（每12 h服藥 1 次，每周連續(xù)服藥 3 次），每 2～4 周增加2.5 mg，逐漸增加劑量到15～25 mg/周。皮下注射、肌內(nèi)注射或靜脈注射，可以增加生物利用度，減輕胃腸道不良反應(yīng)［80］。推薦用達(dá)到最佳療效的最低劑量，病情控制后至少維持1～2個(gè)月再逐漸減量，每4周減2.5 mg，直到最小維持量。

使用甲氨蝶呤治療的患者是否補(bǔ)充葉酸具有不同的看法［81-82］，不建議補(bǔ)充者認(rèn)為，葉酸可能抵抗甲氨蝶呤的療效，只需在發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)或早期骨髓抑制（平均紅細(xì)胞體積升高）時(shí)補(bǔ)充或許有效。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，補(bǔ)充葉酸可以減少甲氨蝶呤的不良反應(yīng)［83］，且不會降低療效，并建議兩種補(bǔ)充葉酸的方法，1 mg/d 連用 5 d 或 5 mg/12 h，1 周 3次，從最后1次甲氨蝶呤服完12 h后開始服用［84-85］。

建議進(jìn)行完善的臨床體檢，以排除容易引起甲氨蝶呤不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。檢查項(xiàng)目包括：①治療前必查項(xiàng)目：血尿常規(guī)、肝腎功能、肝纖維化（P3NP）；②治療前建議查項(xiàng)目：尿妊娠（育齡期婦女）、HIV、乙型肝炎（HbsAg）、丙型肝炎（HCV-ab）、T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測；③定期復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能（ALT、AST、直接膽紅素、總膽紅素）治療后前3 個(gè)月每月查1 次，以后每2～3 個(gè)月復(fù)查1 次，如出現(xiàn)異常，每2 周復(fù)查1 次，肝纖維化（P3NP）、腎功能、尿常規(guī)每3 個(gè)月復(fù)查1 次；④有肺部疾病病史或有臨床癥狀體征的患者需做胸部X線檢查；⑤關(guān)于結(jié)核，部分專家推薦應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)（PPD）或其他篩查試驗(yàn)以排除潛伏結(jié)核，尤其對于有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者。全球銀屑病基本共識聲明推薦，對于計(jì)劃系統(tǒng)使用免疫抑制劑的銀屑病患者進(jìn)行結(jié)核篩查［86］。

使用低劑量甲氨蝶呤相對安全，最常見的不良反應(yīng)包括：胃腸道反應(yīng)（惡心、乏力）、脫發(fā)（可逆性，停藥后頭發(fā)可再生長）、肝酶升高、骨髓抑制、消化性潰瘍等，偶爾可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抑郁、感染等，較少出現(xiàn)腎毒性、肝纖維化和肝硬化，較罕見出現(xiàn)肺纖維化、間質(zhì)性肺炎、肺泡炎。通常不良反應(yīng)取決于甲氨蝶呤的劑量和用法，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，需要減量或停藥，同時(shí)補(bǔ)充葉酸。

表8 甲氨蝶呤聯(lián)合其他藥物治療銀屑病的評價(jià)

甲氨蝶呤最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是骨髓抑制，骨髓抑制的發(fā)生與甲氨蝶呤的錯(cuò)誤使用及患者的個(gè)體易感性相關(guān)。主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板下降，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全血細(xì)胞下降、皮膚或內(nèi)臟出血。平均紅細(xì)胞體積升高，是葉酸消耗、骨髓抑制的早期跡象［87］。危險(xiǎn)因素包括：腎功能不全、老年人、未補(bǔ)充葉酸、甲氨蝶呤錯(cuò)誤使用、藥物的相互作用、低蛋白血癥、大量飲酒等［68，88］。全血細(xì)胞減少可以發(fā)生于甲氨蝶呤加量后的4～6 周，故當(dāng)藥物加量后要密切監(jiān)測［89］。若出現(xiàn)骨髓抑制，需囑咐患者注意休息，避免活動，防止損傷，減少出血的發(fā)生，必要時(shí)住院治療，及時(shí)輸血補(bǔ)充血小板等。甲氨蝶呤的禁忌證見表9。

甲氨蝶呤所致的肝毒性和其積累劑量有關(guān)，甲氨蝶呤的積累劑量越大，發(fā)生肝毒性的危險(xiǎn)性越高。甲氨蝶呤對銀屑病患者的長期治療可引起肝纖維化和肝硬化，累積劑量超過5 g 的患者中可占25%［90-91］。P3NP 是目前公認(rèn)監(jiān)測肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)（敏感性74%，特異性77%）［92-93］。肝活檢病理改變分為Ⅰ～Ⅳ級（表10），病理改變?yōu)棰窦壓廷蚣壍幕颊呖梢岳^續(xù)用藥，ⅢA 級患者可繼續(xù)用藥，6個(gè)月后再次活檢，病理改變?yōu)棰驜和Ⅳ級的患者需停藥。

表9 甲氨蝶呤的禁忌證

甲氨蝶呤在孕婦分級為X級，可引起胎兒骨骼缺陷、神經(jīng)系統(tǒng)異常和生長發(fā)育遲緩。對妊娠婦女可能引起胎兒生長發(fā)育異常，妊娠期及哺乳的女性患者應(yīng)禁用甲氨蝶呤。如需生育，務(wù)必在停用甲氨蝶呤3 個(gè)月之后方可妊娠。對于男性患者在小劑量甲氨蝶呤治療期間對生育是否產(chǎn)生影響的認(rèn)識存在爭議。一般認(rèn)為男性的生育也應(yīng)在甲氨蝶呤停用3 個(gè)月以上方可進(jìn)行。未證實(shí)低劑量甲氨蝶呤具有致癌性。

甲氨蝶呤過量時(shí)會出現(xiàn)急性中毒的臨床表現(xiàn)，包括骨髓抑制、黏膜潰瘍（尤其是口腔黏膜），罕見皮膚松解壞死。后者也可見于急性進(jìn)行期銀屑病患者甲氨蝶呤加量太快時(shí)。相對過量常出現(xiàn)在甲氨蝶呤腎排出受阻或藥物相互作用時(shí)。甲氨蝶呤過量應(yīng)在24～36 h 使用亞葉酸鈣，靜脈或口服用藥10 mg/m2，每6 h 1次。甲氨蝶呤的血清水平應(yīng)在不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)及隨后的12～24 h監(jiān)測1次，血清濃度降低至10～8 μg/L時(shí)可停用亞葉酸鈣，同時(shí)需要大量飲水、堿化尿液，防止甲氨蝶呤代謝物在腎小管沉積。

（二）環(huán)孢素（cyclosporine）：是從土壤彎頸霉屬菌中分離出來的含有11 個(gè)氨基酸的環(huán)形多肽。1979 年，環(huán)孢素首次用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)環(huán)孢素可以改善銀屑病的癥狀［94］。1997年美國FDA批準(zhǔn)環(huán)孢素用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和銀屑病。環(huán)孢素治療銀屑病的作用機(jī)制是調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群比例，抑制活性T細(xì)胞增殖，阻止其生成IL-2，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞DNA的合成與增殖。環(huán)孢素可減少表皮和真皮內(nèi)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的數(shù)量，并且抑制自然殺傷細(xì)胞、T 細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞的活性［95-96］。環(huán)孢素也可以抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的分泌和增殖，抑制肥大細(xì)胞介質(zhì)（組胺和前列腺素）的釋放，并且抑制真皮毛細(xì)血管內(nèi)膜細(xì)胞黏附分子的表達(dá)［95-96］。

環(huán)孢素對各類型銀屑病都有效，推薦用于治療嚴(yán)重及其他療法失敗的中重度銀屑病患者。對于兒童和青少年，只能在嚴(yán)重病例和其他藥物治療無效的情況下慎重使用。環(huán)孢素的絕對及相對禁忌證見表 11［68，97-100］。

表10 甲氨蝶呤治療中肝活檢分級及用藥策略

環(huán)孢素劑量 3～5 mg·kg-1·d-1，應(yīng)逐漸減量以避免病情反彈。環(huán)孢素連續(xù)使用最多不超過2 年［95，68，99，101］。誘導(dǎo)階段的推薦劑量為 3.5 mg·kg-1·d-1，治療4周，接著按每2周增加0.5 mg·kg-1·d-1，直至最大劑量5 mg·kg-1·d-1。劑量超過5 mg·kg-1·d-1時(shí)可以獲得較好的療效，但不良反應(yīng)也相應(yīng)增加［102］。如果患者服用可以耐受的最大劑量超過6周后還沒有滿意的療效則必須停藥［103］。癥狀控制后每2周減量0.5～1 mg·kg-1·d-1，直至最低有效劑量維持治療。環(huán)孢素停藥后病情易反復(fù)，常在2周至2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到治療前的程度，故應(yīng)小劑量長期維持治療，維持劑量是0.5～3.5 mg·kg-1·d-1。

1.間歇式短程療法：短期口服環(huán)孢素（12～16 周）至銀屑病癥狀明顯改善后停止用藥。如果銀屑病癥狀復(fù)發(fā)，可再使用有效劑量治療［95，98，104-105］。停藥后皮損復(fù)發(fā)，PASI評分較治療前減少低于50%，可以重新使用環(huán)孢素。慢性斑塊狀銀屑病建議周末療法，即每個(gè)周末給予環(huán)孢素5 mg·kg-1·d-1，周一至周五不用藥，連續(xù)治療24周，可明顯延遲初次復(fù)發(fā)的時(shí)間，輕中度患者的療效較好［106］。

表11 環(huán)孢素的絕對及相對禁忌證［68，97-100］

2.救援療法：指對于一些重度銀屑病患者短期使用環(huán)孢素治療，發(fā)揮治療作用，接著用其他藥物替代治療，作為“救援”或“橋接”治療，是不同維持治療開始之前的過渡治療［95］。主要用于紅皮病型銀屑病、泛發(fā)性膿皰型銀屑病。環(huán)孢素“救援”療法可聯(lián)合甲氨蝶呤和生物制劑，避免替代藥物發(fā)揮作用前病情惡化［95，107］。

3.持續(xù)性長程療法：環(huán)孢素治療銀屑病臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或基本治愈后，繼續(xù)以最低劑量維持療效［102］。推薦維持治療劑量是0.5～3.5 mg·kg-1·d-1［106］，使用最小有效劑量達(dá)到臨床癥狀明顯改善。

4.交替治療：為了減少環(huán)孢素持續(xù)用藥時(shí)間和減少可能的不良反應(yīng)，推薦交替使用其他的系統(tǒng)藥物治療（如阿維A、延胡索酸酯、甲氨蝶呤、霉酚酸酯）［95，98，108-109］。該療法主要用于危重、難治病例，如紅皮病型銀屑病、泛發(fā)性膿皰型銀屑病等。其優(yōu)點(diǎn)在于療程短、起效快、療效明顯、不良反應(yīng)小，并保持了機(jī)體對其他治療反應(yīng)的敏感性［95，98，104，110-111］。

5.聯(lián)合療法：對于重癥銀屑病，環(huán)孢素也可與系統(tǒng)應(yīng)用甲氨蝶呤、富馬酸酯（fumaricacid esters）、嗎替麥考酚酯等聯(lián)合應(yīng)用［112-115］，但環(huán)孢素及其他藥物的劑量應(yīng)減少，以使其不良反應(yīng)降到最低［112-115］，不主張與維A 酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用［116］。環(huán)孢素可聯(lián)合局部治療如外用糖皮質(zhì)激素制劑［116-117］、地蒽酚［118］、維生素 D3 衍生物（卡泊三醇）［95，119］增加療效。

6.不良反應(yīng)及處理方法：環(huán)孢素不良反應(yīng)包括多毛癥（24%）、高血壓（21%）、腎毒性（17%）、胃腸激惹（9%）、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂（7%）［120］。此外，環(huán)孢素還可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭痛、震顫、癲癇發(fā)作、精神病、感覺異常、假腦瘤等［121］。消化道不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉、胃腸脹氣等。皮膚病如多毛癥、表皮囊腫、毛周角化癥、毛囊炎以及皮脂腺增生癥等?？砂l(fā)生感染，可引起嗜睡、流感樣癥狀、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等。大部分癥狀輕微并可自愈。環(huán)孢素連續(xù)治療要考慮劑量和持續(xù)時(shí)間相關(guān)的高血壓和腎功能不全等耐受性［122］，按照治療指南的劑量和監(jiān)測措施，高血壓和腎功能損害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少［68，97，99］，停藥后不良反應(yīng)緩解［95］。環(huán)孢素的不良反應(yīng)通常為劑量依賴性，減量后反應(yīng)減輕。環(huán)孢素的重要不良反應(yīng)及其相應(yīng)的處理方法見表12。

環(huán)孢素過量時(shí)應(yīng)采取如下措施：①監(jiān)測環(huán)孢素血清水平；②暫停應(yīng)用環(huán)孢素；③評價(jià)生命體征、肝腎功能、電解質(zhì)；④如果需要，請其他專家會診。

表12 環(huán)孢素的重要不良反應(yīng)及處理方法

環(huán)孢素用藥前檢查：血壓、血尿常規(guī)、尿妊娠試驗(yàn)、肝腎功能、血脂、血電解質(zhì)、血尿酸。排除感染、皮膚腫瘤、慢性丙型肝炎、惡性腫瘤、結(jié)核［95，110］。

環(huán)孢素用藥后定期復(fù)查：血壓，血肌酐、肝功能、電解質(zhì)、尿酸、血脂。如果血肌酐升高超過正常30%，則應(yīng)考慮減少劑量；如無改善則應(yīng)停藥［108］。接受環(huán)孢素治療的患者持續(xù)血壓升高（2次不同時(shí)間測量），減少劑量25%～50%，或開始使用抗高血壓治療，血壓仍然高，環(huán)孢素就必須停藥［95，97，99，108］。如果患者出現(xiàn)高血脂，環(huán)孢素劑量減少或采取降脂治療［95］。

（三）維A酸類：阿維A的抗銀屑病作用是通過調(diào)控角蛋白基因表達(dá)來影響銀屑病的異常角化過程，調(diào)控細(xì)胞分化與增殖，抗炎，抑制角質(zhì)形成和抑制中性粒細(xì)胞趨化［123］。通過下調(diào)細(xì)胞周期，減慢增殖速度。促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的終末分化，減少角質(zhì)層的厚度，減少表皮層與真皮層的炎癥反應(yīng)［124］，使紅斑減輕，斑塊厚度減小。

口服阿維A 生物利用度20%～90%，攝入脂肪豐富的食物可增強(qiáng)生物利用度［125］。口服后1～4 h內(nèi)達(dá)到血漿峰值，超過99%吸收的藥物與血漿蛋白結(jié)合［126］。阿維A 一旦對靶細(xì)胞產(chǎn)生作用，則在肝臟通過細(xì)胞色素P450 系統(tǒng)轉(zhuǎn)化成其極性代謝產(chǎn)物［127-129］。

廣泛適用于各種類型銀屑病，如斑塊狀銀屑病、膿皰型銀屑病。阿維A是膿皰型銀屑病的一線用藥，尤其是掌跖膿皰型，可用于持續(xù)性長程、交替、序貫療法［130-132］。阿維A不適用于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎［131］。

阿維A的絕對禁忌證：妊娠婦女、哺乳期婦女、近期有懷孕計(jì)劃的婦女或停藥2 年內(nèi)無足夠可靠避孕措施的患者、對阿維A 或其任何成分過敏者、肝腎功能損害者、酒精中毒者、獻(xiàn)血。相對禁忌證：育齡期婦女、血脂異常且控制不佳者和同時(shí)接受四環(huán)素治療的患者、輕度肝腎功能不全（調(diào)整劑量）、藥物相互作用（增加毒性）、伴隨器官毒性藥物（增加毒性）、活動性感染（需評估阿維A毒性加重感染的可能性）、代謝綜合征、依從性差或不符合適應(yīng)證要求的患者、兒童或老年患者、酒精濫用者、由病毒感染或藥物引起的肝炎、糖尿病、佩戴隱形眼鏡者、胰腺炎病史、高脂血癥（特別是高甘油三酯血癥）、使用藥物控制高脂血癥［129，133］。這些患者在服用阿維A期間應(yīng)嚴(yán)密評估其風(fēng)險(xiǎn)效益比。

單藥治療的最佳劑量為25 mg和50 mg/d［134-135］，高劑量（50～75 mg/d）的臨床療效更高，但經(jīng)常出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致需要減少劑量或停止治療［135-137］。聯(lián)合治療時(shí)，建議劑量低于25 mg/d。大多數(shù)維持治療的劑量為25 mg/d 和50 mg/d。目前初始治療高劑量（0.75～1 mg·kg-1·d-1）推薦用于治療膿皰型銀屑?。?29］。

