胡文慶，崔鵬，張晉杰，王杰，牛瑞龍，劉勇

（長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院 胃腸外科，山西 長治 046000）

近年來，食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）發(fā)病率在東、西方國家均有上升[1]。手術(shù)目前仍然是治療AEG的主要手段，淋巴結(jié)的清掃是AEG手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，特別是下縱膈的淋巴結(jié)清掃越來越受到重視[2]。經(jīng)腹食管裂孔是Siewert II、III型AEG手術(shù)的有效入路。AEG經(jīng)腹食管裂孔入路淋巴結(jié)清掃有以下特點和進(jìn)展。

1 AEG的流行病學(xué)特點

胃癌在過去的100年里，發(fā)病率在全球呈下降趨勢。但是，近年來AEG的發(fā)病率卻在上升[3-5]。這一現(xiàn)象在我國乃至東亞地區(qū)與世界上其它地區(qū)是一致的[6-7]。AEG雖然位于食管和胃連接部，但是，不同于食管癌和胃癌，更容易浸潤胃壁深層，也更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)[8-9]。

目前臨床上應(yīng)用的AEG分型主要有兩種，Siewert分型和Nishi分型，Siewert分型在國際上應(yīng)用更為廣泛[10-11]。在3種Siewert分型的AEG治療中，對Siewert I、III型的治療基本達(dá)成共識，Siewert II型的治療尚存在諸多爭議[12]。

2 AEG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點

AEG的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為獨特，具有向上、向下2個轉(zhuǎn)移方向[13-14]。以齒狀線為界胃側(cè)主要向下方引流，通過胃周淋巴結(jié)匯入腹主動脈旁淋巴結(jié)，然后經(jīng)胸導(dǎo)管流入上腔靜脈。以齒狀線為界食管側(cè)的淋巴結(jié)引流有上行、下行兩個方向，向上可達(dá)110、111和112組淋巴結(jié)甚至中、上縱膈淋巴結(jié)[15]。

3 AEG下縱膈淋巴結(jié)清掃的要求

Siewert等[10]指出AEG患者中 Siewert I、II、III型縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為 65%、12%和 6%。腫瘤累及食管越高、其發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越大[16-17]。

Kurokawa等[15]進(jìn)行的一項多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)：SiewertII型AEG存在上、中、下縱隔淋巴結(jié)移，食管受侵犯的長度即腫瘤上緣距齒狀線的距離是縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的唯一影響因素。腫瘤侵犯食管＜1 cm時，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅有1.7 %；腫瘤侵犯食管1～2 cm時，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.6%；侵犯食管為2～3 cm時，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高為24.3%；侵犯食管＞3 cm時，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.6%，同時中、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也出現(xiàn)升高。

日本一項新的大型前瞻性研究顯示，AEG食管受侵犯的長度＜2 cm時，下縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均較低，不必要清掃；食管受侵犯的長度＞2 cm時，下縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高，其中主要是110組淋巴結(jié)，清掃110組即可；食管受侵犯的長度＞4 cm時，不但要追加清掃111組淋巴結(jié)，還要清掃上縱膈淋巴結(jié)[18]。

綜上，進(jìn)展期 Siewert II、III型AEG具有向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的趨勢，尤其是下縱隔淋巴結(jié)。腫瘤侵犯食管＜2 cm下縱膈不必要清掃；而侵犯食管＞4 cm，不僅要清掃下縱隔淋巴結(jié)，還要清掃至上縱隔淋巴結(jié)；腫瘤侵犯食管2～4 cm之間，縱隔內(nèi)單獨進(jìn)行下縱膈淋巴結(jié)清掃即以足夠。

4 AEG的手術(shù)入路

AEG的手術(shù)入路，主要是Siewert II型目前尚未達(dá)成一致。JCOG-9502臨床研究的10年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Siewert II、III型經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口入路與經(jīng)腹食管裂孔入路相同術(shù)式比較，長期生存按Siewert 分型分層分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口入路較經(jīng)腹食管裂孔入路增高[19]。

Kumamoto等[12]認(rèn)為，行經(jīng)腹食管裂孔入路近端胃切除加下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，適用于食管侵犯≤3 cm，遠(yuǎn)端侵犯不超過胃的上1/3。對于食管侵犯≤3 cm，遠(yuǎn)端侵犯超過胃上部1/3的情況，建議采用經(jīng)腹食管裂孔入路全胃切除加下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

Mine等[20]的研究顯示，經(jīng)食管裂孔入路治療Siewert II、III型AEG，離體標(biāo)本近端切緣＞20 mm的病例術(shù)后長期生存率較優(yōu)，由于離體標(biāo)本存在組織回縮，所以Siewert II、III型AEG在體切除時需保證食管側(cè)28 mm的切緣。所以臨床中，Siewert II、III型AEG在體近端切緣為3 cm時是安全的距離，可滿足腫瘤根治的需求。