1.聯(lián)合療法：在聯(lián)合治療中，兩個(gè)或兩個(gè)以上的藥物可產(chǎn)生協(xié)同或互補(bǔ)作用，使得其每種藥物的使用劑量和不良反應(yīng)降低［138］。阿維A常與局部治療、中藥、其他系統(tǒng)用藥及光療聯(lián)用。近年來發(fā)現(xiàn)，阿維A 與生物制劑聯(lián)用可增強(qiáng)療效和減少不良反應(yīng)。

2.交替療法和序貫療法：當(dāng)患者從一種用藥交替到另一種以減少藥物積累以及不良反應(yīng)時(shí)，常采用阿維A 交替療法。為了避免長期治療帶來的免疫抑制和藥物累及器官特異性毒性，序貫療法已成為一種對銀屑病長期治療的使用方法。在慢性斑塊狀銀屑病中，可用維A 酸-光化學(xué)療法方案（re-PUVA）。另一種序列療法是維A酸-長波紫外線（re-UVA）聯(lián)合治療。

3.間歇式療法：阿維A治療突然中斷并不會產(chǎn)生反彈效應(yīng)導(dǎo)致皮損復(fù)發(fā)［139］，這意味著阿維A 治療無論是作為單藥治療或聯(lián)合治療，都可以隨時(shí)停藥，適用于間歇療法。

表13 阿維A的重要不良反應(yīng)及處理方法

4.不良反應(yīng)及處理方法：阿維A的不良反應(yīng)比較常見，但可以通過篩選患者、控制劑量及嚴(yán)密監(jiān)測來達(dá)到不良反應(yīng)的最小化。阿維A 的不良反應(yīng)與維生素A過量密切相關(guān)，這些不良反應(yīng)通常是很輕微的并可逆轉(zhuǎn)、自愈，極少不良反應(yīng)嚴(yán)重到需要終止治療。不良反應(yīng)受劑量限制，劑量越高，發(fā)生頻率越高。阿維A 常見不良反應(yīng)及處理方法見表13。阿維A 與其他食物藥物之間的相互反應(yīng)見表14。

阿維A 治療第4 周與第8 周復(fù)查肝功能，第8周和第16周行血常規(guī)檢查；第4周和第16周復(fù)查血脂。育齡期婦女需每月進(jìn)行妊娠檢測，治療結(jié)束后女性至少2年內(nèi)避孕，1年內(nèi)禁止獻(xiàn)血。

（四）硫唑嘌呤：是嘌呤類似物，體內(nèi)約90%在硫氫基的作用下轉(zhuǎn)變成6-巰基嘌呤，其余10%從尿中排出。轉(zhuǎn)化后的6-巰基嘌呤約50%會在24 h代謝掉，但其治療作用在血藥濃度降低后仍能維持很長時(shí)間。6-巰基嘌呤是次黃嘌呤的拮抗劑，可以阻止DNA 復(fù)制，影響細(xì)胞分化而發(fā)揮細(xì)胞毒性免疫抑制作用，其在體內(nèi)轉(zhuǎn)化過程較慢，一般數(shù)周至數(shù)月才能見效［140］。

適用于關(guān)節(jié)病型銀屑?。?41］。肝功能損傷者禁用，孕婦慎用。須在飯后以足量水吞服。一般起始劑量為1～3 mg·kg-1·d-1，在持續(xù)治療期間，可根據(jù)臨床反應(yīng)和血液系統(tǒng)的耐受情況在此范圍內(nèi)作相應(yīng)調(diào)整。當(dāng)治療效果明顯時(shí)，藥量可減至能保持療效的最低劑量作為維持劑量。如果連續(xù)用藥3個(gè)月病情無改善，應(yīng)停藥［140-142］。

毒性反應(yīng)與6-巰基嘌呤相似，劑量大及用藥時(shí)間長可見骨髓抑制，出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，甚至再生障礙性貧血，一般在6～10 d 后出現(xiàn)。也可有中毒性肝炎、胰腺炎、脫發(fā)、黏膜潰瘍、腹膜出血、視網(wǎng)膜出血、肺水腫以及厭食、惡心、口腔炎等?？稍黾蛹?xì)菌、病毒和真菌感染的易感性?？赡苤禄?。此外尚可誘發(fā)癌瘤［140-143］。腎功能不全患者應(yīng)適當(dāng)減量。藥物過量時(shí)一般采用對癥處理，嚴(yán)重者可考慮透析排出藥物相互作用［144-145］，別嘌醇、奧昔嘌醇或6-巰基嘌呤可抑制本品代謝，增加本品的療效和毒性，故應(yīng)將本品的劑量減少3/4。

表14 阿維A常見藥物相互作用

（五）來氟米特：來氟米特是一種人工合成異唑類免疫調(diào)節(jié)劑，其治療銀屑病的作用機(jī)制尚不清楚?？诜笤谀c黏膜或血漿中迅速轉(zhuǎn)化成活性代謝產(chǎn)物特立氟胺（A771726），可逆性抑制二氫乳酸脫氫酶活性，阻斷嘧啶核苷酸合成，抑制細(xì)胞內(nèi)核酸的合成，阻止細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期S 期，發(fā)揮抗增生作用。另外，對嘧啶合成的抑制也能影響B(tài) 或T淋巴細(xì)胞的增殖，阻斷CD43 介導(dǎo)的T 淋巴細(xì)胞的聚集［146］，降低局部IL-2的產(chǎn)生，并通過抑制IL-2與T 淋巴細(xì)胞的應(yīng)答，抑制T 細(xì)胞內(nèi)蛋白的酪氨酸磷酸化，影響活化T 細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮免疫抑制作用［147-149］。同時(shí)，特立氟胺還可以通過阻斷TNF-α活性基因的轉(zhuǎn)錄來降低核因子κB 依賴基因的轉(zhuǎn)錄［150-151］，來氟米特能減少接受異體骨髓干細(xì)胞移植小鼠外周血CD4+CD25+T調(diào)控細(xì)胞。Huang等［152］研究發(fā)現(xiàn)，特立氟胺能在蛋白水平抑制CD147的表達(dá)。適用于關(guān)節(jié)病型銀屑病治療的二線藥物［68］。

禁忌證包括對來氟米特過敏者；患有糖尿病、高血壓、冠心病、消化性潰瘍病以及肝、腎等系統(tǒng)性疾病者；免疫缺陷、未控制的感染、骨髓發(fā)育不良患者；妊娠或哺乳期婦女，或半年內(nèi)計(jì)劃妊娠者及不避孕的絕經(jīng)前女性；酗酒者。

初始劑量50 mg/d，3 d后減至20 mg/d。病情緩解后，可10 mg/d。

不良反應(yīng)主要有瘙癢、劑量依賴性皮炎、可逆性脫發(fā)和氨基轉(zhuǎn)移酶升高及胃腸道不良反應(yīng)（最常見的有厭食、腹痛、腹瀉、嘔吐、胃炎及胃腸炎）［153］。也有血象改變的報(bào)道。有發(fā)生間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肝衰竭，嚴(yán)重者致死的報(bào)道。

尚未有兒童的療效和安全性資料，建議小于18 歲者禁用。有肺部疾病、吸煙等危險(xiǎn)因素患者要慎用［154］。治療6 個(gè)月內(nèi)每月定期檢測血常規(guī)以及ALT，當(dāng)ALT 升高到正常值的2 倍時(shí)應(yīng)立即停藥，用藥后每6～8 周再復(fù)查1 次［155］。部分患者還會出現(xiàn)斑禿和肝損傷，肝損傷一般出現(xiàn)在服藥初期（6 個(gè)月內(nèi)）［153］。與甲氨蝶呤或其他免疫抑制劑聯(lián)用，可導(dǎo)致患者全血細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少或血小板減少。另外，同時(shí)服用利福平能增加體內(nèi)特立氟胺水平，該代謝物有致畸作用，男女雙方只要有一方服用此藥物，雙方均需充分避孕［68，155］。

（六）嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil）：能特異性地抑制淋巴細(xì)胞嘌呤合成途徑中次黃嘌呤核苷酸脫氫酸的活性，具有強(qiáng)大的抑制淋巴細(xì)胞增殖的作用，可通過抑制淋巴細(xì)胞表面黏附分子的形成發(fā)揮免疫抑制作用，降低淋巴細(xì)胞在慢性炎癥部位的聚集。

適用于中重度尋常型斑塊狀銀屑病，紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型銀屑病。

肝腎功能檢查明顯異常（ALT、AST、肌酐2 倍于正常值）、妊娠或哺乳期婦女、嚴(yán)重感染性疾病、未治療的惡性腫瘤、貧血、白細(xì)胞減少（＜3×109/L）和血小板減少（＜100×109/L）及嗎替麥考酚酯過敏者禁用［156-157］。

一般推薦劑量口服0.5～1.0 g 每日2 次，或0.5 g 每日4 次。起始量可逐漸加量以增加患者的耐受性，可每月增加0.25 g/d，最大劑量4 g/d。可根據(jù)患者具體情況，逐漸減少劑量，進(jìn)入維持期治療，維持劑量0.5 g每日2次［158-162］。

不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、嘔吐，胃腸出血和肺水腫等［162］，骨髓抑制包括白細(xì)胞減少、貧血，機(jī)會性感染包括病毒、細(xì)菌及真菌感染、膿毒血癥。增加淋巴瘤和其他惡性腫瘤（特別是皮膚癌）發(fā)生的危險(xiǎn)。發(fā)熱、頭痛、肌痛、失眠。

用藥前應(yīng)檢測血尿常規(guī)、肝腎功能、妊娠試驗(yàn)。用藥第1個(gè)月，每周監(jiān)測全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，第2個(gè)月，每2周監(jiān)測，之后可每月監(jiān)測1次［162］。

嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤避免同時(shí)使用，兩者都可能引起骨髓抑制。氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、磺胺類抗生素、利福平等抑制腸肝循環(huán)，從而降低嗎替麥考酚酯的血漿濃度，丙磺舒等可升高嗎替麥考酚酯的血漿濃度。用藥期間不應(yīng)接種減毒活疫苗。

（七）糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療尋常型銀屑病可能導(dǎo)致紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑?。?63］，一般不系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療銀屑病，只有皮膚科?？漆t(yī)生認(rèn)為絕對必要時(shí)，在嚴(yán)格監(jiān)控下酌情使用。適用于難以控制的紅皮病型銀屑病，其他藥物無效或禁忌的泛發(fā)性膿皰型銀屑病，急性多發(fā)性關(guān)節(jié)病型銀屑病，可造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)損害者。應(yīng)用中等劑量糖皮質(zhì)激素，如潑尼松每日1.0 mg·kg-1·d-1口服，逐漸減量。

監(jiān)測血糖、血壓、電解質(zhì)等。常見不良反應(yīng)包括急性腎上腺功能不全，假性腦瘤伴視神經(jīng)乳頭水腫，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）抑制，體液和電解質(zhì)紊亂、感染、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、肌病、行為異常、庫欣綜合征。

（八）抗生素：臨床研究顯示，上呼吸道鏈球菌感染能誘發(fā)和加重銀屑病，特別是急性點(diǎn)滴狀銀屑病、兒童銀屑病，通過控制感染，可以達(dá)到治療銀屑病的目的［164］。早期使用抗生素治療具有一定的療效［165］。

1.青霉素：適用于急性點(diǎn)滴狀銀屑病的皮損改善。對于咽部培養(yǎng)陽性或ASO 陽性的患者青霉素治療效果更好［166］。對青霉素或其他青霉素類藥過敏者禁用。

青霉素 V 250 mg 每 6 h 口服 1 次，治療 4 周。640～800 萬 U/d 靜脈滴注，10～15 d 為 1 個(gè)療程。短期應(yīng)用抗生素對于慢性斑塊狀銀屑病無效。

2.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：體內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，可以抑制IL-6、IL-8 及TNF-α 的作用，其機(jī)制可能是通過抑制NF-κB 或活化蛋白-1而實(shí)現(xiàn)［167-168］。阿奇霉素可以抑制咪喹莫特誘導(dǎo)銀屑病小鼠樹突細(xì)胞CD40和CD80 的表達(dá)，降低皮損中樹突細(xì)胞、CD4+和CD8+T 細(xì)胞及Th17 細(xì)胞的數(shù)量，并且可以降低TNF-α、IL-10、IL-12p40、IL-12p70、IL-23p19、IL-17A、IL-17F、IL-22 及 IL-23 的分泌［169］。適用于各種類型銀屑病。兒童慎用，孕產(chǎn)婦禁忌。禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者。禁止與特非那丁、麥角胺合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。此外可抑制阿司咪唑、卡馬西平、西沙必利、西地那非、苯妥因、三唑侖、茶堿、丙戊酸等通過P450酶代謝的藥物，尤其是靜脈給藥時(shí)。肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。胃腸道反應(yīng)明顯，不要空腹服用。易引起局部刺激，不易靜脈注射。口服阿奇霉素膠囊或靜脈滴注阿奇霉素注射液500 mg/d，療程1周；口服紅霉素1 g/d每日2次，療程1周。

3.利福平：具有一定的的免疫抑制作用，可以抑制T 淋巴細(xì)胞功能［170］。利福平治療銀屑病的機(jī)制可能是其對T 淋巴細(xì)胞的抑制作用［171］。對各種類型的銀屑病都有效，但應(yīng)當(dāng)用于治療嚴(yán)重的和各種療法失敗、皮損炎癥反應(yīng)重的尋常型銀屑病。

不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)最為多見，可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率為1.7%～4.0%，但均能耐受。肝毒性發(fā)生率約1%。在療程最初數(shù)周內(nèi)，大多為無癥狀的血清氨基轉(zhuǎn)移酶一過性升高，少數(shù)患者可出現(xiàn)肝腫大和黃疸，可自行恢復(fù)，衰老、酗酒、營養(yǎng)不良、原有肝病或其他因素造成肝功能異常者較易發(fā)生。劑量間歇療法后偶可出現(xiàn)“流感樣癥候群”，發(fā)生頻率與劑量大小及間歇時(shí)間有明顯關(guān)系。偶可發(fā)生急性溶血或腎功能衰竭、白細(xì)胞減少、凝血酶原時(shí)間縮短、頭痛、眩暈、視力障礙等。大小便、唾液、痰液、淚液等可呈橘紅色。治療劑量25 mg/kg，早晨空腹口服，治療10～15 d。對利福平或利福霉素類抗菌藥過敏者禁用。肝功能嚴(yán)重不全、膽道阻塞者和3個(gè)月以內(nèi)孕婦禁用。

4.甲砜霉素：甲砜霉素屬于氯霉素類，抗菌譜及抗菌作用與氯霉素基本相似，同時(shí)具有較強(qiáng)的免疫抑制作用，其作用較氯霉素強(qiáng)6 倍，可抑制免疫球蛋白合成和抗體生成。有報(bào)道利用甲砜霉素治療尋常型銀屑病、泛發(fā)性膿皰型銀屑病、掌跖膿皰病取得良好效果，可能通過IL-23/IL-17 通路發(fā)揮作用［172-173］。

適用于膿皰型銀屑病、重度尋常型銀屑病。用法為口服給藥2.0 g/d。妊娠期，尤其是妊娠末期或分娩期，新生兒、早產(chǎn)兒禁用。

不良反應(yīng)：可逆性骨髓抑制是本藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，此反應(yīng)與用藥劑量及療程有關(guān)，常見于血藥濃度超過25 mg/L 的患者。臨床表現(xiàn)為貧血，并可伴白細(xì)胞和血小板減少等。發(fā)生再生障礙性貧血者罕見，其臨床表現(xiàn)為出血傾向，并發(fā)淤點(diǎn)、淤斑和鼻出血、高熱、咽痛、黃疸等感染征象。肝毒性：原有肝病者用藥后可能引起黃疸、肝脂肪浸潤、甚至急性重型肝炎?？砂l(fā)生皮疹、日光性皮炎、血管神經(jīng)性水腫、藥物熱等過敏反應(yīng)。長期用藥后可出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎和視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為聽力減退、失眠、幻視、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。也有長期用藥后發(fā)生視神經(jīng)萎縮而致盲的報(bào)道。食欲減退、惡心、嘔吐、上腹不適和腹瀉等胃腸道癥狀較為常見，其發(fā)生率約在10%以下。長期用藥后可使體內(nèi)菌群失調(diào)，引起二重感染。先天性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶不足的患者用藥后可發(fā)生溶血性貧血，長期給藥，可能抑制腸道菌群而使維生素K 合成受阻，誘發(fā)出血傾向。

（九）生物制劑：近年來銀屑病的生物治療取得了較大的進(jìn)展，一系列針對特異性靶點(diǎn)的生物制劑及小分子藥物相繼被研制出來，并顯示出良好的療效和安全性。FDA已先后批準(zhǔn)近10種生物制劑及小分子藥物（如磷酸二酯酶4 抑制劑阿普斯特）用于治療銀屑病。目前國內(nèi)已被批準(zhǔn)用于銀屑病臨床治療或正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的生物制劑主要包括依那西普（etanercept）、英夫利西單抗（infliximab）、阿達(dá)木單抗（adalimumab）、烏司奴單抗（ustekinumab）以及司庫奇尤單抗（secukinumab）等，此外還有小分子藥物如托法替尼（tofacitinib）也已完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)。值得注意的是，生物制劑治療臨床應(yīng)用的時(shí)間尚短，其長期的療效及安全性仍需進(jìn)一步觀察。

1.適應(yīng)證：生物制劑可用于斑塊狀銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀屑病的治療。需要注意的是，臨床醫(yī)生在治療前應(yīng)權(quán)衡治療的利弊，與患者進(jìn)行充分的溝通并取得其知情同意。適用于中重度銀屑病PASI ≥10 分或BSA ≥ 10%（無法進(jìn)行PASI 評分時(shí)），同時(shí)DLQI ≥10；特殊情況下，嚴(yán)重影響身心健康的特殊部位（如外生殖器及肢端暴露部位）未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也可適用。除符合以上條件外，還需同時(shí)符合下列至少1 條：①采用標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性治療后，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高；②無法耐受標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性治療；③標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性治療療效欠佳；④患有合并癥無法使用標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性治療；⑤病情危及生命［66，174］。

有報(bào)道生物制劑治療膿皰型及紅皮病型銀屑病有效，但缺乏大樣本隨機(jī)、雙盲臨床研究，根據(jù)臨床可酌情使用。

2.評估療效和緩解標(biāo)準(zhǔn)：生物治療早期，醫(yī)生需對銀屑病患者進(jìn)行療效評價(jià)。不同類型的銀屑病或生物制劑，療效評價(jià)的時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn)有所不同。尋常型斑塊狀銀屑病經(jīng)生物制劑治療后有效的標(biāo)準(zhǔn)為：PASI 評分改善（ΔPASI）達(dá)到75%；無效定義為：ΔPASI 未達(dá)到50%。對于ΔPASI 50%～＜75%的患者，應(yīng)評估DLQI，若DLQI ≤ 5 分，可繼續(xù)當(dāng)前治療方案；DLQI＞5 分，需要調(diào)整治療方案［174］。關(guān)節(jié)病型銀屑病治療有效標(biāo)準(zhǔn)主要采用美國風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）評分ACR20［175］：①疼痛關(guān)節(jié)的數(shù)目減少達(dá)到20%及以上；②腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目減少達(dá)到20%及以上；③下述5條至少3條改善達(dá)到20%及以上：a.患者對疼痛的評估；b.患者對疾病活動程度的總體評估；c.醫(yī)生對疾病活動程度的總體評估；d.健康評估問卷殘疾指數(shù)；e.急性期反應(yīng)指標(biāo)（例如紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等）。

3.治療前篩查和治療中監(jiān)測項(xiàng)目：治療前需篩查血常規(guī)、肝功能、C 反應(yīng)蛋白、抗核抗體、妊娠試驗(yàn)以及感染相關(guān)指標(biāo)如各種肝炎病毒標(biāo)志物、HIV抗體、結(jié)核篩查（PPD 試驗(yàn)和X 線胸片），有條件應(yīng)做T-Spot檢查，必要時(shí)需進(jìn)一步做胸部CT及HBVDNA定量。

治療開始后需定期詢問病史和體檢，監(jiān)測藥物過敏反應(yīng)、妊娠試驗(yàn)、潛在或活動性結(jié)核、肝炎病毒復(fù)制情況和血常規(guī)、肝功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；注意監(jiān)測惡性腫瘤。每半年復(fù)查臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，若肝炎或結(jié)核等檢測陽性，則應(yīng)更頻繁。

4.停藥標(biāo)準(zhǔn)建議：①出現(xiàn)藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如包括活動性結(jié)核病在內(nèi)的嚴(yán)重感染、心力衰竭、腫瘤、脫髓鞘綜合征、狼瘡樣綜合征等；②治療失敗（詳參療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）；③達(dá)到臨床緩解后的停藥。

建議生物制劑治療達(dá)標(biāo)并保持至少6 個(gè)月后通過減少劑量（減少20%～50%）或增加用藥間隔進(jìn)行優(yōu)化治療。優(yōu)化過程中一旦病情復(fù)發(fā)，應(yīng)重新調(diào)整生物制劑量或給藥間隔，提高療效。用藥量應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)嚴(yán)重程度進(jìn)行個(gè)體化治療，輕度復(fù)發(fā)可返回到復(fù)發(fā)前的劑量，嚴(yán)重復(fù)發(fā)者按照說明書推薦量使用。

停用生物制劑的指征：①患者接受最小優(yōu)化劑量；②最近1 次減少劑量后，患者仍在治療目標(biāo)且持續(xù)6～12 個(gè)月；③開始優(yōu)化治療后，無重要影像學(xué)進(jìn)展證據(jù)，和/或無疾病活動性的證據(jù)［176］。

5.治療轉(zhuǎn)換和聯(lián)合治療：傳統(tǒng)治療向生物制劑轉(zhuǎn)換，或者生物制劑相互轉(zhuǎn)換，應(yīng)以治療目標(biāo)為原則。對于ΔPASI 未達(dá)到50%；或ΔPASI 50%～＜75%但DLQI ＞5分的患者，則需調(diào)整治療方案。大多數(shù)情況下，常規(guī)治療由于療效欠佳或不耐受可直接轉(zhuǎn)換為生物制劑。在病情穩(wěn)定時(shí)，建議盡可能停止標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)治療4周（甲氨蝶呤除外），如停藥出現(xiàn)病情加重則治療轉(zhuǎn)換階段也可聯(lián)合應(yīng)用系統(tǒng)治療。一種生物制劑治療失敗后可轉(zhuǎn)換成另一種生物制劑，但相互轉(zhuǎn)換時(shí)，避免重疊應(yīng)用，其間隔時(shí)間推薦為前一藥物的4 倍半衰期［177］。目前有臨床研究表明，生物制劑用藥過程中也可聯(lián)合光療或系統(tǒng)治療（如小劑量甲氨蝶呤）以增加或維持療效，但應(yīng)謹(jǐn)慎評估療效與風(fēng)險(xiǎn)，并密切隨訪。

6.禁忌證：①活動性感染（包括活動性結(jié)核病、肝炎病毒感染高度活動期、其他病毒感染的活動期、細(xì)菌感染等）及結(jié)核潛伏感染；②心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級的充血性心力衰竭；③惡性腫瘤,除外皮膚基底細(xì)胞癌、已經(jīng)治療且至少有10 年緩解期的腫瘤；④既往脫髓鞘綜合征病史或多發(fā)性硬化癥病史。

7.注意事項(xiàng)：

（1）注射部位反應(yīng)/輸液反應(yīng)：是生物制劑皮下注射常見的不良反應(yīng)，建議每次更換注射部位，避免在皮損和皮膚敏感處注射。英夫利西單抗可能引起嚴(yán)重輸液反應(yīng)，輸注過程和輸液結(jié)束后2 h 需嚴(yán)密監(jiān)測，以保證緊急情況下可予吸氧、腎上腺素等急救處理。

（2）結(jié)核感染防治：為排除活動性結(jié)核病和結(jié)核潛伏感染者，需詳細(xì)詢問患者結(jié)核既往史，家族史及近期與結(jié)核病患者的接觸史，行X 線胸片檢查，如不確定，可行CT 檢查，以排除可疑病例?？捎玫妮o助診斷方法還有PPD 試驗(yàn)以及抗原特異性干擾素γ（IFN-γ）釋放試驗(yàn)，其中包括Quantiferon-TB 或T-spot 檢查?；顒有越Y(jié)核患者應(yīng)首先接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療后，權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。既往有結(jié)核病史，已接受過標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療，目前無結(jié)核活動的患者，無需再進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核治療，但需密切隨訪。潛伏結(jié)核感染患者如臨床急需控制病情，應(yīng)在結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療或者預(yù)防性治療啟動1 個(gè)月后才可考慮生物制劑治療。既往結(jié)核未經(jīng)足量治療或臨床高度懷疑潛伏感染的患者，建議行預(yù)防性抗結(jié)核治療。

（3）肝炎病毒感染防治：使用生物制劑前應(yīng)明確HBV、HCV的感染狀態(tài)和肝功能，對于肝炎病毒攜帶者，還應(yīng)檢查外周血病毒攜帶水平。急性病毒性肝炎患者禁用生物制劑；HBV高度復(fù)制（＞104拷貝/ml）或肝功能異常（ALT 或AST 水平升高超過正常上限≥2倍）的患者，不宜使用生物制劑；HBV輕度復(fù)制（103～104拷貝/ml）且肝功能正常者，建議同時(shí)行抗病毒治療；HbsAg 陽性、HBV 無復(fù)制且肝功能正常者，可應(yīng)用生物制劑。HbsAg陽性患者應(yīng)用生物制劑時(shí)，應(yīng)每1～3個(gè)月監(jiān)測肝功能、乙肝三系和外周血HBV DNA 拷貝數(shù)，必要時(shí)請感染科會診是否需要抗病毒治療。

（4）其他機(jī)會性感染防治：機(jī)會性感染如李斯特菌病、球孢子菌病或組織胞漿菌病亦有報(bào)道，但發(fā)生率極低。生物制劑禁用于活動性感染患者。對發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌及機(jī)會性感染的患者，應(yīng)立即停用生物制劑。

（5）惡性腫瘤：已緩解5 年及以上的惡性腫瘤患者并確認(rèn)目前無病情復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，或存在癌前期病變的患者，應(yīng)根據(jù)病情權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用生物制劑。對有腫瘤發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)及有實(shí)體瘤既往史患者，在使用生物制劑治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)查。

（6）其他系統(tǒng)疾?。杭韧蚰壳盎加袊?yán)重血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缛?xì)胞減少癥、再生障礙性貧血）、有脫髓鞘疾病家族史或提示癥狀、心功能Ⅰ或Ⅱ級充血性心力衰竭的患者，應(yīng)用生物制劑前應(yīng)權(quán)衡利益與風(fēng)險(xiǎn)，治療過程中需密切觀察。

（7）妊娠：盡管目前有限的臨床觀察數(shù)據(jù)未顯示生物制劑有胚胎毒性和致畸性，然而動物實(shí)驗(yàn)研究顯示，部分生物制劑可通過胎盤屏障，并可通過乳汁排泄。目前尚未建立胎兒和嬰兒使用生物制劑的安全性資料。因此，生物制劑治療期間，應(yīng)避免妊娠和哺乳。準(zhǔn)備懷孕者，應(yīng)停用生物制劑至少5 個(gè)半衰期。如果在使用生物制劑過程中意外懷孕，建議立即停用藥物。

（8）外科手術(shù)：正在使用生物制劑的患者如有手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)立即停藥進(jìn)行手術(shù)。擇期手術(shù)患者應(yīng)停用生物制劑至少5 個(gè)半衰期后再行手術(shù)。如術(shù)后未發(fā)生感染，且傷口愈合良好，可重新使用生物制劑。

（9）疫苗接種：對正在接受生物制劑治療的患者，可以接種滅活疫苗或重組疫苗，但不能接種活疫苗。如需接種活疫苗，接種時(shí)間最好在開始生物制劑治療前的4周，或在停藥后5個(gè)半衰期之后。

8.國內(nèi)已批準(zhǔn)上市的生物制劑：目前國內(nèi)經(jīng)CFDA 批準(zhǔn)可用于治療銀屑病的生物制劑主要為TNF-α拮抗劑，包括依那西普生物類似物（商品名：益賽普?、安佰諾?）、英夫利西單抗（商品名：類克?）、阿達(dá)木單抗（商品名：修美樂?）；IL-12/23 抑制劑（烏司奴單抗）和IL-17A 抑制劑（司庫奇尤單抗、依奇珠單抗）。

（1）依那西普：是一種重組全人源可溶性TNF-α受體蛋白，由人類TNF-α受體P75胞外段的二聚體與IgG1 的Fc 段連接而成，能競爭性地與血中TNF-α 結(jié)合，阻斷它和細(xì)胞表面 TNF 受體結(jié)合，降低其活性。推薦用法：25 mg每周2次或50 mg每周1次皮下注射。國外報(bào)道兒童（4～17歲）用藥劑量為每周0.8 mg/kg［178］。國內(nèi)多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，治療 12 周 PASI75 應(yīng)答率在 41%～76%［179-181］。歐洲銀屑病指南（2015）推薦其與傳統(tǒng)系統(tǒng)性藥物（如甲氨蝶呤和阿維A）聯(lián)合使用，以增加療效［182］。一項(xiàng)為期5 年評估依那西普長期治療銀屑病安全性的研究未發(fā)現(xiàn)其增加惡性腫瘤、非黑素瘤性皮膚腫瘤和嚴(yán)重感染的發(fā)生率［183］。

（2）英夫利西單抗：是由鼠源性IgG的Fab段與人源性IgG 的Fc 段嵌合形成的TNF-α 的單克隆抗體，能與可溶性及跨膜的TNF-α 分子結(jié)合，阻斷其與細(xì)胞表面的TNF-α受體結(jié)合，使TNF-α喪失生物學(xué)活性。推薦用法：靜脈給藥5 mg/kg，分別在0、2、6周給藥，此后每8周給藥1次。一般于給藥2周后即可出現(xiàn)療效，通常于第10 周時(shí)達(dá)到最佳療效。國外大規(guī)模多中心研究表明，治療10 周后，75.5%～80%的患者可獲得PASI75 改善，并且1 年內(nèi)持續(xù)治療較間斷性治療可維持更佳療效［184-185］。國內(nèi)的Ⅲ期臨床數(shù)據(jù)［186］顯示，接受英夫利西單抗5 mg/kg 治療 10 周后，81%的患者可達(dá)到PASI75 的療效。英夫利西單抗常見的藥物不良反應(yīng)主要包括輸液反應(yīng)、上呼吸道感染等。少見的不良反應(yīng)包括嚴(yán)重感染（如結(jié)核、乙肝病毒再激活、敗血癥）、惡性腫瘤（如肝脾T 細(xì)胞淋巴瘤）、血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡/狼瘡樣綜合征、脫髓鞘性疾病、充血性心力衰竭等。

（3）阿達(dá)木單抗：是一種全人源化抗TNF-α 的IgG1 單克隆抗體，可特異性地與可溶性及跨膜的TNF-α分子結(jié)合，阻斷TNF-α的生物學(xué)活性。與英夫利西單抗相比，阿達(dá)木單抗免疫源性低，刺激機(jī)體產(chǎn)生中和性抗體的能力減弱。推薦用法：起始劑量80 mg 皮下注射，第 2 周 40 mg，以后每 2 周 40 mg。治療后2 周即顯效，一般于12～16 周達(dá)到最佳療效。國內(nèi)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在12 周時(shí)77.8%的患者達(dá)到PASI75的療效［187］。國外為期52周的一項(xiàng)Ⅲ臨床試驗(yàn)顯示，在治療16 周時(shí)71%的患者（814 例）達(dá)到PASI75 的改善［188］，而隨后的開放性研究表明，對于初始達(dá)到PASI75應(yīng)答的患者，維持阿達(dá)木單抗治療3 年其療效可穩(wěn)定維持［189］。阿達(dá)木單抗常見的不良反應(yīng)為上呼吸道感染、鼻咽炎、注射部位反應(yīng)（紅斑瘙癢、出血、疼痛）、頭痛和骨骼肌肉疼痛。此外，少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括嚴(yán)重感染（如結(jié)核）、乙肝復(fù)發(fā)、多種惡性腫瘤（如淋巴瘤）以及神經(jīng)和血液系統(tǒng)反應(yīng)、狼瘡樣綜合征等。