綜上，經(jīng)食管裂孔入路對食管侵犯＜4 cm的AEG行下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全、可行的，同時也可滿足食管近端3 cm安全切緣的要求，既最多切除食管至7 cm即可。

5 基于心下囊的手術(shù)路徑

通過腹部經(jīng)食管裂孔進(jìn)行下縱膈淋巴結(jié)的清掃，由于空間狹小、位置深在；下縱膈內(nèi)又有食管、主動脈、胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)；同時，還要避免胸膜、心包等的損傷。手術(shù)操作困難，界限難以辨識，如何在如此困難的環(huán)境下進(jìn)行下縱膈淋巴結(jié)的完整清掃是一個難題。

在食管和右腳膈肌之間的有一個封閉的腔隙。100多年前，瑞典胚胎學(xué)家Ivar Broman將該空間命名為心下囊（infracardiac bursa，ICB）。由于沒有發(fā)現(xiàn)其特定的功能，近百年來，一直不被重視，甚至幾近淡忘。只是在手術(shù)中經(jīng)常會碰到這個結(jié)構(gòu)，但是，大多數(shù)醫(yī)生不知道它的名稱。Nakamura等[21]通過研究人胚胎標(biāo)本、胎兒標(biāo)本、成人尸體標(biāo)本、手術(shù)錄像和外科手術(shù)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)ICB在成人中通常都存在。利用ICB為外科醫(yī)生提供了一個識別胸膜、右肺和下腔靜脈位置的標(biāo)志（圖1）。外科醫(yī)生可以根據(jù)病變的惡性程度選擇手術(shù)路徑；ICB的內(nèi)側(cè)路徑可用于良性疾病，經(jīng)ICB路徑、ICB外側(cè)路徑可用于惡性疾病。ICB手術(shù)徑路的提出，有助于安全、準(zhǔn)確地經(jīng)腹食管裂孔入路進(jìn)行下縱膈淋巴結(jié)的清掃。

圖1 腹腔鏡術(shù)中所見ICB[21]Figure 1 View of the ICB during a laparoscopic surgery[21]

6 食管胃結(jié)合部的“全系膜切除”

胃腸道癌的根治性手術(shù)包括整體切除原發(fā)腫瘤和通過切除器官所屬系膜而整體清除引流區(qū)域淋巴結(jié)[22]。這種手術(shù)理念的典型應(yīng)用包括完整結(jié)腸系膜切除和全直腸系膜切除（圖2），上述手術(shù)已經(jīng)在結(jié)直腸癌手術(shù)中得到了廣泛的接受和應(yīng)用[23]。

胃的全系膜切除雖然有探索，然而，由于胃周圍系膜的復(fù)雜性，目前，該理念還沒有被廣泛接受及應(yīng)用于胃癌手術(shù)中[24]。實際上，食管胃結(jié)合部周圍解剖與直腸中上段有著類似的結(jié)構(gòu)，可以進(jìn)行局部的完整系膜切除。

第5版日本《胃癌治療指南》提出建議：由于很難準(zhǔn)確劃分第19、20組淋巴結(jié)和第110、111、112組淋巴結(jié)的具體范圍，建議一并清掃食管裂孔周圍和下縱隔淋巴結(jié)，以減少腫瘤細(xì)胞的殘余和播散[25]。因此，食管胃結(jié)合部淋巴結(jié)及其周圍結(jié)締組織（包括下縱膈）的完整清掃，既符合腫瘤學(xué)的en-bloc原則，又具有臨床需求。

心下囊結(jié)構(gòu)的重新提出和認(rèn)識，優(yōu)化了下縱膈淋巴結(jié)清掃的流程，提高了了下縱膈完整清掃的安全性和可操作性。AEG常規(guī)清掃下縱膈淋巴結(jié)主要包括110、111、12aoA、112pul組淋巴結(jié)，其下界是食管裂孔、上界是右側(cè)下肺靜脈、前界是心包、后界是主動脈、兩邊是左右胸膜。

主要手術(shù)步驟：打開食管裂孔，根據(jù)顯露需要可以切開兩側(cè)膈肌腳1～2 cm，向上完整游離食管下段及周圍脂肪組織；在清掃上緣向食管壁“瘦身”；然后，沿食管向下裸化（圖3）。

圖2 全直腸系膜切除手術(shù)入路Figure 2 Surgical approach for total mesenteric excision

圖3 食管胃結(jié)合部全系膜切除Figure 3 Total mesenteric excision of the esophagogastric junction

7 小 結(jié)

經(jīng)食管裂孔入路的下縱隔淋巴結(jié)清掃適用于Siewert II、III型AEG齒狀線以上受侵2～4 cm者；心下囊可以作為經(jīng)腹食管裂孔入路下縱隔淋巴結(jié)清掃的解剖標(biāo)志；全系膜切除理念可以提高下縱隔淋巴結(jié)清除率，提高腫瘤學(xué)安全性；建議規(guī)范下縱隔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)流程，提高清掃質(zhì)量；下縱隔淋巴結(jié)清掃的臨床價值需要更多的臨床研究證實。