（4）烏司奴單抗：是IL-12 和IL-23 的共同亞單位p40的全人源化單克隆IgG1抗體，可阻斷其與T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞以及抗原提呈細(xì)胞表面IL-12Rβ1 受體結(jié)合，從而阻斷幼稚T 淋巴細(xì)胞向Th1及Th17分化。2009年FDA批準(zhǔn)該藥用于治療中重度斑塊狀銀屑病，推薦用法：第0 和4 周45 mg（體重 ≤ 100 kg）或90 mg（體重＞100 kg）皮下注射，此后每12周重復(fù)用藥1次，若療效欠佳，可增加用藥劑量或者每8周用藥1次。國內(nèi)Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，治療12 周后，82.5%的患者可達(dá)到PASI75的療效［190］。國外臨床研究報(bào)告，烏司奴單抗45 mg或90 mg治療12周時(shí)分別有67.1%和66.4%的患者達(dá)到PASI75，且維持每12周治療1次，療效可維持至少1 年［191］。烏司奴單抗具有良好的長期安全和耐受性，少數(shù)患者可能會出現(xiàn)注射部位紅斑、瘙癢和刺激反應(yīng)。感染、惡性腫瘤、心血管事件及血液系統(tǒng)改變也有報(bào)告。一項(xiàng)為期5 年評估烏司奴單抗長期治療銀屑病安全性的研究表明，其無劑量相關(guān)或累積毒性，不良反應(yīng)發(fā)生率與其他生物制劑類似［192］。

（5）司庫奇尤單抗：是一種全人源化單克隆抗IL-17A 細(xì)胞因子IgG1 抗體，可在不影響機(jī)體其他免疫功能的基礎(chǔ)上抑制IL-17A激活角質(zhì)形成細(xì)胞與產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，具有高度選擇性。2015年，美國和歐盟批準(zhǔn)應(yīng)用治療中重度斑塊狀銀屑病，目前國內(nèi)正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)。推薦用法：0、1、2、3、4周300 mg皮下注射，之后每月1次300 mg維持劑量，部分患者150 mg 即可獲得滿意療效。國外多項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，司庫奇尤單抗療效優(yōu)于依那西普組和烏司奴單抗組［193-195］。其中一項(xiàng)研究表明，300 mg組在治療16周時(shí)93.1%的患者達(dá)到PASI75 改善，82.9%的患者達(dá)到IGA評分“清除”或“幾乎清除”［194］。最常見不良反應(yīng)是鼻咽炎、頭痛、腹瀉和上呼吸道感染。特殊的不良反應(yīng)包括皮膚或黏膜的念珠菌感染、中性粒細(xì)胞減少。

（6）依奇珠單抗（Ixekizumab）：是另外一種靶向中和IL-17A 的人源化IgG4 單克隆抗體，同樣可高度選擇性抑制IL-17A激活角質(zhì)形成細(xì)胞與產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。依奇珠單抗于2016年被美國FDA獲批用于治療適合全身治療的中度至重度斑塊狀銀屑病成人患者。推薦劑量為在第0 周皮下注射160 mg（80 mg 注射 2 次），之后分別在第 2、4、6、8、10 和12 周各注射80 mg（注射1 次），然后維持劑量為80 mg（注射1 次）每4 周 1 次。眾多隨機(jī)雙盲對照的全球Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)了依奇珠單抗的有效性，包括在與依那西普的頭對頭臨床試驗(yàn)（UNCOVER-2& UNCOVER-3）［196］和與烏司奴單抗頭對頭臨床試驗(yàn)（IXORA-S）［197］中，依奇珠單抗均顯示出了更好的皮損全面清除（包括PASI100）能力，且起效速度更快［196-197］。整體不良反應(yīng)與同類IL-17 抑制劑相似。

五、心理治療

（一）心理治療的概念：心理治療是指用心理學(xué)方法，通過語言或非語言因素，對患者進(jìn)行訓(xùn)練、教育和治療，以減輕或消除身體癥狀，改善心理精神狀態(tài)，適應(yīng)家庭、社會和工作環(huán)境。

（二）心理治療的依據(jù)：銀屑病也是一種心身性疾病，心理因素在銀屑病的誘發(fā)、發(fā)展及治療中具有重要作用，對銀屑病患者健康相關(guān)生存質(zhì)量（health-related QoL，HRQoL）影響與其對癌癥、心力衰竭、糖尿病和抑郁癥HRQoL 的影響相當(dāng)［198］。多數(shù)銀屑病患者常表現(xiàn)為焦慮、緊張、抑郁、自卑等心理，銀屑病反復(fù)、遷延的特點(diǎn)致部分患者對治療失去信心，進(jìn)而中斷治療，引起焦慮煩躁等心理反應(yīng)進(jìn)一步加重病情。另外銀屑病本身是一種損容性疾病，易使患者產(chǎn)生自卑心理，嚴(yán)重影響患者的社會生活，甚至明顯增加了銀屑病患者的自殺率及死亡率［199］。因此心理治療也是銀屑病治療中不可或缺的一部分。

（三）治療方法：主要分為以下四部分，①健康宣教：加強(qiáng)患者對于疾病本身的認(rèn)識，指導(dǎo)患者規(guī)范、合理用藥，加強(qiáng)與患者家屬的溝通；②護(hù)理服務(wù)：優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系，融入人文關(guān)懷，操作規(guī)范，協(xié)助患者服藥擦藥；③特定心理行為干預(yù)：根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)及行為干預(yù)，包括放松訓(xùn)練（心情放松法、腹式呼吸、音樂療法及肌肉放松法）、集體心理干預(yù)及生物反饋療法；④系統(tǒng)性心理行為干預(yù)：通過醫(yī)護(hù)人員的語言、表情、姿勢、行為及氣質(zhì)等來影響和改善患者的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，達(dá)到早日康復(fù)的目的［200］。

六、各種類型銀屑病的治療方案

（一）點(diǎn)滴狀銀屑?。翰∏檩^輕，可能在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解，不主張采用太激進(jìn)的方法，主要以外用藥或光療為主。

1.外用藥物治療：①維生素D3衍生物，他卡西醇刺激性較小，患者耐受性好，更適用于治療急性點(diǎn)滴狀銀屑病，可與弱效/中效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用，也可與UVB 聯(lián)合應(yīng)用；②糖皮質(zhì)激素，急性點(diǎn)滴狀銀屑病患者適合選用弱效或中效糖皮質(zhì)激素如氫化可的松軟膏、糠酸莫米松軟膏等，也可與他卡西醇或UVB聯(lián)合應(yīng)用。

2.光療：NB-UVB 是優(yōu)先選擇的療法，NB-UVB比BB-UVB更有效。光療聯(lián)合保濕劑、糖皮質(zhì)激素或維生素D3衍生物治療效果更好。光療潛在不良反應(yīng)包括灼傷、瘙癢和皮膚過早老化。

3.系統(tǒng)治療：包括抗生素、中醫(yī)中藥、維A 酸類、免疫抑制劑。生物制劑不推薦用于急性點(diǎn)滴狀銀屑病。由上呼吸道感染引起的急性點(diǎn)滴狀銀屑病可予抗生素治療，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素、青霉素、頭孢類抗生素等。對嚴(yán)重急性點(diǎn)滴狀銀屑病或上述治療方法無效的患者可考慮短期應(yīng)用阿維A、環(huán)孢素、甲氨蝶呤或雷公藤制劑等系統(tǒng)藥物。中成藥如消銀片、復(fù)方青黛丸等。

4.扁桃體切除術(shù)：部分點(diǎn)滴狀銀屑病患者與鏈球菌感染相關(guān)，患者行扁桃體切除術(shù)可能改善銀屑病病情，使銀屑病緩解期延長和治療效果改善［201］。建議扁桃體切除術(shù)僅用于病情發(fā)作與扁桃體感染明確相關(guān)的特定頑固型點(diǎn)滴狀銀屑病患者，建議請耳鼻喉科專家會診。

（二）斑塊狀銀屑?。褐委熒婕吧眢w和心理兩方面。本部分主要集中在藥物治療方面。

1.輕度斑塊狀銀屑病：以外用藥物治療為主，大多能有效控制病情。常用的外用制劑包括維生素D3衍生物、維A酸類藥物、中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等。

（1）外用維生素D3 衍生物：包括卡泊三醇、骨化三醇等外用，一般首選此類藥物，雖臨床起效較外用糖皮質(zhì)激素慢，但不良反應(yīng)相對較少，皮損消退后不易反彈。對于難治性頑固皮損，可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素外用治療，或采用序貫療法。也可采用復(fù)方制劑如卡泊三醇倍他米松軟膏等。

（2）中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素尤其是超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素效果最好，但長期使用可導(dǎo)致皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)，停藥后皮損極易復(fù)發(fā)。為減少不良反應(yīng)，強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素連續(xù)使用一般不應(yīng)超過2 周，病情控制后降低用藥頻率，或使用其他外用制劑如卡泊三醇等代替。

（3）維A酸類藥物：包括他扎羅汀等，此類藥物起效較慢，易產(chǎn)生皮膚刺激癥狀，如灼熱、皮膚刺痛等。為提高療效、減少不良反應(yīng)，可與糖皮質(zhì)激素、維生素D3 衍生物或其他外用制劑交替或聯(lián)合使用。

（4）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：用于面部或間擦部位，除他卡西醇外，可外用他克莫司或吡美莫司。

（5）多種藥物交替或聯(lián)合：對單一外用藥物不良反應(yīng)明顯或效果不好的患者，可選擇兩種或多種藥物交替或聯(lián)合治療，以提高療效，降低不良反應(yīng)。常見的聯(lián)合用藥方案包括：維生素D3衍生物+鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素+維生素D3 衍生物、糖皮質(zhì)激素+維A 酸類藥物等。此外，應(yīng)選用潤膚劑、保濕劑，有助于患者表皮屏障功能修復(fù)，促進(jìn)藥物吸收，提高療效，減少不良反應(yīng)。

（6）局部光療：是治療頑固性病變的有效方法之一，可選用NB-UVB或308 nm光。

2.中重度斑塊狀銀屑?。捍蟛糠种兄囟然颊咝枰到y(tǒng)治療或光療，旨在控制炎癥，改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)皮損清除，減少復(fù)發(fā)。

（1）系統(tǒng)藥物治療：①維A酸類藥物，臨床上最常用的為阿維A，療效可，需較長時(shí)間持續(xù)用藥，一般聯(lián)合外用制劑如卡泊三醇等治療；②甲氨蝶呤，采取間斷性低劑量治療方案，皮損清除后逐漸減少藥物劑量至停用，防止病情反跳；③環(huán)孢素，本藥起效快，通常4周內(nèi)可觀察到療效，停藥后較易復(fù)發(fā)；④雷公藤多苷：療效與阿維A 相似，可有效清除皮損［202］；⑤其他免疫抑制劑，當(dāng)不能使用上述系統(tǒng)療法時(shí)，可選用羥基脲、6-硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤和他克莫司等；⑥生物制劑，生物制劑治療銀屑病起效快，具有很好的短期和長期療效，且耐受性良好。隨機(jī)臨床試驗(yàn)報(bào)道，生物制劑療效優(yōu)于甲氨蝶呤。

以上系統(tǒng)治療均可聯(lián)合外用藥物提高療效，外用藥物使用參照輕度斑塊狀銀屑病的外用藥使用，推薦聯(lián)合應(yīng)用卡泊三醇等。

（2）光療：皮損廣泛者可采用UVB 光療法，也可應(yīng)用PUVA。病情頑固患者可采用光聯(lián)合療法，即系統(tǒng)治療方法聯(lián)合光療及外用藥治療。

（三）反向銀屑病：發(fā)生于腋窩、腹股溝、乳房下褶等皮膚薄嫩部位。易對外用藥物產(chǎn)生不良刺激反應(yīng)，因此在選擇藥物治療時(shí)應(yīng)注意不良反應(yīng)［203］。反向銀屑病以局部治療為主，必要時(shí)采用光療，一般不采用系統(tǒng)治療。

1.外用藥物：①維生素D3衍生物，推薦他卡西醇，藥物刺激性小，患者耐受性好；②糖皮質(zhì)激素，以弱中效糖皮質(zhì)激素為主，一般連續(xù)用藥時(shí)間不超過2 周，可與他卡西醇聯(lián)用或采用序貫治療；③鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，0.03%、1%他克莫司和1%吡美莫司均可應(yīng)用。

2.光療：對于外用藥物治療效果不佳的反向銀屑病可應(yīng)用NB-UVB治療，但有時(shí)因照射部位不能完全暴露而影響治療。

（四）紅皮病型銀屑?。撼Ｐ柘到y(tǒng)治療，應(yīng)同時(shí)評估患者整體情況及合并癥等。

一線用藥包括阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，生物制劑包括英夫利西單抗、依那西普等［204］。環(huán)孢素及英夫利西單抗起效快［205］，阿維A 和甲氨蝶呤起效較慢。所以，推薦病情重、不穩(wěn)定患者使用環(huán)孢素或英夫利西單抗，病情較輕者可選用阿維A、甲氨蝶呤。嗎替麥考酚酯治療紅皮病型銀屑病也有效，但臨床經(jīng)驗(yàn)有限。

一般不推薦大面積外用糖皮質(zhì)激素或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，除非患者出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀并危及生命的情況。應(yīng)用同時(shí)加用其他系統(tǒng)治療藥物，病情控制后糖皮質(zhì)激素逐漸減量至停用，防止病情反跳甚至誘發(fā)膿皰型銀屑病。

合并癥治療：紅皮病患者常出現(xiàn)合并癥如發(fā)熱、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)感染、肝功能異常，應(yīng)注意監(jiān)測全身狀況，予營養(yǎng)支持、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、防治感染及保肝治療。同時(shí)注意保護(hù)心、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器和系統(tǒng)。

外用治療以潤膚、保護(hù)為主，如外用無刺激的白凡士林。

（五）膿皰型銀屑?。?/p>

1.泛發(fā)性膿皰型銀屑病：

系統(tǒng)治療：阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素和英夫利西單抗為成人期泛發(fā)性膿皰型銀屑病的一線治療藥物［206］。患者一般能良好耐受阿維A，可以長期使用，急性病情控制后逐漸減量或小劑量維持治療［207］。對于需快速穩(wěn)定并改善病情的嚴(yán)重急性患者，可選用起效更快的英夫利西單抗或環(huán)孢素作為初始治療藥物，控制急性病情后即可改用阿維A或甲氨蝶呤維持治療。依那西普、阿達(dá)木單抗和烏司奴單抗可用于泛發(fā)性膿皰型銀屑病，但相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)有限［208］。阿那白滯素作為IL-1 單克隆抗體，對于治療IL-36受體拮抗因子缺陷的泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者有效［209］。雷公藤制劑、氨苯砜、羥基脲、嗎替麥考酚酯等對該病有效［210-212］。一般不推薦系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，只有在病情特別嚴(yán)重危及生命，其他措施不能有效控制或有禁忌的情況下慎重選用；應(yīng)用時(shí)推薦與阿維A 或免疫抑制劑聯(lián)合，取得滿意療效后糖皮質(zhì)激素逐漸減量至停用。

外用治療：注意皮損清潔，保護(hù)為主，無需特殊外用藥，膿皰未破時(shí)可采用爐甘石外用，膿皰破后待膿皰消退后外用刺激性小的潤膚劑。皮損較局限的環(huán)狀膿皰型銀屑病可局部外用糖皮質(zhì)激素。

并發(fā)癥處理：泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者常伴有各種并發(fā)癥，可危及患者生命，應(yīng)密切注意，及時(shí)處理。重癥患者常出現(xiàn)發(fā)熱、水電解質(zhì)紊亂、低鈣血癥等，皮損糜爛時(shí)易繼發(fā)感染如膿毒癥。應(yīng)注意監(jiān)測生命體征、給予基礎(chǔ)支持治療，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療感染。病程長的患者宜予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。伴有肝腎功能損害的患者應(yīng)予護(hù)肝治療，避免使用腎功能損害明顯的藥物。

妊娠期膿皰型銀屑病（皰疹樣膿皰?。盒柰瑫r(shí)考慮病情需要和對胎兒的影響，大部分病例對IVIG 或血漿輸注反應(yīng)好且較安全，必要時(shí)可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。此外，環(huán)孢素療效肯定，雖其妊娠期安全性評級為C級，可酌情選用。生物制劑英夫利西單抗、依那西普和烏司奴單抗等FDA 妊娠期安全性評級為B 級，現(xiàn)有病例報(bào)道顯示，英夫利西單抗起效快，療效顯著。

嬰幼兒膿皰型銀屑?。褐委熥C據(jù)有限?？蛇x用阿維A、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、IVIG及生物制劑如依那西普、英夫利西單抗。治療應(yīng)同時(shí)考慮療效及安全性，1歲以內(nèi)嬰兒可應(yīng)用IVIG，有觀點(diǎn)認(rèn)為1歲以上的兒童優(yōu)先選擇環(huán)孢素，安全性優(yōu)于阿維A及甲氨蝶呤。兒童應(yīng)用阿維A時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。

2.局限性膿皰型銀屑?。号c泛發(fā)性膿皰型銀屑病一樣，除外局部療法，全身性治療也用于此類患者。

（1）連續(xù)性肢端皮炎：可外用糖皮質(zhì)激素、他克莫司、卡泊三醇。選擇超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素（如鹵倍他索或氯倍他索）作為初始治療，也可外用維生素D3衍生物或他克莫司聯(lián)合超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素治療。PUVA及NB-UVB、308 nm光療有效，也通常聯(lián)合外用藥物。對于外用治療效果不佳的患者采用全身性治療包括口服阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、雷公藤制劑，生物制劑如英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、依那西普等，尚未比較過這些藥物的療效［213］。

（2）掌跖膿皰?。喝粘Ｗo(hù)理應(yīng)做到皮膚保濕、避免刺激。外用糖皮質(zhì)激素可抑制膿皰的產(chǎn)生，但療效有限。也可選用維生素D3 衍生物、維A 酸類或糖皮質(zhì)激素復(fù)合制劑，如卡泊三醇倍他米松，可減低單獨(dú)外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

系統(tǒng)治療如口服阿維A 及雷公藤制劑最為常用，均有較好療效，但減量或停藥病情易復(fù)發(fā)［214-215］。二線用藥環(huán)孢素對該病有效，從小劑量開始應(yīng)用，若療效不佳可逐漸增加劑量［216］。其他藥物包括甲氨蝶呤、氨苯砜、秋水仙堿、四環(huán)素等，療效尚不確切［211，217］。對嚴(yán)重頑固性患者應(yīng)用TNF-α拮抗劑（英夫利西單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗），部分證據(jù)顯示有效［218］。

光療適用于有系統(tǒng)治療禁忌證如嚴(yán)重肝功能受損的患者，但局部UVA的治療效果尚存在爭議，PUVA有更好的療效。

（六）關(guān)節(jié)病型銀屑?。涸谥贫ㄖ委煼桨笗r(shí)，應(yīng)充分評估患者的關(guān)節(jié)損害類型及其嚴(yán)重程度。患者適當(dāng)休息，避免過度勞累和關(guān)節(jié)損傷，鼓勵適宜的關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.外周關(guān)節(jié)炎：

（1）輕度關(guān)節(jié)炎：NSAID 可有效治療輕度外周關(guān)節(jié)炎。輕度關(guān)節(jié)炎為疾病累及關(guān)節(jié)小于4個(gè)、無放射影像學(xué)損傷證據(jù)或功能損害程度很輕。這類患者初始治療可選用萘普生、塞來昔布、雙氯芬酸或布洛芬等NSAID類藥物。

（2）中至重度關(guān)節(jié)炎或輕度關(guān)節(jié)炎療效不佳者：對于無侵蝕性關(guān)節(jié)改變或顯著功能受限的中重度外周關(guān)節(jié)炎或者經(jīng)NSAID 治療后仍病情活動的輕度外周關(guān)節(jié)炎患者，建議應(yīng)用傳統(tǒng)抗風(fēng)濕病藥物（disease modifying antirheumatic drug，DMARD）治療。首選甲氨蝶呤，該藥對關(guān)節(jié)炎及皮損均有效［219-221］。二線藥物包括來氟米特、環(huán)孢素及柳氮磺胺吡啶［221-223］。來氟米特、柳氮磺胺吡啶對銀屑病皮損無明顯療效。環(huán)孢素對關(guān)節(jié)病型銀屑病關(guān)節(jié)及皮損均有效，但其潛在的不良反應(yīng)也限制了其長期應(yīng)用。

對于多關(guān)節(jié)受累、存在侵蝕性疾病、功能嚴(yán)重受限的嚴(yán)重外周關(guān)節(jié)炎患者，建議盡早使用生物制劑（TNF-α拮抗劑），防止關(guān)節(jié)損害進(jìn)展并使功能快速恢復(fù)［219-220］。對于采用傳統(tǒng) DMARD 治療 3 個(gè)月后受累關(guān)節(jié)數(shù)量沒有明顯減少或仍有3 個(gè)以上關(guān)節(jié)存在壓痛、腫脹的患者，建議使用TNF-α拮抗劑。

使用TNF-α 拮抗劑可與傳統(tǒng)DMARD（如甲氨蝶呤）聯(lián)合，以降低抗抗體產(chǎn)生而導(dǎo)致生物制劑療效減弱的可能性，后者一般能逐漸減停［224］。通常情況下，TNF-α拮抗劑患者需要長達(dá)3個(gè)月達(dá)到最佳療效。對一種TNF-α拮抗劑治療效果不佳時(shí)，可換用另一種TNF-α拮抗劑。其他生物制劑如烏司奴單抗或司庫奇尤單抗也能夠延緩關(guān)節(jié)損害的進(jìn)展并使功能更快恢復(fù)，同時(shí)對皮損有效，可用于TNF-α拮抗劑有禁忌者（如有明顯心力衰竭或多發(fā)性硬化的患者）或者對兩種TNF-α 拮抗劑反應(yīng)均不佳者［21，225］。

對于僅有1 個(gè)或2 個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎）的患者，報(bào)道可行關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射。不建議口服糖皮質(zhì)激素治療。

2.中軸性疾?。褐休S性疾病即累及骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的病變。

輕度中軸性疾?。航ㄗh采用NSAID 如塞來昔布、洛索洛芬等。

中至重度中軸性疾病：對于存在中重度中軸癥狀（長期晨僵和劇烈疼痛干擾功能）且NSAID 治療效果欠佳的患者，推薦采用TNF-α拮抗劑［19-20］。對于存在中軸性癥狀且初始TNF-α 拮抗劑治療效果欠佳的患者，改用另一種TNF-α 拮抗劑，若反應(yīng)仍不充分，再換為其他生物制劑如司庫奇尤或?yàn)跛九珕慰埂?/p>

3.附著點(diǎn)炎：針對其他臨床表現(xiàn)的治療通常也對附著點(diǎn)炎和指/趾炎有益。對于NSAID、局部療法及針對其他表現(xiàn)的治療未能控制炎癥的患者（尤其是因附著點(diǎn)炎存在功能受限的患者），建議使用生物制劑（如TNF-α拮抗劑等）［219-220］。

4.指/趾炎：指/趾炎經(jīng)NSAID 和傳統(tǒng)DMARD治療可能有效。如果病情較嚴(yán)重、累及多個(gè)指/趾或影響功能，通常需要采用生物制劑治療。

所有關(guān)節(jié)病型銀屑病患者一般應(yīng)避免給予口服糖皮質(zhì)激素，因?yàn)闀黾影l(fā)生紅皮病或膿皰型銀屑病的概率。雷公藤制劑、白芍總苷對關(guān)節(jié)病型銀屑病有一定療效［226］。鍛煉、理療和技能訓(xùn)練等康復(fù)治療也可適當(dāng)選擇，如活動關(guān)節(jié)的柔韌運(yùn)動（如柔韌體操、外周關(guān)節(jié)屈伸與側(cè)彎運(yùn)動），有助于改善關(guān)節(jié)活動和緩解腫痛。

七、特殊部位及特殊人群銀屑病的治療

（一）頭皮銀屑病：在銀屑病患者中頭皮受累者占45%～80%［227-228］，是典型的首發(fā)部位［228］。頭皮銀屑病可單獨(dú)見于頭皮，也可與身體其他部位的損害并存。高達(dá)97%的患者表示會影響日常生活，造成巨大的精神壓力［227］。70%以上患者伴有不同程度的瘙癢。

1.外用藥物治療：推薦2%～10%焦油洗發(fā)水。水楊酸洗發(fā)水由于角質(zhì)松解作用，能夠提高其他外用藥物包括糖皮質(zhì)激素的滲透性。糖皮質(zhì)激素對各種頭皮銀屑病患者均有效，劑型可以為霜劑、洗劑、軟膏、油劑、凝膠、泡沫、溶液、噴霧劑、洗發(fā)水。推薦中效至強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素外用于頭皮銀屑病。開始時(shí)可以每日2次給藥，逐漸改為每日1次，達(dá)到最佳療效的時(shí)間約為2～3 周，通常應(yīng)用不超過4周。

卡泊三醇等維生素D3衍生物外用常用于治療頭皮銀屑病，其效果弱于強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，達(dá)到最佳療效的時(shí)間約為8 周，但作為長期治療耐受性好，風(fēng)險(xiǎn)小，在治療頭皮銀屑病上，常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。

糖皮質(zhì)激素和維生素D3衍生物的復(fù)方制劑如含0.005%卡泊三醇及0.05%丙酸倍他米松的凝膠制劑用于治療輕中度頭皮銀屑病，療效、安全性、患者依從性均優(yōu)于單方制劑，提高患者的生活質(zhì)量［229］，對于血清鈣無顯著影響［227］。

角質(zhì)松解劑可以使過度角化的角質(zhì)層細(xì)胞松解脫離。水楊酸制劑與糖皮質(zhì)激素合用可增加后者的穿透性，提高療效。水楊酸制劑使用需注意以下幾點(diǎn)：①僅用于較厚頭皮鱗屑最初幾天的治療；②因配伍禁忌不推薦與維生素D3 衍生物一起使用；③兒童不推薦使用水楊酸制劑；④如與光療合用，應(yīng)在光療后使用。蒽林可用于對其他治療抵抗的頭皮銀屑病患者，推薦使用濃度0.1%～3%的霜劑，頻率為每日1 次，使用時(shí)將藥物在頭皮停留20 min至1 h，或者第1 天僅停留5 min，以后每2天增加5 min，直至產(chǎn)生輕度刺激。地蒽酚治療后有較長的緩解期，不良反應(yīng)為皮膚刺激、染色［230］。

2.光療：由于頭發(fā)的阻擋，傳統(tǒng)的UVB、PUVA、308 nm 光用于頭皮銀屑病受到限制。UVB光療梳可使UVB照射至頭皮，提高療效［227］。

3.系統(tǒng)治療：如上述治療無效，可考慮給予系統(tǒng)治療，如阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、生物制劑都可應(yīng)用。

（二）甲銀屑?。恒y屑病患者中約50%伴有甲損害［231-232］。而關(guān)節(jié)病型銀屑病的患者中超過70%同時(shí)伴有甲損害［233-234］。甲銀屑病可造成明顯的疼痛及不適，影響患者生活及工作［235］。治療方法包括患者教育，避免持續(xù)、細(xì)微的創(chuàng)傷，如咬指甲或不恰當(dāng)?shù)男藜簦桓嬷颊哂捎诩咨L速度緩慢，治療起效時(shí)間通常需要4～6 個(gè)月，許多治療1 年后才會達(dá)到最好的療效。

局部治療：①糖皮質(zhì)激素，常用強(qiáng)效及超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素（如丙酸氯倍他索），對甲母質(zhì)受累所致甲損害效果優(yōu)于甲床受累，每日外用1～2次；②維生素D3衍生物，如卡泊三醇，對甲床受累所致甲損害效果優(yōu)于甲母質(zhì)受累，可單用（2 次/d）或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合（1次/d）外用；③維A酸類，0.1%他扎羅汀乳膏對甲剝離和甲凹點(diǎn)療效較好，需封包以加強(qiáng)療效；④鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，0.1%他克莫司軟膏對銀屑病所致甲床受累及甲母質(zhì)受累都有效，初用時(shí)可以有局部的燒灼或瘙癢感；⑤地蒽酚：外用0.4%～2.0%地蒽酚軟膏每日1 次，30 min 后洗去，再外涂三乙醇胺（以預(yù)防皮膚和甲染色），對甲剝離和甲床角化效果好，而對甲縱嵴及甲橫溝療效欠佳。

皮損內(nèi)注射藥物治療使用小劑量曲安奈德，選擇近端甲皺襞部位注射。該方法在改善甲母質(zhì)所致的甲損害療效明顯。不良反應(yīng)包括短期的感覺異常、注射部位的慢性疼痛、血腫形成及較少見的甲板脫失。采用Med-Jet MBX（一種無針的射流泵）進(jìn)行皮損內(nèi)注射較傳統(tǒng)注射方式痛苦?。?36-237］。

物理治療：PUVA 治療銀屑病甲損害有效。脈沖染料激光可用于治療銀屑病甲損害，6 J/cm3和9 J/cm3，每月治療1 次，主要不良反應(yīng)為疼痛及瘀點(diǎn)。

當(dāng)同時(shí)伴有較重的皮膚或關(guān)節(jié)損害時(shí)，系統(tǒng)治療可能是一種好的選擇。甲氨蝶呤對改善甲母質(zhì)受累有一定的療效，環(huán)孢素對改善甲床受累有一定的療效，環(huán)孢素與卡泊三醇軟膏3次/d外用聯(lián)合可提高療效。維A酸類藥物起效較慢，且對甲損害效果較弱，特別是對于甲床受累，PUVA 聯(lián)合使用可提高療效。

生物制劑對銀屑病甲損害治療的效果顯著，推薦用于中至重度甲損害（5～10 個(gè)指或趾甲受累，受累甲伴有中至重度疼痛）、伴有皮膚和/或關(guān)節(jié)表現(xiàn)及局部治療失敗的患者［238］。

（三）生殖器部位銀屑病：銀屑病患者外陰受累發(fā)生率高達(dá)38%［239-240］。生殖器銀屑病可單發(fā)，但大多在身體其他部位可見有銀屑病皮膚損害。女性生殖器銀屑病皮損多對稱并且臨床表現(xiàn)多樣，從潮濕灰色斑塊或光滑無鱗屑紅斑塊，到與大陰唇外側(cè)相連的鱗屑性斑片都有可能。男性生殖器銀屑病可發(fā)生于陰囊及陰莖，龜頭最常受累［241］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

一般治療使用溫和的潤膚劑，避免局部刺激［242］。

局部藥物治療可選用弱、中效糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松霜）及中效或軟性糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松和丁酸氫化可的松軟膏）（一線治療），治療時(shí)間不應(yīng)超過2～4周［243］。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑如他克莫司或吡美莫司對外陰部位的銀屑病有效［243］，可單用或與弱效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，降低長期使用糖皮質(zhì)激素可能帶來的皮膚萎縮等不良反應(yīng)。焦油制劑以及維生素D3衍生物可能會刺激生殖器皮膚，通常與外用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，不用于單一治療［244］。外陰銀屑病治療不推薦光療［107］。如局部用藥失敗，同時(shí)伴有其他部位銀屑病，也可考慮使用系統(tǒng)用藥治療。

（四）反向銀屑?。褐饕l(fā)生在體表皺褶處，如腋窩、腹股溝、生殖器、臍窩、耳后、臀溝、乳房下、肘窩、胭窩等部位［245］。治療以局部藥物治療為主，必要時(shí)可應(yīng)用物理治療，一般不采用系統(tǒng)治療。

皺褶部位溫暖、潮濕、透氣性差，應(yīng)保持局部干爽，減少摩擦。生殖器、肛周部位的銀屑病，應(yīng)注意局部清潔衛(wèi)生。

局部藥物治療可選用糖皮質(zhì)激素：急性期首選弱至中效糖皮質(zhì)激素外用，療效確切，為治療皺褶部位銀屑病的一線用藥。但考慮到長期外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，2～4 周后可替換成鈣調(diào)磷酸酶抑制劑或維生素D3 衍生物，不主張應(yīng)用強(qiáng)效或超強(qiáng)效激素［246-248］。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可單獨(dú)或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素外用，每日1～2次涂于皮損，長期治療選用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司、吡美莫司），其有效性和安全性均高，為長期治療皺褶部位銀屑病的一線用藥［247-248］。維生素D3衍生物具有較高的安全性和有效性，每日1～2次涂于皮損處，可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或單獨(dú)外用，維持治療可作為一線用藥，骨化三醇刺激性小，優(yōu)于卡泊三醇［247-248］。2%的焦油制劑能促進(jìn)表皮角質(zhì)層正?；湛s血管、減輕炎性滲出和炎性浸潤，可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，減少糖皮質(zhì)激素的用量及不良反應(yīng)，但應(yīng)注意其局部刺激、過敏、光毒性反應(yīng)等不良反應(yīng)［246-248］。局部使用潤膚劑，如凡士林、甘油、礦物油或尿素等滋潤皮膚、增強(qiáng)皮膚屏障功能［247-248］。

對于以上療法均抵抗的難治型反向銀屑病，可采用UVB或308準(zhǔn)分子激光治療，可同時(shí)聯(lián)合他克莫司［246-247］。

系統(tǒng)治療與尋常型銀屑病相似，主要有甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A 酸等，對于局限性、輕癥病例不予系統(tǒng)治療。合并其他類型銀屑病，病情嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)可使用系統(tǒng)治療［248］。

（五）兒童銀屑?。号c成人相比，兒童斑塊狀銀屑病通常皮損較小，鱗屑較薄，斑塊較??；點(diǎn)滴狀銀屑病和反向銀屑病比成人多見，瘙癢相對常見。頭皮受累常見，常常是皮損最初累及部位，2 歲以內(nèi)的患兒常在尿布區(qū)。兒童銀屑病患者代謝綜合征顯著高于正常人群。0.7%～2.0%的兒童銀屑病患者可有關(guān)節(jié)炎，發(fā)病高峰在9～12歲。兒童紅皮病型銀屑病少見。兒童膿皰型銀屑病多比成人輕，環(huán)狀膿皰型銀屑病相對多見。

消除誘發(fā)和加重因素，治療咽部和肛周的鏈球菌感染，減少創(chuàng)傷避免同形反應(yīng)，也可能誘發(fā)遠(yuǎn)隔部位的皮疹?？汞懰幍氖褂没蛘呖诜瞧べ|(zhì)激素撤藥等也是可能的誘發(fā)和加重因素應(yīng)予關(guān)注。

對于輕度銀屑病患兒，通常只需局部治療。推薦常規(guī)應(yīng)用潤膚劑。糖皮質(zhì)激素是應(yīng)用最為廣泛的藥物。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑多用于面部、生殖器和皺褶部位。維生素D3衍生物也常用于兒童輕中度銀屑病的治療，可單獨(dú)使用，也可和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用?？ú慈荚跉W洲被批準(zhǔn)用于兒童銀屑病的治療，對于6 歲以上兒童最大劑量不超過50 g/周，12歲以上兒童最大劑量不超過75 g/周。焦油制劑可以用于兒童銀屑病，但因?yàn)闅馕?、顏色和光毒性而?yīng)用受限。角質(zhì)松解劑如水楊酸可以用于有較厚的黏著性鱗屑的皮損，但因?yàn)榇嬖谙到y(tǒng)吸收風(fēng)險(xiǎn)，禁用于2歲以下小兒。

光療可以用于兒童頑固性銀屑病、泛發(fā)性斑塊狀銀屑病、點(diǎn)滴狀銀屑病和掌跖銀屑病。在各種類型的光療中，NB-UVB 應(yīng)用最為廣泛，療效確切［249-250］。對于限局性皮損，可以考慮使用準(zhǔn)分子激光［251］。

系統(tǒng)治療目前沒有國際公認(rèn)的兒童銀屑病標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。按照患兒年齡、銀屑病的類型、疾病嚴(yán)重度、銀屑病的部位、對生活質(zhì)量的影響、精神心理負(fù)擔(dān)、合并癥、既往的治療及療效等綜合考慮藥物選擇。常用的系統(tǒng)治療藥物包括維A酸、甲氨蝶呤、環(huán)孢素以及生物制劑。關(guān)節(jié)病型銀屑病患兒首選甲氨蝶呤或生物制劑［252］。注意必須讓家長了解所選的治療方法可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及進(jìn)行長期監(jiān)測的必要性，注意檢查患兒的疫苗記錄，在治療期間避免接種活疫苗。

阿維A（0.2～0.5 mg·kg-1·d-1，口服）治療過程中監(jiān)測血脂和肝酶水平很重要，最初需要每月復(fù)查，以后每3 個(gè)月復(fù)查1 次。一般兒童對口服維A酸類比成人更耐受。但維A 酸類可能導(dǎo)致骨骺早熟閉合，為降低風(fēng)險(xiǎn)，建議盡量使用小劑量，療程不宜超過12～18個(gè)月。

甲氨蝶呤常用劑量為每周15 mg/m2，或每周0.1～0.4 mg/kg，應(yīng)測定基礎(chǔ)全血計(jì)數(shù)、肝腎功能等，并在整個(gè)治療期間進(jìn)行監(jiān)測。治療24 h后補(bǔ)充葉酸能夠提高耐受性和降低毒性。經(jīng)過2 ～3個(gè)月的治療，病情穩(wěn)定后，可以逐漸減至最小維持量或停藥。兒童使用時(shí)要注意有一些重要的與甲氨蝶呤相互作用的藥物，如非甾體類消炎藥、抗菌素復(fù)方磺胺甲噁唑片、抗驚厥藥苯妥英鈉等。

環(huán)孢素常用劑量為3～5 mg·kg-1·d-1，應(yīng)測定基礎(chǔ)全血計(jì)數(shù)、肝腎功能、尿酸、電解質(zhì)、血壓等并在整個(gè)治療期間進(jìn)行監(jiān)測。兒童所需的治療劑量通常比成人高，注意腎毒性和高血壓的不良反應(yīng)和劑量密切相關(guān)。療程不宜超過12～24個(gè)月。

生物制劑如依那西普在歐洲被批準(zhǔn)用于治療6歲以上的重度斑塊狀銀屑病，阿達(dá)木在歐洲被批準(zhǔn)用于治療4 歲以上的重度斑塊狀銀屑病。一項(xiàng)在4～18 歲斑塊狀銀屑病患者中進(jìn)行的國際多中心隨機(jī)雙盲三期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在16周時(shí)，與甲氨喋呤相比，阿達(dá)木PASI75改善方面更優(yōu)，二者安全性相當(dāng)［253］。烏司奴在歐洲被批準(zhǔn)用于治療12歲以上的重度斑塊狀銀屑?。?54］。

（六）孕婦銀屑?。恒y屑病合并妊娠時(shí)，55%的病例病情會改善，特別在妊娠晚期改善最為明顯［255］。病情改善和雌激素與孕酮水平同時(shí)升高有關(guān)。但銀屑病婦女孕前肥胖、吸煙、患抑郁癥、多囊卵巢綜合征、代謝綜合征的比例增加，可能對妊娠結(jié)局造成不良影響，包括早產(chǎn)、低出生體重兒、小于胎齡兒、新生兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。21%的銀屑病患者病情在孕期無明顯變化，23%病情會惡化［255］。妊娠期泛發(fā)性膿皰型銀屑病是一種特殊類型的銀屑病，病情危重，嚴(yán)重威脅母親及胎兒的生命。銀屑病婦女在妊娠期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測胎兒狀況，及時(shí)采取干預(yù)措施以預(yù)防不良妊娠結(jié)局。

1.局部治療：可選用潤膚劑和保濕劑作為在妊娠及哺乳期最安全一線基礎(chǔ)用藥。糖皮質(zhì)激素屬于妊娠C 級藥物，認(rèn)為外用糖皮質(zhì)激素引起畸形、早產(chǎn)等的風(fēng)險(xiǎn)較小，小面積孕前至孕期全程使用弱效和中效糖皮質(zhì)激素相對安全，但禁止大面積、強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素的使用［256-261］。焦油制劑局部會導(dǎo)致多環(huán)芳烴化合物的吸收，而后者有潛在致畸作用，妊娠患者不推薦應(yīng)用。地蒽酚具有潛在致癌性，可能影響生育能力及對胎兒造成危害，故不推薦應(yīng)用。維生素D3 衍生物屬于妊娠C 級藥物，尚缺乏安全性資料，不建議孕期尤其孕期前3個(gè)月局部外用［262］。目前尚無妊娠婦女外用他克莫司和吡美莫司的臨床資料，不建議使用。

2.光療：NB-UVB 是妊娠銀屑病相對安全的二線治療。建議妊娠銀屑病患者進(jìn)行長期治療時(shí)常規(guī)補(bǔ)葉酸并定期監(jiān)測血清葉酸水平［263］。光化學(xué)療法中補(bǔ)骨脂素具有致突變作用，妊娠期銀屑病患者禁用。

3.系統(tǒng)治療：糖皮質(zhì)激素為C 類孕婦用藥，很少系統(tǒng)應(yīng)用治療妊娠銀屑病，僅在妊娠期泛發(fā)性膿皰型銀屑病使用，應(yīng)盡量避免在妊娠的頭3個(gè)月應(yīng)用。環(huán)孢素為C類孕婦用藥，目前關(guān)于銀屑病孕婦使用環(huán)孢素的報(bào)道很少，在鼠胚胎中可產(chǎn)生致畸性及胚胎毒性。生物制劑屬于B類孕婦用藥，在妊娠期及哺乳期使用建議如下：①在懷孕的前半期可以使用 TNF-α 拮抗劑［264］；②懷孕期間TNF-α 拮抗劑的長期使用可以根據(jù)銀屑病疾病的嚴(yán)重程度的不同而被考慮；③如果在整個(gè)懷孕期間需要使用生物制劑治療，考慮使用塞妥珠單抗，因?yàn)槠洳粫罅康卮┻^胎盤［265］，依那西普也可能是一個(gè)合理的選擇，因?yàn)樗奶ケP轉(zhuǎn)移比阿達(dá)木單抗或英夫利西單抗更少［254］；④嬰兒母親經(jīng)常用生物制劑進(jìn)行治療，嬰兒在出生后6個(gè)月內(nèi)不能接種活疫苗，會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；⑤目前使用TNF-α拮抗劑治療的母親的母乳喂養(yǎng)通常被認(rèn)為是安全的［266-267］；⑥銀屑病是不良妊娠結(jié)果的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，在懷孕期間對疾病的控制可以優(yōu)化孕產(chǎn)婦和胎兒的健康。對于生物制劑的使用，應(yīng)在充分權(quán)衡患者的受益及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后謹(jǐn)慎使用。

（七）老年人銀屑?。豪夏赉y屑病患者容易伴發(fā)器官的進(jìn)行性功能障礙，例如腎功能下降等。老年人皮膚生理特點(diǎn)是皮脂腺分泌減少，皮膚干燥，皮膚屏障功能容易受損，皮膚逐漸萎縮變薄，對于藥物耐受性減低。老年人的行動能力、自理能力等也會隨著年齡增長而逐漸受限。經(jīng)濟(jì)能力和對于治療的期望和用藥依從性也有所差別。對老年人銀屑病治療方法的選擇和用藥，必須考慮到以上特點(diǎn)。

1.局部治療：是老年人銀屑病的一線治療。外用糖皮質(zhì)激素對于老年人更容易出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)，包括萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、繼發(fā)性皮膚感染、反跳現(xiàn)象和快速耐受等，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。對于變薄萎縮的皮膚部位特別是屈側(cè)皮膚，應(yīng)該避免使用產(chǎn)生刺激的外用藥［268］?？ú慈己捅端姿傻膹?fù)方制劑能夠減少相關(guān)不良反應(yīng)，提高療效，且具有較好的用藥方便性和依從性［269］。

外用藥物的療效不夠，且多種合并癥和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素使老年銀屑病患者不適合系統(tǒng)藥物治療，建議進(jìn)行光療。在密切觀察隨訪的情況下，光療在老年人群是有效和可靠的［270］。老年患者在使用光療設(shè)備時(shí)，在全倉光療儀中需要更好的支撐或護(hù)欄以保持平衡。

2.系統(tǒng)治療：阿維A 可用于老年銀屑病患者，但應(yīng)注意甘油三酯升高的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)應(yīng)注意檢測血脂，并密切監(jiān)測肝酶。環(huán)孢素也可用于老年銀屑病患者，由于老年人主要的藥代動力學(xué)變化是腎功能下降，因此，環(huán)孢素應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。如果計(jì)劃使用環(huán)孢素，則需排查高血壓、肝腎功能不全、高脂血癥、電解質(zhì)損害、低白細(xì)胞、低血小板和低紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等。避免由于已有其他疾病使用環(huán)孢素而導(dǎo)致的過量使用［268］。甲氨蝶呤治療老年銀屑病患者有效，但仍需慎重使用，且需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整甲氨蝶呤的給藥劑量。

生物制劑及其他靶向小分子藥物：生物制劑治療的安全性及有效性在老年人和年輕人中無顯著差異。對于具有較多合并癥和合并用藥的老年銀屑病患者，生物制劑可能是更好的選擇［271］。由于老年銀屑病患者感染的基線風(fēng)險(xiǎn)較高，因此在老年患者中更應(yīng)注意排查感染風(fēng)險(xiǎn)。依那西普耐受性良好，可能是因?yàn)榕c其他生物制劑相比，依那西普的免疫抑制作用較弱［272］。靶向小分子藥物也正在成為老年銀屑病有前景的選擇。多種小分子抑制劑在老年銀屑病患者中表現(xiàn)出療效，但他們需要更大的頭對頭研究和上市后研究，以評估其在特定患者人群中的有效性和安全性。

八、銀屑病的皮膚護(hù)理

銀屑病的皮膚護(hù)理治療是銀屑病防治的重點(diǎn)。銀屑病的“難治”在于復(fù)發(fā)，持之以恒的皮膚自我護(hù)理不僅能輔助治療銀屑病，更重要的是通過保護(hù)皮膚屏障預(yù)防銀屑病復(fù)發(fā)。銀屑病皮膚護(hù)理主要包括：皮膚清潔、保濕、外用藥物治療護(hù)理、皮膚封濕包護(hù)理和光療后皮膚護(hù)理。

（一）皮膚清潔護(hù)理：

1.皮膚污垢清除：皮膚污垢清除是指清除附著在皮膚表面的垢著物，主要是鱗屑，既影響汗腺分泌，又因?yàn)轺[屑是各種病原體的“培養(yǎng)基”，在妨礙皮膚和黏膜正常生理功能發(fā)揮的同時(shí)活化天然免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致銀屑病遷延、反復(fù)。頭皮銀屑病除需要勤清洗，剪短發(fā)外，可先使用適合于頭皮的“糖皮質(zhì)激素類搽劑”，一般1～2 周明顯改善，以后停用或減少使用次數(shù)，改用或聯(lián)合使用非糖皮質(zhì)激素類搽劑。

2.選擇合適的清潔劑：一般選擇清水洗浴或使用皮膚清潔劑。降低皮膚干燥程度，促進(jìn)皮膚水合作用?？蛇x用既有保濕又有清潔作用的皮膚清潔劑。浸浴時(shí)使用浸浴添加劑后可以在皮膚上留下一層保護(hù)膜，提高保濕效果。

3.清潔方式：以沐浴為主，水溫35 ℃～37 ℃為宜，時(shí)間不超過15 min，最佳頻率是1 次/d，如果皮膚脫屑嚴(yán)重，可增加洗澡頻率。避免用力搓揉，禁用粗糙的毛巾、尼龍球和過度擦搓。

（二）皮膚保濕護(hù)理：浴后即用，光療后即用。一般每日1 次，對特別干燥的皮膚可以每日2 次。首選經(jīng)過臨床驗(yàn)證對銀屑病有輔助治療作用的產(chǎn)品，個(gè)人的舒適感及經(jīng)濟(jì)承受能力也是影響選擇的重要因素。

（三）皮膚封包護(hù)理：體表治療區(qū)域?qū)ν糠笏幬锏幕继幈砻孢M(jìn)行封閉式包裹（皮膚屏障修護(hù)劑），增加局部藥物吸收，增強(qiáng)藥物療效。

（四）皮膚濕包護(hù)理：采用紗布敷料、雙層繃帶或棉質(zhì)衣褲覆蓋于治療區(qū)域，內(nèi)層為濕性敷料，外層為干性敷料。干性外層可以減少濕性內(nèi)層的水分蒸發(fā)，延長內(nèi)層的保濕和鎮(zhèn)靜作用。

（五）光療皮膚護(hù)理：光療前應(yīng)仔細(xì)了解患者目前的用藥，包括中藥及保健品，排查有無光敏感藥物，光療前不宜涂抹任何外用藥或保濕劑，以便光療發(fā)揮最大效應(yīng)；光療中做好眼睛、面部等自我防護(hù)，男性應(yīng)保護(hù)生殖器。光療后立即使用皮膚皮膚屏障修護(hù)劑，減輕紫外線對皮膚屏障的損傷。

第五章 銀屑病傳統(tǒng)中醫(yī)的診斷及治療

一、病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為銀屑病為內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果，其形成多屬血分熱毒熾盛，壅于肌表。病久營血虧耗，血行不暢，變生瘀血，或致生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)。

伏邪于絡(luò)為銀屑病發(fā)病的基礎(chǔ)：伏邪主要指先天、外感、內(nèi)生、轉(zhuǎn)化等邪氣［273］。銀屑病未發(fā)時(shí)伏邪藏匿于脈絡(luò)［274］，隨著伏邪不斷積聚或正氣的變化，正邪相對平衡被打破，正氣無力對抗和抑制伏邪，伏邪乘勢而發(fā)，從而導(dǎo)致銀屑病。

氣滯血瘀為銀屑病發(fā)病起始病機(jī)：氣滯血瘀，瘀阻絡(luò)脈，導(dǎo)致血瘀；瘀而化熱，形成血熱；瘀熱壅盛而生毒，造成熱毒；血熱毒邪耗傷營血，奪津灼液，又血瘀阻絡(luò)脈，化燥生風(fēng)，又風(fēng)燥久羈形成血燥；或致氣機(jī)壅滯。

瘀熱血毒為銀屑病發(fā)病的核心病機(jī)：血瘀熱化為瘀熱，熱盛生毒，然瘀熱血毒?；橐蚬?，致銀屑病的發(fā)生、發(fā)展。同時(shí)，在銀屑病發(fā)病中瘀熱血毒互結(jié)，形成復(fù)合病因病機(jī)，在銀屑病的發(fā)病中起到關(guān)鍵作用。

二、各種癥候及臨床特征

證型較多，但基本證型為血熱證、血瘀證、血燥證、熱毒熾盛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、風(fēng)濕痹阻證。各證型之間可互相轉(zhuǎn)化、演變、兼夾，臨床需靈活掌握運(yùn)用。

（一）血熱證：主要見于點(diǎn)滴狀或斑塊狀銀屑病進(jìn)行期。

主癥：皮損鮮紅，新出皮疹不斷增多或迅速擴(kuò)大。

次癥：心煩易怒，小便黃，舌質(zhì)紅或降，脈弦滑或數(shù)。

相關(guān)證型及類證鑒別：血熱內(nèi)蘊(yùn)證、血熱風(fēng)盛證、風(fēng)熱血燥證。

（二）血瘀證：主要見于點(diǎn)滴狀或斑塊狀銀屑病靜止期。

主癥：皮損暗紅；皮損肥厚浸潤，經(jīng)久不愈。

次癥：肌膚甲錯(cuò)，面色黧黑或唇甲青紫；女性月經(jīng)色暗，或夾有血塊；舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；脈澀或細(xì)緩。

相關(guān)證型及類證鑒別：瘀滯肌膚證、氣滯血瘀證、血瘀肌膚證。

（三）血燥證：主要見于點(diǎn)滴狀或斑塊狀銀屑病退行期及靜止期。

主癥：皮損淡紅，鱗屑干燥。

次癥：口干咽燥；舌質(zhì)淡，舌苔少或薄白；脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

相關(guān)證型及類證鑒別：血虛風(fēng)燥證。

（四）熱毒熾盛證：主要見于紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病。

主癥：全身皮膚潮紅腫脹，灼熱，大量脫屑，或泛發(fā)密集小膿皰。

次癥：壯熱、畏寒、頭痛、口干、便干、溲赤；舌紅絳，苔黃膩或苔少；脈弦滑。

相關(guān)證型及類證鑒別：火毒熾盛證、毒熱熾盛證。

（五）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：主要見于局限性膿皰型或反向銀屑病。

主癥：皮損好發(fā)于掌跖或皺褶部位，局部膿皰，或潮紅、浸漬、糜爛，自覺瘙癢。

次癥：可伴有胸悶納呆，神疲乏力；舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

相關(guān)證型及類證鑒別：濕毒蘊(yùn)阻證。

（六）風(fēng)濕痹阻證：主要見于關(guān)節(jié)病型銀屑病。

主癥：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或晨僵、變形、活動功能障礙，主要侵犯手足小關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者膝、踝、脊柱等大關(guān)節(jié)亦可受累，皮膚紅斑、丘疹、鱗屑。

次癥：瘙癢；舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

相關(guān)證型及類證鑒別：風(fēng)濕阻絡(luò)證、風(fēng)濕寒痹證。

三、中醫(yī)內(nèi)治法基本治則及推薦方劑

（一）血熱證：清熱涼血解毒。推薦方劑：犀角地黃湯或涼血解毒湯［275］。常用中藥：水牛角、牡丹皮、生地黃、赤芍、土茯苓、生槐花、紫草、白鮮皮、赤芍等。

（二）血瘀證：活血化瘀解毒。推薦方劑：活血散瘀湯［276］、桃紅四物湯［277］、活血散瘀消銀湯［278］。常用中藥［276］：紫草、赤芍、白芍、雞血藤、牡丹皮、莪術(shù)、丹參、桃仁、紅花、川芎、白花蛇舌草等。

（三）血燥證：養(yǎng)血潤燥解毒。推薦方劑：養(yǎng)血解毒湯或當(dāng)歸飲子加減［279］。常用中藥［280］：當(dāng)歸、生地黃、白鮮皮、土茯苓、生甘草、丹參、赤芍、牡丹皮、防風(fēng)、白芍等。

（四）熱毒熾盛證［228811］：瀉火解毒。推薦方劑：犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。常用中藥：水牛角、生地、玄參、黃連、黃芩、丹皮、赤芍、銀花、紫草、旱蓮草等。

（五）濕熱蘊(yùn)結(jié)證［228811］：清熱利濕解毒。推薦方劑：萆薢滲濕湯合五味消毒飲加減。常用中藥：金銀花、川萆薢、丹皮、黃柏、赤芍、土茯苓、魚腥草、蒲公英、生地、玄參等。

（六）風(fēng)濕痹阻證［228811］：祛風(fēng)燥濕，清熱通絡(luò)。推薦方劑：獨(dú)活寄生湯加減。常用中藥：獨(dú)活、羌活、桑寄生、杜仲、川牛膝、秦艽、忍冬藤、雞血藤、桑枝、土茯苓、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、赤芍等。

四、中成藥外用劑

（一）中藥軟膏及油膏：

1.普連膏（組成：黃芩末1份、黃柏末1份、凡士林8 份）：適用于點(diǎn)滴狀和斑塊狀銀屑病，2 次/d 外用，療程4周［282］。

2.濕潤燒傷膏（組成：黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼）：適用于紅斑泛發(fā)的點(diǎn)滴狀、斑塊狀銀屑病和紅皮病型銀屑病。清潔皮損后，外涂濕潤燒傷膏，厚約2 mm，每4～6 h換藥1次，療程4周［283］。

3.復(fù)方青黛膏（組成：青黛、黃柏、滑石、爐甘石、凡士林）：適用于點(diǎn)滴狀和斑塊狀銀屑病，2次/d外用，療程4周［284］。

4.復(fù)方青黛油膏（青黛、黃芩、黃柏、冰片和基質(zhì)組成），1 次/d 外用，適用于斑塊狀銀屑病，療程12周。不良反應(yīng)：可能會出現(xiàn)瘙癢［285-286］。

（二）中藥油劑：

1.青黛提取物油劑［青黛粉（含3.15%靛藍(lán)和0.15%靛玉紅）和橄欖油組成］：適用于銀屑病指（趾）甲損害，2次/d外用，療程4周［287］。

2.紫草油劑（紫草和芝麻油組成）：適用于斑塊狀、紅皮病型銀屑病，2次/d外用，療程4周［288］。

（三）中藥外治法：

1.涂擦療法：適應(yīng)證為點(diǎn)滴狀和斑塊狀銀屑病。皮損少而局限者，如皮損面積占全身面積的10%以下者，可選用外用藥涂擦，多使用軟膏、油膏或霜劑，如普連膏、濕潤燒傷膏、復(fù)方青黛膏、復(fù)方青黛油膏等具有清熱解毒、涼血活血、潤膚止癢的功效，利于清除皮損，控制癥狀，促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)。

2.中藥封包療法：適應(yīng)證為點(diǎn)滴狀和斑塊狀銀屑病靜止期皮損較厚者，或各型銀屑病皮損干燥脫屑者，或拒絕使用含有糖皮質(zhì)激素類藥膏的患者。

3.中藥藥浴療法：適應(yīng)證為各型銀屑病患者，急性病情慎用。水溫調(diào)至36 ℃～41 ℃，時(shí)間為20～30 min，1 次/d。常用藥物：血熱證者可選用丹皮、蒲公英、敗醬草、土茯苓、苦參、黃柏等；血瘀證可選用當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、三棱、莪術(shù)、王不留行等；血燥證可選用雞血藤、當(dāng)歸、白鮮皮、川椒、徐長卿、透骨草等［289］。

4.中藥熏蒸療法［290］：適應(yīng)證為斑塊狀銀屑病患者，急性病情不宜用，以免繼發(fā)紅皮病。治療宜在飯后1～2 h內(nèi)進(jìn)行，空腹或飽餐后不宜操作。熏蒸前后適當(dāng)補(bǔ)充水分，防止出汗過多引起虛脫。根據(jù)患者的耐受能力調(diào)節(jié)溫度，一般為38 ℃～45 ℃，熏蒸時(shí)間為 20 min。每周 2～3 次，10 次為 1 個(gè)療程。

5.中藥溻漬療法：適應(yīng)證為點(diǎn)滴狀和斑塊狀銀屑病進(jìn)行期。將滅菌紗布疊至6～8層厚度后浸于中藥洗液中，使用時(shí)將其擰至不滴水為度，將其溻漬于皮損處，2次/d，20 min/次。

6.穴位注射療法：適應(yīng)證為各種類型的銀屑病。常用穴位：血海、曲池、足三里、三陰交（每次注射只選一至兩穴，取雙側(cè)）。常用藥物：雙黃連注射液［291］、復(fù)方丹參注射液及自身靜脈血［291］。四肢部穴位注射劑量為1～2 ml。一般每日或隔日1 次，6～10次為1療程。反應(yīng)強(qiáng)烈者，可隔2～3日1次，穴位可左右交替使用。每個(gè)療程間可休息3～5日。

五、中醫(yī)非藥物療法

（一）火罐療法：留罐法適用于點(diǎn)滴狀、斑塊狀銀屑病及關(guān)節(jié)病型銀屑病；閃罐法適用于斑塊狀銀屑??；走罐法適用于點(diǎn)滴狀及斑塊狀銀屑病靜止期、退行期；刺絡(luò)拔罐適用點(diǎn)滴狀、斑塊狀銀屑病靜止期及退行期和關(guān)節(jié)病型銀屑病。

（二）針刺療法：補(bǔ)益氣血、祛風(fēng)散寒、除濕止癢、活血化瘀。適用點(diǎn)滴狀、斑塊狀銀屑病靜止期及退行期，關(guān)節(jié)病型銀屑病。常用穴位：主穴，合谷、曲池、血海、三陰交；配穴，瘙癢且皮損多發(fā)生在四肢加風(fēng)市，多發(fā)頭皮加風(fēng)池，多發(fā)軀干加風(fēng)門，病情反復(fù)難愈加肺腧、膈腧、足三里等［292］。

（三）穴位埋線療法：清熱解毒、健脾祛濕、活血通絡(luò)、調(diào)和氣血。適用各種類型的銀屑病。常用穴位：肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、血海等穴，每次以2～4個(gè)穴位為宜。

（四）火針療法：適用于點(diǎn)滴狀、斑塊狀銀屑病靜止期及退行期和關(guān)節(jié)病型銀屑病。長期口服阿司匹林等抗凝藥者、血液系統(tǒng)疾病及凝血機(jī)制障礙者禁用。常用穴位：阿是穴。

（五）三棱針療法：適用于點(diǎn)滴狀、斑塊狀銀屑病進(jìn)行期及靜止期，膿皰型銀屑病，紅皮病型銀屑病。常用穴位：耳尖、大椎、陶道、肝俞、脾俞，每日選1～2 個(gè)穴。斑塊狀銀屑病，可選局部皮損阿是穴點(diǎn)刺。

（六）耳針療法：適用各種類型的銀屑病。常用穴位：肺、大腸、脾、胃、腎、內(nèi)分泌、肝、神門或敏感點(diǎn)。常用穴位：指、腕、肘、鎖骨、踝、膝等穴（根據(jù)疼痛部位選穴）。耳貼常用穴位：肺、心、腎上腺、內(nèi)滲出、神門、耳穴、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、腎、肝、脾等。

六、口服中成藥

口服中成藥治療銀屑病臨床應(yīng)用較為廣泛，該類藥物大部分藥味組成較多，作用和緩，建議與其他方案聯(lián)合應(yīng)用。

（一）血熱證：復(fù)方青黛膠囊、復(fù)方青黛丸、復(fù)方青黛片、消銀顆粒、消銀膠囊、八寶五膽藥墨、消銀片、銀屑膠囊、克銀丸、紫丹銀屑膠囊。

（二）血瘀證：郁金銀屑片、銀屑膠囊。

（三）血燥證：消銀顆粒、消銀膠囊、消銀片、紫丹銀屑膠囊、銀屑膠囊、苦丹丸。

（四）其他：

1.雷公藤多苷：適用于點(diǎn)滴狀、斑塊狀、關(guān)節(jié)病型銀屑?。?93］。用量按體重計(jì)算，1～1.5 mg·kg-1·d-1，分3次飯后服用。不良反應(yīng)主要是性腺抑制、骨髓抑制（如白細(xì)胞或全血細(xì)胞減少癥）及胃腸道反應(yīng)（如納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉），并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降等。有生育要求男女禁用。用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)及肝功能［293-294］。此外，還有研究報(bào)道患者服用雷公藤多苷片后出現(xiàn)皮膚干燥、紅斑［294］。

2.復(fù)方甘草酸苷類：具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗過敏和保肝作用?？捎糜阢y屑病的輔助治療，有糖皮質(zhì)激素樣作用，應(yīng)用維A酸或甲氨蝶呤等免疫抑制劑時(shí)，配合服用可減少肝損［293］。飯后口服，成人通常 1 次 2～3 片，小兒 1 次 1 片，每日 3 次。靜脈滴注，成人通常每日1 次，40～60 ml。不良反應(yīng)有糖皮質(zhì)激素樣反應(yīng)，可引起部分患者血壓、血糖升高、或水鈉潴留，胃腸潰瘍或皮膚感染者慎用［293，295］。

第六章 醫(yī)學(xué)教育

一、根據(jù)患者的性格特點(diǎn)給予有針對性的銀屑病醫(yī)學(xué)教育

首先，應(yīng)加強(qiáng)患者對銀屑病的認(rèn)識，銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的系統(tǒng)炎癥性疾病，并無傳染性，應(yīng)教育患者建立自信，不應(yīng)對患病感到自卑、抑郁。分析患者發(fā)病和加重的重要誘發(fā)因素，擬定合理的治療方案，開展科普教育，使患者認(rèn)識心理治療的重要性。其次，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行對癥治療，不聽信偏方、秘方、驗(yàn)方。醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況，病變類型、發(fā)病部位、皮損狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等，雙方作出最合適的選擇，同時(shí)兼顧銀屑病共病權(quán)衡利弊，選取最有利于疾病的治療方案。此外，對不同的患者進(jìn)行不同的健康管理，教育患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如戒煙、戒酒，盡量通過藥物治療和自身調(diào)理達(dá)到臨床治愈目的。

二、銀屑病相關(guān)知識：面向全社會的醫(yī)學(xué)科普宣傳教育

應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對全社會的醫(yī)學(xué)科普宣傳，告知大眾銀屑病是一種無傳染性的炎癥性疾病，對其正常生活、學(xué)習(xí)無特殊影響。對銀屑病患者的態(tài)度應(yīng)當(dāng)一視同仁，消除患者的心理顧慮。家庭和全社會對銀屑病患者要尊重、關(guān)懷、支持和鼓勵，積極地參加各種文體活動，疾病控制后正常工作，融入正常的社會活動中，而不是歧視和排斥。此外，雖然銀屑病有遺傳因素的存在，但目前的研究并沒有指出其遺傳的必然性。

第七章 預(yù)防

精神心理因素、感染、物理創(chuàng)傷、治療不當(dāng)、不良生活習(xí)慣等都有可能加重或?qū)е裸y屑病復(fù)發(fā)，因此預(yù)防也應(yīng)因人而異，根據(jù)病因而異。

1.首先要引導(dǎo)患者正確認(rèn)識銀屑病，正確治療及適當(dāng)鍛煉，可以減少銀屑病的復(fù)發(fā)及抑郁、自殺傾向等心理疾病的發(fā)生。

2.預(yù)防感染：大量研究顯示，銀屑病與感染相關(guān)，其中鏈球菌感染不僅與急性點(diǎn)滴狀、斑塊狀銀屑病關(guān)系密切，與關(guān)節(jié)病型、膿皰型銀屑病都有關(guān)。

3.避免受潮著涼：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感伏邪可誘發(fā)銀屑病?；颊邞?yīng)盡量避免大冷大熱刺激皮膚，保持居住場所通風(fēng)干燥。

4.保護(hù)皮膚屏障功能：銀屑病患者本身存在皮膚屏障明顯受損，因此在治療過程中建議患者每日涂抹潤膚霜保護(hù)皮膚屏障，并將屏障功能的修復(fù)作為治療銀屑病必不可少的一部分。

5.盡量避免物理性創(chuàng)傷：因處于進(jìn)行期的銀屑病皮損存在同形反應(yīng)，因此應(yīng)避免對皮膚的搔抓、磕碰、切割、燒燙等各種創(chuàng)傷。

6.避免使用可能導(dǎo)致銀屑病加重的藥物：如β受體阻滯藥、非甾體類抗炎藥、抗瘧藥等。在銀屑病治療方面杜絕偏方，不急于求成，不盲目追求“根治”。

7.保持健康的生活方式：工作和生活中學(xué)會勞逸結(jié)合，保持健康的飲食、運(yùn)動、睡眠、衛(wèi)生、排便習(xí)慣。

8.銀屑病共病的預(yù)防：應(yīng)飲食控制、適當(dāng)體育鍛煉，定期進(jìn)行體檢等。制定一級和二級預(yù)防策略。一級預(yù)防針對風(fēng)險(xiǎn)群體、健康個(gè)體和無疾病癥狀的人群，這些群體可以受益于健康促進(jìn)行為。二級預(yù)防始于疾病早期階段，可用于早期發(fā)現(xiàn)疾病或阻止疾病進(jìn)展。在這個(gè)階段，病理過程已經(jīng)開始，累及的個(gè)體通常沒有明顯的疾病癥狀。

第八章 銀屑病相關(guān)問題及解答

1.什么是銀屑?。?/p>

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)將銀屑病定義為一種具有遺傳傾向、慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性疾病，可累及多個(gè)系統(tǒng)。一般老百姓從中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識出發(fā)，把牛皮癬的“癬”與頭癬、足癬之類傳染性疾病的“癬”混為一談，實(shí)際上銀屑病不是“癬”。

2.銀屑病會遺傳嗎？

銀屑病有一定的遺傳概率，現(xiàn)在的研究也證明了銀屑病的遺傳性傾向，雙生子研究顯示，同卵雙生子的發(fā)病一致率達(dá)到65%～70%，遠(yuǎn)較異卵雙生子高（15%～20%）［296-297］。張學(xué)軍等［298］在1 043個(gè)尋常型銀屑病患者中開展遺傳流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有家族史的銀屑病患者達(dá)31.26%，銀屑病一級親屬和二級親屬的患病率分別為7.24%和0.95%，較之前流行病學(xué)調(diào)查中一般人群的患病率高。在遺傳的基礎(chǔ)上，也可能受到精神因素、皮膚外傷以及體內(nèi)外環(huán)境因素等多種因素的作用而發(fā)病。具體到銀屑病患者個(gè)體身上，發(fā)病原因又各不相同，甚至同一銀屑病患者身上有多種誘發(fā)因素同時(shí)存在。

3.銀屑病會不會傳染？

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，這種炎癥不是由傳染性致病因子，如病毒、細(xì)菌、真菌或寄生蟲等直接引起，不會傳染。從臨床實(shí)踐中追訪調(diào)查近千名患者，沒有發(fā)現(xiàn)夫妻之間傳染的病例。

4.銀屑病與環(huán)境因素有關(guān)嗎？

環(huán)境因素在誘發(fā)及加重銀屑病中起重要作用，僅有遺傳背景尚不足以引起發(fā)病。最易促發(fā)或加重銀屑病的環(huán)境因素是感染、精神緊張、應(yīng)激事件、外傷手術(shù)、妊娠、肥胖、酗酒、吸煙和某些藥物作用等。其中感染備受關(guān)注，如點(diǎn)滴狀銀屑病發(fā)病常與咽部急性鏈球菌感染有關(guān)。

5.患了銀屑病能懷孕嗎？

雖然銀屑病具有遺傳因素，在銀屑病發(fā)病中占有一定的比例，但并不是說銀屑病患者所生的子女就一定會發(fā)生銀屑病。夫妻一方或雙方是銀屑病是否可以懷孕應(yīng)由夫妻雙方?jīng)Q定，我國的法律沒有規(guī)定，銀屑病本身也不是法律規(guī)定不能懷孕的疾病范疇。

6.銀屑病為什么會有季節(jié)性？

銀屑病冬重夏輕。冬季天氣比較寒冷，皮膚干燥，人體內(nèi)代謝下降，免疫功能和血液循環(huán)改變?；颊卟荒芗皶r(shí)適應(yīng)天氣變化導(dǎo)致免疫能力下降，再加上因天氣寒冷而室外運(yùn)動減少，室內(nèi)空氣不易流通，病菌易繁殖、傳播，尤其呼吸道感染會導(dǎo)致銀屑病病情加重。另外，紫外線照射對銀屑病治療有效，冬季因衣服遮擋使皮膚無法照射日光可能也是銀屑病冬季加重的原因之一。

7.銀屑病為什么會脫屑？

正常人皮膚完成表皮基底細(xì)胞演變成最外層的角質(zhì)層的全過程需要28 d左右，而銀屑病病理生理的一個(gè)重要特點(diǎn)是表皮基底層角質(zhì)形成細(xì)胞增殖加速，有絲分裂周期縮短為37.5 h，表皮更替時(shí)間也從28 d 縮短為3～4 d。這樣導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞過快通過表皮，使角質(zhì)形成過多、過快，大量的角質(zhì)疏松地堆積于皮膚表面，形成明顯脫屑。

8.銀屑病是皮膚癌癥嗎？

銀屑病不是皮膚癌癥。銀屑病與皮膚癌是完全不同的兩類疾病，皮膚癌是指皮膚組織惡變所導(dǎo)致的腫瘤；而銀屑病是一種反復(fù)發(fā)作，難以根治的慢性炎癥性疾病，給患者身心帶來極大的痛苦。

9.銀屑病能根治嗎？

目前銀屑病尚不能根治，少部分患者經(jīng)過有效治療后可以不復(fù)發(fā)，達(dá)到臨床治愈。而絕大多數(shù)患者經(jīng)過緩解后又會復(fù)發(fā)。目前的醫(yī)療水平對各種銀屑病均可有效予以控制，反復(fù)發(fā)作的銀屑病只要治療方法正確，總的病情趨勢是逐漸減輕的。

10.既然銀屑病不能根治，那么關(guān)于該病的治療，有何建議？

銀屑病是一種多因素復(fù)雜性疾病，如同糖尿病、高血壓一樣，目前無法根治。銀屑病壓根就不存在所謂的“根”。臨床上很多患者，幾年甚至十幾年病情沒有反復(fù)是非常常見的。也有一些患者每年復(fù)發(fā)1次或者幾次，通過規(guī)范的治療大多數(shù)也可以將病情控制得很好。某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳銀屑病可以根治是極其不科學(xué)，也是非常不負(fù)責(zé)任的，誤導(dǎo)了很多銀屑病患者。因此，在面對“銀屑病能否徹底去根”這一問題有以下幾點(diǎn)建議：①銀屑病雖然頑固但并非全都不能臨床治愈，部分患者經(jīng)過有效的治療后可以不復(fù)發(fā)；②銀屑病復(fù)發(fā)也并不可怕，目前的醫(yī)療水平對各種銀屑病都能有效地予以控制；③反復(fù)發(fā)作的銀屑病只要治療原則正確，其總的病情趨勢是逐漸減輕的；④不要輕信“包治除根”的說法，各種廣告中很多“根治”永不復(fù)發(fā)的“特效藥”或“特效療法”沒有經(jīng)受規(guī)范臨床試驗(yàn)，是不存在的；⑤到正規(guī)醫(yī)院在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范治療，不可胡亂用藥；⑥極少數(shù)病情頑固患者久治不愈，可能與患者的不規(guī)范治療有關(guān)。

11.泡溫泉對銀屑病有好處嗎？

泡溫泉實(shí)際是礦泉浴，具有清潔皮膚、促進(jìn)血液循環(huán)、改善新陳代謝、發(fā)汗等作用，溫泉一般含有多種礦物質(zhì)，有效成分多為硫磺，有些也含有放射性物質(zhì)（如放射性氡），對銀屑病有一定的輔助治療作用。

12.銀屑病治療都有那些方法？

銀屑病的治療可以概括如下：尋找病因及一般性治療：比如為鏈球菌上呼吸道感染或其他部位感染誘發(fā)的，可用抗生素治療法控制；如為精神創(chuàng)傷誘發(fā)的，則應(yīng)在治療中使用心理療法等。

一般治療中包括對癥處理，內(nèi)服及外用藥物合用或聯(lián)用，但切勿濫治。尋常型銀屑病要勤清潔，但對紅皮病型者則不宜用力擦洗。

外用藥物局部治療：根據(jù)不同情況，選用外用制劑涂于皮損處，作用快、療效顯著。皮損不多的可以單獨(dú)外涂藥物即能收到良好效果。

（1）內(nèi)用藥物治療：是通過口服或注射、靜脈滴注讓藥物進(jìn)入體內(nèi)，以達(dá)到治療銀屑病的目的。比如抗生素療法、維A酸療法、免疫抑制療法等。

（2）中醫(yī)中藥治療：辨證施治物理療法，如紫外線照射、日光浴、礦泉溫泉浴等。

（3）光化學(xué)治療：內(nèi)服或外用光敏劑后照射紫外線，以引起光敏反應(yīng)來治療該病。

（4）生物反饋治療：是心理治療的一種行為治療手段，通過訓(xùn)練調(diào)整體內(nèi)不良心理、生理反應(yīng)來治療銀屑病。

（5）生物制劑療法：靶向治療銀屑病，常用生物制劑有依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗。司庫奇尤單抗等。

13.治療銀屑病最好的專家是誰？

所謂最好的專治銀屑病的醫(yī)院，最好的治療專家等，絕不是在廣告里，不是在鋪天蓋地宣傳中。那些所謂“基因療法”、“純中醫(yī)中藥療法”、“根治，永不復(fù)發(fā)療法”等等，都是無稽之談！

臨床上我們遇到的病情加重、轉(zhuǎn)型（從尋常型轉(zhuǎn)化為紅皮病，或膿皰型等）的患者，其中大部分是因?yàn)閷で蟆懊t(yī)”所致。尤其是因病情重，需要住院治療的患者，往往都有過多處就醫(yī)的病史。

14.銀屑病需要忌口嗎？

忌口應(yīng)該視個(gè)體差異而定，一味忌口，將使人體喪失大量營養(yǎng)，不利病情好轉(zhuǎn)。但是忌煙酒和辛辣刺激性食物是必要的。沒有確切證據(jù)提示患者不能食用牛羊肉等。由于銀屑病的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，因此不能排除少數(shù)患者的發(fā)病可能與食物有關(guān)，患者對某些食物過敏可能起到誘發(fā)銀屑病的作用，應(yīng)避免再次食用該食物。

15.銀屑病皮損消退后還需要服藥鞏固嗎？

銀屑病皮損消退后應(yīng)繼續(xù)鞏固療效。銀屑病皮損消退后立即停止治療，復(fù)發(fā)率較高。銀屑病達(dá)到臨床治愈，皮損消退，但其免疫、微循環(huán)、新陳代謝功能仍未完全恢復(fù)正常，一般需要至少2個(gè)月才能復(fù)原。所以在臨床痊愈后，應(yīng)再繼續(xù)服用2～3個(gè)療程進(jìn)行鞏固治療，以減少復(fù)發(fā)。

第九章 銀屑病專業(yè)組織

一、部分國際銀屑病專業(yè)組織

1.International Psoriasis Council：國際銀屑病協(xié)會（IPC），成立于2004 年，隸屬于國際皮膚科學(xué)會聯(lián)盟（ILDS），是國際官方的銀屑病協(xié)會組織。有24個(gè)國家的100多個(gè)國際成員，是以皮膚科醫(yī)生為主體的非營利性國際銀屑病專業(yè)組織，致力于銀屑病領(lǐng)域如科學(xué)研究、教育、患者照護(hù)等方面進(jìn)行交流，推動世界范圍對銀屑病患者的關(guān)懷工作。網(wǎng)址：http：//www.psoriasiscouncil.org/。

2.International Federation of Psoriasis Associations：國際銀屑病協(xié)會聯(lián)合會（IFPA），世界非贏利性銀屑病協(xié)會組織，成員由銀屑病患者與皮膚科醫(yī)生、研究人員組成，其目的是提高和改善銀屑病患者生活質(zhì)量。網(wǎng)址：http：//www.ifpa-pso.org/。

3.Skin Inflammation & Psoriasis International Network：皮膚炎癥和國際銀屑病聯(lián)盟（SPIN），成立于2004 年，2016 年以前稱為國際銀屑病聯(lián)盟（PIN），2016 年后把慢性炎癥性皮膚病納入其中，更名為SPIN，該組織以醫(yī)生和患者為主體，目前擁有來自100 個(gè)國家的4 700 個(gè)皮膚科醫(yī)生及330 個(gè)皮膚病中心，43 個(gè)患者組織。SPIN 的目標(biāo)是提高慢性炎癥性皮膚病，尤其是銀屑病和特應(yīng)性皮炎患者的醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)國際合作。網(wǎng)址：http：//www.spindermatology.org/。

4.National Psoriasis Foundation：美國國家銀屑病基金會（NPF），成立于1966 年，是一個(gè)非營利組織，致力于治療銀屑病，改善受影響人群的生活。銀屑病基金會已發(fā)展成為800 多萬美國銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的倡導(dǎo)組織。網(wǎng)址：https：//www.psoriasis.org/。

5.The Asian Society for Psoriasis：亞洲銀屑病學(xué)會（ASP），成立于2018 年12 月，宗旨是“交流與合 作（To Know Others and To Do Something Together）”。本著這一宗旨，學(xué)會將組織一系列學(xué)術(shù)交流和青年醫(yī)師培訓(xùn)活動，并陸續(xù)開展區(qū)域銀屑病流行病學(xué)調(diào)查、療效與安全性研究、患者生活質(zhì)量評估以及患者教育等工作，期望把亞洲銀屑病的基礎(chǔ)研究和臨床診療提升到一個(gè)新的水平。網(wǎng)址：hppt：//asp.umin.jp。

二、部分國內(nèi)銀屑病專業(yè)組織

1.中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專委會：成立于2003 年，隸屬于中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會，分為銀屑病學(xué)組和銀屑病研究中心，共有75位銀屑病研究領(lǐng)域的專家學(xué)者，是國內(nèi)官方的銀屑病組織。致力于推動我國銀屑病防治事業(yè)發(fā)展，普及銀屑病科普教育，通過“醫(yī)患學(xué)術(shù)討論會”，介紹交流有關(guān)銀屑病防治經(jīng)驗(yàn)和信息，造福我國數(shù)百萬銀屑病患者。銀屑病學(xué)組的任務(wù)是通過研究、科普行動、教育宣傳等提高銀屑病綜合防治水平。網(wǎng)址：http：//csd.cma.org.cn/contents/131/2028.html。

2.中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會自身免疫病亞專業(yè)委員會：2015 年 4 月成立，共有 37 人，專委會秉承醫(yī)師協(xié)會“培訓(xùn)、提高、服務(wù)”的宗旨，每年舉辦研討會，分別就銀屑病、自身免疫性皰病、血管炎、脂膜炎、結(jié)締組織疾病和糖皮質(zhì)激素在皮膚科的應(yīng)用等方面進(jìn)行研討。網(wǎng)址：http：//www.cda2005.com/sub-committee.html。

3.中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會皮膚專業(yè)委員會銀屑病學(xué)組：2019 年8 月成立，宗旨是推進(jìn)全國銀屑病診治的規(guī)范化進(jìn)程，聯(lián)系專業(yè)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范和提高廣大醫(yī)生診治銀屑病技能水平，促進(jìn)和提高我國銀屑病的基礎(chǔ)與臨床研究，更好地為我國銀屑病患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，改善和提高患者的生活質(zhì)量。學(xué)組成立時(shí)間不長，積極籌辦全國銀屑病專題會議，銀屑病科普教育及醫(yī)患互動活動。網(wǎng)址：http：//www.cnmia.org/intro/intro.1987.aspx。

《中國銀屑病診療指南（2018完整版）》編寫委員會：

主任委員：張學(xué)軍（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

副主任委員：鄭捷（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、楊志波（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、鄭敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、顧軍（上海市長海醫(yī)院）

委員（按姓名字母順序排列）：陳翔（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、崔勇（中日友好醫(yī)院）、范衛(wèi)新（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、顧恒（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、晉紅中（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、李斌（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、栗玉珍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉紅霞（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院）、劉巧（江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、盧傳堅(jiān)（廣東省中醫(yī)院）、呂成志（大連市皮膚病醫(yī)院）、馬慧群（西安交通大學(xué)第二醫(yī)院）、史玉玲（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院）、王剛（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、徐金華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張安平（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張春雷（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、張福仁（山東省皮膚病性病防治研究所）、張建中（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、張錫寶（廣州市皮膚病防治所）、周冬梅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）

秘書長：張錫寶（廣州市皮膚病防治所）

秘書：張三泉（廣州醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所）、李欣（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、張耀華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、楊青（山東省皮膚病性病防治研究所）

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突